The influence of postpartum intervention based on knowledge belief practice model on postpartum diabetes in women with gestational diabetes

LU Xiaoli，LIN Xiaojun，WANG Juan，ZHANG Xin，DAI Min，SHEN XueWomen′s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing Woman and Children′s Healthcare Hospital，Jiangsu 210012 ChinaCorresponding Author WANG Juan，E-mail：249854476@qq.com

Keywords postpartum nursing;gestational diabetes;knowledge belief practice model;self-behavior management

摘要 目的：探討知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理對(duì)妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后糖尿病的影響。方法：選取100例妊娠期糖尿病病人為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，觀察兩組病人的餐后2 h血糖（2 h PBG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)、空腹胰島素（FINS）等指標(biāo)；觀察病人產(chǎn)后6個(gè)月糖尿病檢出率及自我行為管理情況、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）情況。結(jié)果：干預(yù)后觀察組2 h PBG、HbA1c、空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前兩組自我行為管理情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后6個(gè)月兩組病人自我行為管理評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院前兩組FINS和HOMA-IR評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后兩組FINS和HOMA-IR評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)后6個(gè)月糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理可有效地減少妊娠期糖尿病的發(fā)生，并能很好地控制體質(zhì)指數(shù)和提高營養(yǎng)水平，有效地促進(jìn)妊娠病人的產(chǎn)后自我行為管理，促進(jìn)血糖調(diào)節(jié)，從而改善胰腺機(jī)能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)后護(hù)理；妊娠期糖尿??；知-信-行模式；自我行為管理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.034

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種危險(xiǎn)的高危妊娠疾病，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的預(yù)后有很大的影響。盡管多數(shù)妊娠期糖尿病病人在產(chǎn)后的血糖能恢復(fù)到正常水平，但是仍然有許多病人會(huì)轉(zhuǎn)化為糖尿病，特別是病情較重、肥胖的孕婦發(fā)病率高［1］。伴隨著生活品質(zhì)的不斷提升和人們對(duì)身體的關(guān)注，對(duì)妊娠期糖尿病病人的護(hù)理干預(yù)方法已經(jīng)得到了普遍的關(guān)注，常規(guī)的護(hù)理方式已經(jīng)無法滿足病人的需求。知-信-行模式是在護(hù)理中通過知識(shí)、信念和行為進(jìn)行調(diào)控的護(hù)理模式，在妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后的護(hù)理中，通過提高病人的知識(shí)，產(chǎn)生信念，改變行為的方式，分階段對(duì)其進(jìn)行護(hù)理，有效促進(jìn)病人的產(chǎn)后自我行為管理，這在臨床中已經(jīng)應(yīng)用在多個(gè)科室護(hù)理中。所以本研究將以知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理對(duì)本院100例妊娠期糖尿病病人進(jìn)行護(hù)理研究，選取2022年1—8月有完整隨訪資料的妊娠期糖尿病病人為研究對(duì)象，觀察知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理對(duì)妊娠期糖尿病病人的預(yù)后影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2022年1月—8月收治的100例妊娠期糖尿病病人為研究對(duì)象，年齡25～39（27.49±1.25）歲。體重＜60 kg 20例，60～70 kg 25例，gt;70～80 kg 43例，gt;80 kg 12例。高中及以下24例，專科47例，本科29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床診斷為妊娠期糖尿??；2）單胎妊娠且順利分娩；3）病人接受知-信-行產(chǎn)后護(hù)理模式，且接受常規(guī)護(hù)理方式；4）孕前體質(zhì)指數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）產(chǎn)后大出血；2）早產(chǎn)或其他不良妊娠結(jié)局；3）合并其他器官疾??；4）有認(rèn)知功能障礙或其他精神疾病；5）初中文化水平以下病人。將100例病人根據(jù)基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，兩組病人的年齡、學(xué)歷、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理方法，對(duì)病人定期進(jìn)行健康宣教、運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)等，同時(shí)提供食物血糖指數(shù)的生成指數(shù)表和食物成分表，指導(dǎo)病人自主進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)；減少“紅肉”的數(shù)量，如豬肉和牛肉，增加“白肉”的數(shù)量，如魚和雞肉，其中肉制品中的高質(zhì)量蛋白質(zhì)含量＞50%；根據(jù)缺鐵、鋅、維生素等具體情況，可以適量地進(jìn)行營養(yǎng)搭配；攝入＞175 g/d的碳水化合物，攝入的碳水化合物總量為113～125.5 kJ/（kg·d），脂肪熱量＜20%；在哺乳的介入方面，應(yīng)改變病人對(duì)“母乳喂養(yǎng)有遺傳性糖尿病”的恐懼心理，即在出生4個(gè)月以內(nèi)完全母乳哺育，4～6個(gè)月要做到半母乳哺育。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組護(hù)理方法基礎(chǔ)之上，對(duì)病人進(jìn)行知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理。包括3方面的干預(yù)管理。

1 2.2.1 知

知即了解。做好保健教育，并在出院之前安排產(chǎn)后保健干預(yù)的課程，課程安排為2 h，由20～30人組成小組，通過PPT演示講解、播放視頻、情景模擬等方式，對(duì)產(chǎn)后的干預(yù)重要作用進(jìn)行分析。具體課程內(nèi)容為妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制、緩解方法、危險(xiǎn)因素以及不遵醫(yī)囑的危害，幫助病人更好地認(rèn)識(shí)妊娠期糖尿病，使病人明白護(hù)理的作用和必要性，提高病人配合度。

1.2.2.2 信

信即信心。也就是要增強(qiáng)病人的自信和哺乳的信心，其中設(shè)置1節(jié)團(tuán)隊(duì)課，1次一對(duì)一講解課。團(tuán)體教學(xué)主要有2個(gè)層面：激勵(lì)和自尊；孕婦在臺(tái)上做自我簡(jiǎn)介，講述自己懷孕經(jīng)歷和趣事，分享在孕期出現(xiàn)的各種情況和處理辦法，并由護(hù)理人員及時(shí)指導(dǎo)和鼓勵(lì)；觀摩“成為簡(jiǎn)奧斯汀”“海上鋼琴師”等女性勵(lì)志健康電影片段，交流觀影心得；設(shè)立微信群，方便孕婦和醫(yī)務(wù)人員溝通；一人一教包含情境導(dǎo)向的練習(xí)：在美好舒適的生活氛圍中，讓產(chǎn)婦獨(dú)立完成情緒控制、獨(dú)立哺乳等活動(dòng)，增強(qiáng)正面的信心，正面的自我交談。鼓勵(lì)產(chǎn)婦們對(duì)自己說一些正面的語言，比如：“我的身體很好，狀態(tài)很棒，我的孩子很安靜，很漂亮”等積極的語言。

1.2.2.3 行

行即行為。也就是在產(chǎn)婦離開醫(yī)院后進(jìn)行的行為介入。1）對(duì)膳食的介入。根據(jù)健康和疾病的發(fā)生發(fā)展理論（DOHaD）的營養(yǎng)學(xué)監(jiān)控系統(tǒng)，為產(chǎn)婦設(shè)定個(gè)人的體重、肌肉重量、基礎(chǔ)代謝率、脂肪重等指標(biāo)，并由系統(tǒng)自動(dòng)生成的安全范圍、最佳攝入值、缺乏范圍和過量范圍，為產(chǎn)婦提供膳食參考。2）訓(xùn)練計(jì)劃。目標(biāo)心率為（220-年齡）×70%每分鐘心率，在中等程度的有氧鍛煉時(shí)，穿戴上肢功率計(jì)（MOTOmedviva2），控制每次為30 min的靶心率強(qiáng)度，根據(jù)靶心率進(jìn)行室內(nèi)瑜伽、普拉提、慢跑、動(dòng)感單車等無氧和有氧鍛煉穿插訓(xùn)練，每周3～5次。3）對(duì)葡萄糖的控制。指導(dǎo)病人或病人家屬自行測(cè)定葡萄糖濃度，并撰寫“血糖日記”，每周做1次空腹血糖、餐后2 h血糖（2 h PBG），每周1次發(fā)放到微信群里。介入治療持續(xù)半年，定期通過電話、微信等方式進(jìn)行跟蹤回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察病人產(chǎn)后6個(gè)月的2 h PBG、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前清蛋白（PA）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)指數(shù)等。2）觀察病人產(chǎn)后6個(gè)月糖尿病檢出率情況。3）觀察病人出院6個(gè)月后，自我行為管理情況，根據(jù)自我行為管理量表對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，分別為飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理。每個(gè)維度按照情況自行評(píng)分，0～7分，分值越高，行為越好。4）觀察病人胰島功能，對(duì)出院前和出院后6個(gè)月病人監(jiān)測(cè)胰島素水平，結(jié)合監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算病人胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=空腹胰島素（FINS）（ΙU/mL）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)（見表1）

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)（見表2）

2.3 護(hù)理后兩組病人糖尿病檢出情況比較（見表3）

2.4 自我行為管理（見表4）

2.5 胰島功能

兩組病人出院前FINS評(píng)分、HOMA-IR評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后FINS和HOMA-IR評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

關(guān)于我國妊娠期糖尿病病人的血糖轉(zhuǎn)歸情況，大部分病人在產(chǎn)后血糖可以達(dá)到正常值，但是2型糖尿病的發(fā)生率卻顯著增高，而孕期飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高孕婦的生存質(zhì)量和長期心腦血管疾病的控制起著非常關(guān)鍵的作用［2］。盡管大多數(shù)孕婦都知道要做好產(chǎn)后護(hù)理工作，但是很多孕婦因?yàn)楸旧砗歪t(yī)院的條件，無法進(jìn)行后續(xù)的引導(dǎo)［3］。為克服電話隨訪帶來的不良影響，本研究采用的知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理進(jìn)行后續(xù)的護(hù)理干預(yù)。

在介入護(hù)理后，2 h PBG、HbA1c、空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前清蛋白共6項(xiàng)指標(biāo)均為觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)上述結(jié)果來看，血糖的控制除了要通過合理的膳食和體育鍛煉外，還與產(chǎn)后喂養(yǎng)、血糖監(jiān)測(cè)等因素有關(guān)。孕期患有糖尿病的產(chǎn)婦，由于擔(dān)心哺乳會(huì)導(dǎo)致患有遺傳性的糖尿病而不愿母乳哺育［4］。目前，有研究表明，產(chǎn)后母乳哺育可促進(jìn)體內(nèi)分泌的催乳素和瘦素，而催乳素則能與特定的脂肪細(xì)胞受體相連接，從而達(dá)到控制脂肪合成，從而產(chǎn)生調(diào)節(jié)血脂的作用；瘦素進(jìn)入血液可通過血液循環(huán)可參與到脂肪、葡萄糖和新陳代謝。護(hù)理前兩組病人自我行為管理情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后6個(gè)月兩組病人自我行為管理評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病人在介入過程中養(yǎng)成了良好的自我行為管理，對(duì)病情的預(yù)后有更高的認(rèn)識(shí)，并能夠有效地防止病情惡化，從而提高了病人的血糖控制，從而可以有效地減少或延緩妊娠后期發(fā)生2型糖尿?。?］。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后6個(gè)月，病人HOMA-IR和FINS均明顯降低，術(shù)后隨訪時(shí)間明顯延長。持續(xù)的知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理可以有效地改善妊娠病人的胰島素抵抗能力，增強(qiáng)其對(duì)疾病的自控、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查等。出院前FINS和HOMA-IR評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后FINS和HOMA-IR評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在產(chǎn)后期應(yīng)注意加強(qiáng)母乳哺乳，以提高機(jī)體的活力［6］。在血糖監(jiān)控方面，病人及家屬需要做自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），并將其作為日志記錄，這樣不僅可以讓病人了解自己的血糖代謝狀況，還可以讓醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其血糖的動(dòng)態(tài)改變進(jìn)行個(gè)性化持續(xù)監(jiān)護(hù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月間，糖尿病發(fā)生率約為8%，較以往報(bào)告的發(fā)生率稍低，這與其隨診時(shí)間較短相關(guān)。但是，加強(qiáng)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)后的護(hù)理干預(yù)，可以有效地降低產(chǎn)后的糖尿病發(fā)生率。其主要原因是以往通過口頭、發(fā)放相關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方式來進(jìn)行產(chǎn)后保健教育，缺乏目標(biāo)，且會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)后哺乳、情緒變化等因素而導(dǎo)致產(chǎn)后飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉的干擾，從而導(dǎo)致產(chǎn)后營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的中斷。1） 在產(chǎn)后保健教育方面，采用小組教學(xué)、PPT教學(xué)、視頻播放、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)虛擬教學(xué)等方式，對(duì)產(chǎn)后飲食控制和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性進(jìn)行測(cè)試，提高對(duì)產(chǎn)后保健的認(rèn)識(shí)。2） 信念介入包括鼓勵(lì)教育和自信增強(qiáng)，可以增強(qiáng)產(chǎn)后病人的自信，情景指向訓(xùn)練和積極的自我對(duì)話可以減少產(chǎn)后抑郁和焦慮，從而提高產(chǎn)后的治療順應(yīng)率。3） 在進(jìn)行行為介入時(shí)，以健康和疾病的發(fā)生發(fā)展理論原理為基礎(chǔ)，利用健康和疾病的發(fā)生發(fā)展理論營養(yǎng)監(jiān)控系統(tǒng)，并將《中國居民膳食寶塔》《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的資料嵌入到該系統(tǒng)中，可以準(zhǔn)確地估算出妊娠期間的營養(yǎng)素和能量的合理攝入量，并制定科學(xué)、規(guī)范、個(gè)性化的飲食方案，保證懷孕期間的各項(xiàng)營養(yǎng)素和能量攝取水平與身體需求相適應(yīng)［7］。

本研究結(jié)果顯示，知-信-行模式產(chǎn)后干預(yù)管理可有效地減少妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生，并能很好地控制BMI和提高營養(yǎng)水平，有效地促進(jìn)妊娠者的產(chǎn)后自我行為管理，促進(jìn)血糖調(diào)節(jié)，從而改善胰腺機(jī)能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2023-02-27;修回日期：2023-11-27）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 陸小莉，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者 王娟，E-mail：249854476@qq.com

引用信息 陸小莉，林筱君，王娟，等.基于知-信-行模式的產(chǎn)后干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后糖尿病的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：743-746.