徐勝東 指導(dǎo)：劉占河

1. 濟(jì)源市婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合皮膚科，河南 濟(jì)源 459000；2. 濟(jì)源市中醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000

劉占河主任系河南省濟(jì)源市名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥青苗人才指導(dǎo)老師。筆者系河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目成員，師從劉占河主任。劉占河臨證堅(jiān)持“天-地-人”的整體觀和辨證論治思想，堅(jiān)持治病求本的理念，善于運(yùn)用審證求機(jī)的中醫(yī)臨床思維，筆者在其指導(dǎo)下，診治銀屑病不局限于既定的診治思路，注重思考證候的深層病因病機(jī)。

尋常性銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病[1]，屬中醫(yī)白疕、蛇虱、風(fēng)癬、干癬、松皮癬等病的范疇，臨床表現(xiàn)為周身散在鱗屑性的紅斑、丘疹，嚴(yán)重者局部可形成肥厚性斑塊。其中，點(diǎn)滴狀銀屑病屬于尋常性銀屑病的一種常見類型，以點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑為主要表現(xiàn)[2]。銀屑病的血熱證是趙炳南先生提出的，是中醫(yī)辨治銀屑病的經(jīng)典證候，但趙炳南先生也指出“血熱的形成，是與多種因素有關(guān)的”[3]。由此可見，趙炳南先生并未局限于血熱辨證，而是要努力探究血熱的形成因素。筆者堅(jiān)持審證求機(jī)的中醫(yī)臨床思維，基于對點(diǎn)滴狀銀屑病的臨證思考與觀察，總結(jié)了風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血和肝經(jīng)郁熱入血兩種證候，并確立以解毒和疏肝解郁治本，清熱涼血治標(biāo)的治療原則。

1 風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血

1.1 病因病機(jī)點(diǎn)滴狀銀屑病多是由于咽喉部毒熱發(fā)作后誘發(fā)，熱證明顯，單純犀角地黃湯涼血可見效，但容易反復(fù)，且發(fā)作時(shí)咽喉部腫痛等癥狀明顯。筆者認(rèn)為點(diǎn)滴狀銀屑病屬于風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血證，其病因病機(jī)為患者素體虛弱，外感風(fēng)熱邪氣，熱邪化毒，毒熱入血，熱壅血絡(luò)，發(fā)為紅斑；或已病日久，病久生郁，郁久化熱，復(fù)感風(fēng)熱邪氣，內(nèi)有血熱，外有毒熱，內(nèi)外合邪而為病，病情易反復(fù)發(fā)作，根本原因是毒熱未除，血熱不清。

1.2 治則治法和方藥選擇點(diǎn)滴狀銀屑病的證候特征符合銀屑病血熱證，按經(jīng)典辨證，可選用犀角地黃湯治療[4]。風(fēng)熱蘊(yùn)毒、毒熱入血是點(diǎn)滴狀銀屑病血熱證產(chǎn)生的病因病機(jī)，是血熱證的細(xì)化。筆者認(rèn)為單純用犀角地黃湯涼血清熱，只是單純的治標(biāo)，解毒才是針對病因病機(jī)以治本，基于這一思路，確立解毒涼血的治則治法，并在犀角地黃湯的基礎(chǔ)上加入清熱解毒的連翹、山豆根等，形成翹根犀角地黃湯。

翹根犀角地黃湯由犀角（水牛角代）、連翹、山豆根、生地黃、牡丹皮、芍藥組成。連翹、犀角（水牛角代）清熱涼血解毒為君藥，生地黃助犀角清熱涼血養(yǎng)陰，山豆根清熱解毒利咽消腫，解除咽喉腫痛，具有引經(jīng)作用，并助君藥清熱涼血，二藥共為臣藥，赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，為佐藥。

1.3 病案舉例例1：患者，男，7 歲。主訴：頭面、軀干、四肢散在點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑伴瘙癢3 月余?；颊? 個(gè)月前于病發(fā)扁桃體炎癥后發(fā)生頭面、軀干、四肢部散在鱗屑性紅斑，逐漸加重，在某西醫(yī)三甲醫(yī)院皮膚科診斷為銀屑病，雖經(jīng)治療，皮損不斷加重，發(fā)展為軀干部大面積密集的點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑，部分融合成片。遂于本院門診求治。診見：頭面、四肢散在點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑，軀干部可見較為密集的點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑，可見抓痕，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大。面色萎黃，納眠可，大便稀溏，小便正常，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：點(diǎn)滴狀銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕，辨證屬風(fēng)熱蘊(yùn)毒、毒熱入血、兼脾虛。治法：清熱涼血，解毒健脾。方用翹根犀角地黃湯加減，處方：連翹、炒白術(shù)各10 g，板藍(lán)根、茯苓、太子參各15 g，水牛角（先煎）20 g，生地黃、梔子各12 g，荊芥、陳皮各9 g，紫草18 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

15 天后復(fù)診：家屬自訴上方服用療效佳，3 天皮損基本消退完畢，堅(jiān)持服藥至此次復(fù)診，查體僅在四肢可見散在皮損，軀干部皮損基本消退完。面黃，納差，寐安，大便2 天1 次，質(zhì)干，小便正常，舌尖紅、苔薄白，脈細(xì)弱。予方鞏固，處方：連翹、炒白術(shù)各10 g，板藍(lán)根、茯苓、生黃芪各15 g，荊芥9 g，赤芍、梔子各12 g，紫草18 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服?；卦L半年未復(fù)發(fā)。

按：患者初診存在咽紅，扁桃體腫大，病因病機(jī)系患者素體虛弱，外感風(fēng)熱邪氣，熱邪化毒，毒熱入血，熱壅血絡(luò)，發(fā)為紅斑，中醫(yī)辨證屬風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血，兼有脾虛，以翹根犀角地黃湯加減，用茯苓、白術(shù)、太子參等健脾，見效迅速。復(fù)診發(fā)現(xiàn)患者咽部癥狀消失，皮損明顯消退，說明風(fēng)熱與血熱均已糾正。患者復(fù)診出現(xiàn)納差及脈弱，考慮涼血藥傷脾胃，去水牛角，加用黃芪補(bǔ)氣，繼續(xù)服用，鞏固療效。辨證論治是中醫(yī)臨床的根，辨證準(zhǔn)確，療效就有保證。翹根犀角地黃湯是經(jīng)驗(yàn)方，是依據(jù)風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血證的發(fā)病機(jī)制擬定的方劑，解毒治本，涼血祛標(biāo)。兒童點(diǎn)滴狀銀屑病多由扁桃體炎癥導(dǎo)致復(fù)發(fā)加重，臨證從風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血辨治，療效滿意。

例2：患者，女，22 歲，2019 年4 月14 日初診。無藥物過敏史及慢性病病史。以全身出鱗屑性紅斑7 個(gè)月為主訴。7 個(gè)月前無明顯誘因頭皮及前胸部位出丘疹鱗屑，未經(jīng)治療。4 個(gè)月前感冒后上述癥狀加重，全身出鱗屑性丘疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，癥見：全身出點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑、丘疹，伴有脫屑，稍癢，扁桃體紅腫，脾氣急躁，月經(jīng)量少，納眠可，大便稍溏，舌質(zhì)淡、苔黃膩，脈右弱，左可。西醫(yī)診斷：點(diǎn)滴狀銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，辨證屬風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血兼脾陽不足證。治法：清熱解毒涼血溫脾。方予翹根犀角地黃湯加減，處方：連翹、梔子、桑白皮各15 g，紫草、茯苓、炒蒼術(shù)各20 g，陳皮、白豆蔻、山豆根各9 g，制附子6 g，水牛角、雞血藤各30 g。15 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服。

2019 年5 月3 日二診：皮損基本消退，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弱。處方：麻黃、制附子、甘草各6 g，雞血藤、紫草各20 g，梔子、赤芍、連翹各15 g，蜈蚣2 條，細(xì)辛3 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服。

2019 年5 月20 日三診：無新出皮損，原皮損基本消退，月經(jīng)量少，納眠可，二便可，舌質(zhì)淡、苔薄黃膩，脈可。處方：荊芥10 g，連翹15 g，制附子、干姜、川厚樸各6 g，茯苓、薏苡仁、雞血藤各30 g，紫草、炒白術(shù)各20 g，梔子、柴胡各12 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服?；卦L半年未復(fù)發(fā)。

按：患者發(fā)病前有感冒病史，扁桃體紅腫，皮損表現(xiàn)為全身分布的點(diǎn)滴狀丘疹、紅斑，辨證屬于風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血證。辨治風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血證的關(guān)鍵在于清除咽喉毒熱，山豆根解具有良好的清解咽喉毒熱的作用[5]，筆者將之與清熱解毒散結(jié)之連翹相配，共奏解咽喉毒熱之功用。大便溏，舌質(zhì)淡、苔黃膩，又有脾陽不足、濕邪內(nèi)盛，故在翹根犀角地黃湯基礎(chǔ)上加茯苓、陳皮、炒蒼術(shù)、白豆蔻以健脾除濕，制附子以溫補(bǔ)陽氣。二診咽喉紅腫退去，咽喉毒熱已解，皮損基本上消退，矛盾點(diǎn)主要以血熱和陽虛為主，故以麻黃附子細(xì)辛湯配合清熱涼血解毒之品外散內(nèi)清，溫補(bǔ)陽氣。三診皮損基本已完全消退，血熱已不明顯，但脾腎陽虛依然存在，故重點(diǎn)以溫補(bǔ)脾腎為主，兼以清熱涼血。

2 肝經(jīng)郁熱入血

2.1 病因病機(jī)筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分尋常性銀屑病患者無感冒、飲酒及扁桃體腫大等誘因，皮損卻反復(fù)發(fā)作，呈現(xiàn)血熱證候，清熱涼血療效欠佳，且皮損分布存在一定規(guī)律，多分布在軀干兩側(cè)和四肢外側(cè)的少陽經(jīng)循行部位，問診過程中發(fā)現(xiàn)，這些患者多精神焦慮，心理壓力大，常有聲高語急的性格特點(diǎn)。筆者認(rèn)為上述患者為尋常性銀屑病肝經(jīng)郁熱證，其病機(jī)為素體肝郁，性情急躁易怒，發(fā)病前心理壓力大或有緊張史，郁久化熱，熱入營血，又因某階段過食辛辣或感受邪熱，造成熱結(jié)不解，可誘發(fā)發(fā)??；或已患病日久，病久生郁，郁久化熱，單純清血熱只能暫時(shí)緩解，病情易反復(fù)發(fā)作，根本原因是“郁熱”源源不斷地存在。

2.2 治則治法和方藥選擇基于肝經(jīng)郁熱入血的病因病機(jī)，筆者認(rèn)為此類患者治療時(shí)如果只顧局部而一味地清熱，則只能治標(biāo)，郁熱源源不斷，病情反復(fù)纏綿。筆者以疏肝解郁、清熱涼血為治則治法，方藥選擇丹梔逍遙散加減，疏肝解郁使血熱無來源，清除血熱使皮損消退，標(biāo)本同治[6]。

丹梔逍遙散原方由牡丹皮、炒梔子、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、炒白術(shù)、柴胡、炙甘草組成。方中柴胡、白芍疏肝柔肝，使肝郁條達(dá)，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助白芍柔肝，見肝之病知肝傳脾，以茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，牡丹皮與梔子清內(nèi)熱。

2.3 病案舉例例3：患者，女，36 歲，2020 年10 月11 日初診。主訴：全身出鱗屑性紅斑伴瘙癢2 月余。2 個(gè)月前，無明顯誘因，四肢、軀干出對稱性出鱗屑性紅斑丘疹，逐漸加重，在外院外用藥（強(qiáng)效激素聯(lián)合維甲酸類）治療1 月無效，遂求診于門診。查體及中醫(yī)四診：皮損以四肢和胸脅部多，均為淡紅色鱗屑性片狀紅斑，瘙癢有抓痕，心理壓力大，性急易怒，納可，失眠多夢，素有畏寒，二便正常。舌淡尖紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷為尋常性銀屑病，中醫(yī)診斷為白疕。該患者皮損分布以少陽經(jīng)為主，且性急易怒，舌淡尖紅、苔薄黃，脈弦，均提示血熱的來源，證屬肝經(jīng)郁熱。方用丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍各12 g，薄荷（后下）5 g，當(dāng)歸、生槐花各15 g，雞血藤、炒酸棗仁各30 g，制附子（先煎）6 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

2020 年10 月28 日二診：見皮損基本消退，僅在四肢見散在數(shù)個(gè)點(diǎn)滴狀皮損。納可，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常。舌稍紅、苔薄白，脈弦。處方：牡丹皮、梔子、柴胡各12 g，雞血藤、蒲公英各30 g，荊芥10 g，連翹、黃芩、生地黃各15 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

2020 年11 月19 日三診：見皮損完全消退，留有色素沉著。納可，睡眠有所好轉(zhuǎn)，大便稀。舌稍紅、苔薄白，脈稍弦。鞏固治療15 天后停藥，處方：牡丹皮、梔子、柴胡各12 g，炒山藥、連翹、黃芩各15 g，荊芥10 g，蒲公英30 g，紫草20 g，陳皮9 g，干姜5 g，甘草3 g。隨訪6 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：初診血熱明顯，兼有性急易怒，失眠多夢，皮損分布在少陽經(jīng)循行區(qū)域，兼有脈弦，提示肝膽經(jīng)郁熱，以丹梔逍遙散加減。素有畏寒，用制附子少量溫陽?？傮w來看是肝經(jīng)郁熱，兼有輕微脾寒。復(fù)診根據(jù)皮損減輕，睡眠好轉(zhuǎn)等證候變化調(diào)整用藥，三診根據(jù)皮損消退，大便溏等證候變化調(diào)藥，但三次就診始終抓住肝經(jīng)郁熱的綱不放。筆者認(rèn)為肝經(jīng)郁熱型銀屑病的治療，清熱涼血是治標(biāo)，疏肝解郁是根本。筆者認(rèn)為尋常性銀屑病血熱是核心病機(jī)，但是要審證求機(jī)，探究血熱的來源，其中肝經(jīng)郁熱就是血熱來源之一。

3 討論

血熱是銀屑病核心病機(jī)?！锻饪拼蟪伞氛J(rèn)為本病由“風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)”[7]所致，《醫(yī)宗金鑒》載：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”[8]趙炳南先生在《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》中論述銀屑病的發(fā)病可分為內(nèi)因和外因，認(rèn)為“血熱”是發(fā)病的主要依據(jù)[9]；朱仁康認(rèn)為“血分有熱”是銀屑病發(fā)病的主要原因[10]；禤國維先生認(rèn)為銀屑病是內(nèi)外因合邪所致病，血燥為本，瘀毒為標(biāo)，論治過程注重清熱涼血養(yǎng)血、解毒化瘀[11]。

筆者秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”理論，以及導(dǎo)師劉占河主任遵從的天-地-人大整體觀探究疾病的病因病機(jī)。銀屑病血熱證中的風(fēng)熱蘊(yùn)毒入血證考慮到自然界風(fēng)熱邪氣對人體影響；血熱證中的肝經(jīng)郁熱證考慮到了社會原因引起的情志因素對人體的影響等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》中重視人體陽氣的思想。筆者在辨治銀屑病時(shí)注重顧護(hù)人體陽氣，臨床中遇到血熱病機(jī)存在同時(shí)兼有大便溏，舌質(zhì)淡、脈沉弱等脾腎陽虛證候患者時(shí)，采用清熱與溫陽同用，寒熱平調(diào)，使邪祛而正氣不傷。筆者認(rèn)為，陽氣是生命的動力，人體陽氣充沛才能氣血調(diào)和，正氣充足，抗邪有力，陽氣一傷，則百病叢生。

筆者在文中總結(jié)了銀屑病兩個(gè)證候，即風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血和肝經(jīng)郁熱。①風(fēng)熱蘊(yùn)毒，毒熱入血證，常見于兒童，常在發(fā)病前罹患乳蛾，咽喉腫痛后出現(xiàn)全身點(diǎn)滴型銀屑病表現(xiàn)，病情發(fā)展快，伴舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法以清熱解毒涼血，方用翹根犀角地黃湯加減。②肝經(jīng)郁熱證，常見于精神緊張、長期心理壓力大，肝郁化熱入血形成血熱，形成銀屑病皮損，皮損加重與情緒變化有關(guān)，常伴有心煩、焦慮、少寐，皮損多分布在肝經(jīng)循行區(qū)域，伴有不同程度瘙癢，舌尖紅，脈弦。治法以疏肝解郁，清熱涼血。方用丹梔逍遙散加減。上述兩證，臨證發(fā)現(xiàn)單純涼血清熱，療效不佳，治宜清除血熱來源，如毒熱和肝郁化熱，同時(shí)涼血清熱。辨治思路從查找“熱源”考慮，不拘于“從血論治”。

銀屑病本身病因病機(jī)復(fù)雜，治療困難，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“治病必求于本”，抓核心病機(jī)的重要性不言而喻。筆者臨床始終堅(jiān)持“天人合一”“治病求本”“辨證論治”和“整體觀念”的中醫(yī)思維。在總結(jié)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用上述中醫(yī)思維的經(jīng)驗(yàn)，可以用“審證求機(jī)”來總結(jié)。筆者把尋常性銀屑病的經(jīng)典辨證作為一個(gè)層面，繼續(xù)深入到更深一層，即辨病因病機(jī)，要用病因病機(jī)來解釋皮損以及皮損與整體辨證的聯(lián)系。如血熱證，運(yùn)用中醫(yī)思維深入分析，發(fā)現(xiàn)血熱可以由毒熱入血和肝經(jīng)郁熱入血等產(chǎn)生，同時(shí)可以用毒熱入血和肝經(jīng)郁熱入血解釋皮損的顏色、分布、頑固反復(fù)等表現(xiàn)，也可以解釋咽喉腫痛、氣急易怒等整體綜合征，真正體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維在認(rèn)識疾病中的優(yōu)勢。