柴苗苗，費(fèi)元敏，張忠南，尹靜

杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 杭州 311100

心力衰竭是心臟的舒縮功能障礙，導(dǎo)致心排血量不足，引起肺循環(huán)淤血，無(wú)法滿足組織血液供應(yīng)而出現(xiàn)的一系列心臟循環(huán)障礙綜合征，表現(xiàn)為咳喘、胸悶、憋氣、呼吸困難、雙下肢水腫等。屬中醫(yī)心水、水腫、痰飲、心積等疾病范疇。近年來(lái)，心力衰竭發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，5 年存活率與惡性腫瘤相似[1]。因而及時(shí)預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，截?cái)嘈乃サ陌l(fā)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，降低住院率，提高生活質(zhì)量，顯得尤為重要。筆者通過(guò)以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，提出心力衰竭的病機(jī)是心絡(luò)氣虛陽(yáng)微、絡(luò)脈瘀阻，最終導(dǎo)致絡(luò)息成積的病理變化，治療上補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)，活血通絡(luò)利水，為有效防治心力衰竭提供思路。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)淵源

絡(luò)病理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，奠定了絡(luò)病的基礎(chǔ)。張仲景發(fā)展了絡(luò)病理論，提出了絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)病空虛兩大病機(jī)，為從虛、瘀治療絡(luò)病提供了依據(jù)。清代絡(luò)病理論的發(fā)展達(dá)到鼎盛時(shí)期，其中葉天士提出了“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”等論點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱等邪蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)，或情志、勞倦、跌仆等損傷脈絡(luò)，或久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝或絡(luò)脈損傷所致，闡明了絡(luò)脈病證的病因病機(jī)，認(rèn)為疾病演變是由淺入深、由氣到血的過(guò)程，提出絡(luò)病分虛實(shí)，絡(luò)脈瘀滯為絡(luò)病發(fā)展的核心，提出辛溫通絡(luò)，為絡(luò)病的治療提供了方向。王清任創(chuàng)立了補(bǔ)陽(yáng)還五湯，將補(bǔ)血與活血運(yùn)用于絡(luò)病中。唐容川提出了“凡血證，總以祛瘀為要”的論點(diǎn)，從血證方面對(duì)絡(luò)病學(xué)說(shuō)進(jìn)行了闡發(fā)。王永炎認(rèn)為，絡(luò)包含經(jīng)絡(luò)之絡(luò)與脈絡(luò)之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)為氣絡(luò)，脈絡(luò)為血絡(luò)，為氣血運(yùn)行的載體，認(rèn)為絡(luò)脈瘀滯是絡(luò)病的重要病機(jī)，提出活血、化瘀、通絡(luò)是治療絡(luò)病的重要思路[2-3]。吳以嶺[4]教授提出，根據(jù)絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，絡(luò)病具有“易滯易瘀”“易入易出”“易積成形”的病機(jī)特點(diǎn)，提出了“絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)虛不榮”等八大病理變化。經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的總結(jié)，現(xiàn)絡(luò)病理論形成了較完整的理論體系。

2 從絡(luò)病理論探討心力衰竭病因病機(jī)

心力衰竭在絡(luò)病理論中歸于心絡(luò)病范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在心之絡(luò)脈。心力衰竭病因復(fù)雜，但不外乎內(nèi)外因，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等外邪侵襲機(jī)體，內(nèi)因?yàn)榍橹緭p傷，飲食不節(jié)，久病勞損，失治誤治，臟腑虧損等。筆者認(rèn)為絡(luò)病的病機(jī)與虛、瘀、痰、毒等密切相關(guān)，而心力衰竭發(fā)病離不開(kāi)氣、血、水。心力衰竭的病機(jī)為久病心絡(luò)氣虛陽(yáng)微，心絡(luò)瘀阻，瘀停絡(luò)脈，久則水飲停聚，各種邪氣相互膠結(jié)，最終導(dǎo)致絡(luò)息成積的病理變化。

2.1 氣虛陽(yáng)微是發(fā)病根本黃元御說(shuō)：“脈絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)?！闭J(rèn)為心氣充足，心陽(yáng)氣血充沛，使得脈絡(luò)通暢。心衰發(fā)病，首先涉及氣分病變。若心氣不足，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣衰微，心氣、心陽(yáng)推動(dòng)、溫煦功能失職，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，日久入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，絡(luò)脈失去灌注濡養(yǎng)，即失去“氣主煦之、血主濡之”作用，導(dǎo)致組織缺血，引起組織灌注減少，無(wú)法滿足機(jī)體代謝需要而發(fā)心衰。因而心絡(luò)氣虛陽(yáng)微是心力衰竭發(fā)病根本。絡(luò)脈類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“毛細(xì)血管、微循環(huán)系統(tǒng)”，絡(luò)脈空虛即是絡(luò)中氣血不足，認(rèn)為是組織缺血，微循環(huán)灌注不足[5-6]。

2.2 絡(luò)脈瘀阻為發(fā)病關(guān)鍵《靈樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通……脈不通，則血不流。”認(rèn)為血液正常運(yùn)行有賴于絡(luò)脈的通暢。心衰發(fā)病，久病入絡(luò)，日久必然累及血分，氣血虧損，絡(luò)脈充盈不夠，運(yùn)行無(wú)力，氣虛血停，血脈不利，導(dǎo)致心絡(luò)瘀滯；或痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯心絡(luò)，加之絡(luò)脈本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更會(huì)加重瘀滯。另外，心與肺在功能上相互影響，心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，兩者相互配合，保證氣血的正常運(yùn)行，維持各臟腑、組織的新陳代謝。正如《靈樞·邪客》說(shuō)：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”若心血不足，血無(wú)氣的推動(dòng)，血失統(tǒng)帥，心絡(luò)瘀滯，日久傳肺，肺朝百脈功能失調(diào)，肺絡(luò)瘀滯，肺助心行血功能失調(diào)，進(jìn)一步加重血絡(luò)瘀滯，“瘀”必然存在于心衰發(fā)病的過(guò)程中。中醫(yī)瘀血、痰濁概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)障礙類似[7]。心力衰竭病變過(guò)程中，存在血流動(dòng)力學(xué)的改變即微循環(huán)的障礙，而瘀血、痰濁阻滯，氣血運(yùn)行不暢，引起的血流流速異常、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織出現(xiàn)缺氧、缺血改變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步加重心衰[8]。

《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水，名曰水分”的論述，《血證論》云：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也?！本潜砻餮j(luò)瘀滯日久，津液不布聚而為水，導(dǎo)致血瘀水停，絡(luò)脈瘀阻反過(guò)來(lái)加重氣血津液運(yùn)行障礙，又會(huì)加重絡(luò)脈瘀阻，形成惡性循環(huán)。

2.3 絡(luò)息成積為病理變化《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積?！闭J(rèn)為邪氣久聚絡(luò)脈，形成積聚。心絡(luò)瘀阻，絡(luò)脈不能正常輸布?xì)?、血、津、液，?dǎo)致瘀血、水飲、痰濁等有形的病理產(chǎn)物，它們相互膠結(jié)，結(jié)聚成形，導(dǎo)致絡(luò)息成積的病理變化，類似于《難經(jīng)·五十六難》云：“心之積，名曰伏梁?！倍靶姆e伏梁”所形成的有形病變類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭后期心臟擴(kuò)大、心室重構(gòu)的病理變化[9]。

3 辨證施治，氣血水三分同治分消

心力衰竭的臨床治療應(yīng)注重整體觀念，標(biāo)本兼治，辨證施治應(yīng)從整體出發(fā)，全面分析，抓住矛盾的主要方面。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“絡(luò)以通為用”的治則，治療上從“通絡(luò)”入手，同時(shí)結(jié)合心力衰竭氣、血、水三分病變，分別側(cè)重治以溫陽(yáng)、化瘀、利水之法，從而截?cái)嗷蚺まD(zhuǎn)心絡(luò)“絡(luò)息成積”的病理改變，達(dá)到氣、血、水三分同治分消的原則。益氣溫陽(yáng)即補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)，以治心衰本，使心之絡(luò)脈氣血充足，陽(yáng)氣旺盛，發(fā)揮其推動(dòng)溫煦作用，同時(shí)配合活血通絡(luò)藥，使絡(luò)脈暢通，氣血運(yùn)行正常，應(yīng)用利水消腫藥，使停聚水飲得消，津液運(yùn)行暢通，津血互換正常，共同治其標(biāo)。

3.1 益氣溫陽(yáng)法葉天士云“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。氣虛陽(yáng)微為心衰致病之本，氣為血帥，氣能行津，氣行則推動(dòng)血、津液行，氣虛則血、津液停，因而氣虛陽(yáng)微能導(dǎo)致瘀血、水飲停聚，瘀血、水飲兩種病理產(chǎn)物又會(huì)耗氣傷陽(yáng)，惡性循環(huán)。治療首應(yīng)從益氣溫陽(yáng)入手。人參能大補(bǔ)元?dú)?，尤其是補(bǔ)益心氣，還能通百脈，和五臟，人參總苷具有正性肌力作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，降低氧耗，改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能[10]。黃芪，甘溫，味輕氣浮，能補(bǔ)益肺脾之氣，振奮元?dú)?，行血脈，還能利水以布散精微，以助絡(luò)脈氣血充足，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷為黃芪其有效成分，能增加心肌收縮力，改善能量代謝，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)，改善心功能[11-12]。附子辛溫作用，為回陽(yáng)救逆第一品藥，《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之藥?！备阶淤F在辛溫通利，通陽(yáng)散結(jié)，化氣行水，使氣足陽(yáng)盛。另外，桂枝也有能溫通經(jīng)脈，善于通心陽(yáng)、行氣血、通經(jīng)絡(luò)，皆是從氣分上治療心衰之本。

3.2 通絡(luò)利水法明代繆希雍《本草經(jīng)疏·續(xù)序列上》說(shuō)：“血瘀宜通之……法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行?！毙乃ヒ詺馓摓楸?，氣虛導(dǎo)致血瘀，或痰濁、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物損傷絡(luò)脈，加上絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以及肺絡(luò)瘀滯，進(jìn)一步加重心絡(luò)瘀阻，血瘀又能導(dǎo)致水停?！敖j(luò)以辛為泄”，治療上辛味走竄能行，能散，能通，能透達(dá)絡(luò)脈，可使絡(luò)中瘀結(jié)行，進(jìn)而津液布散，通調(diào)水道，另外，能制約他藥凝閉之弊，對(duì)于絡(luò)病甚為相宜。其中丹參、紅花均具有辛味，具有活血化瘀通絡(luò)之功，丹參提取物丹參酮ⅡA、紅花提取物紅花黃色素，均能擴(kuò)張冠脈血管，改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制心室重構(gòu)，改善心功能[13-14]。川芎性味辛，能“旁通絡(luò)脈”，亦有活血通絡(luò)之效。另外，辛潤(rùn)通絡(luò)之當(dāng)歸，能補(bǔ)血通絡(luò)，使活血而不傷血。葶藶子味辛、苦，辛能散、苦能瀉，能利水消腫，以通調(diào)水道，使津液得以布散，現(xiàn)代藥理研究提示，葶藶子提取物還能強(qiáng)心，增加冠脈血流量，抑制RASS 系統(tǒng)激活，抗心肌纖維化，延緩心衰進(jìn)展，也能治療右心衰竭[15]。通絡(luò)利水藥是從血分、水分入手以治心衰之標(biāo)。

4 病案舉例

尤某，男，75 歲，2022 年12 月25 日初診。主訴：胸悶氣急咳嗽咳痰10 余年?；颊?0 余年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣急，發(fā)作時(shí)伴咳嗽、咳痰，活動(dòng)后明顯，無(wú)其他不適，于外院查冠脈造影提示前降支狹窄70%，回旋支狹窄60%，右冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，診斷為冠心病。予藥物對(duì)癥治療，癥狀控制可?；颊? 周前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣急，伴咳嗽，吐稀白痰，伴眼瞼及雙下肢水腫，難以平臥，活動(dòng)后及夜間加重，尿量減少，心悸氣短，面色 ?白，倦怠乏力，少氣懶言，四肢厥冷，口唇紫紺，舌淡、苔白邊有瘀斑，脈弦澀，近1 個(gè)月體質(zhì)量增加10 kg。體溫36.3 ℃，血壓（BP）110/78 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），心率102 次/min，血氧飽和度（SPO2）95%，雙肺底可聞及濕啰音，心律齊無(wú)雜音，氨基末端腦利鈉肽前體（NT-pro BNP）5 889.6 ng/L，血鉀3.9 mmoL/L，心肌酶、肌鈣蛋白I（TNI）、肝腎功無(wú)異常，心電圖示：竇性心律，ST-T 改變。西醫(yī)診斷：心力衰竭。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證；治以益氣溫陽(yáng)、活血利水通絡(luò)。予桂枝茯苓丸合茯苓四逆湯加減，處方：桂枝、桃仁、赤芍、牡丹皮、生曬參各15 g，附子、干姜、炙甘草各10 g，茯苓、黃芪各30 g。7 劑，水煎，每天1 劑，分早、晚2 次服用。

二診：服用7 劑藥后，喘憋、水腫較前減輕，余證及舌脈基本同前，復(fù)查NT-proBNP：1 890 ng/L，血鉀4.0 mmoL/L。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血為病機(jī)關(guān)鍵，加用益母草、澤蘭、葶藶子各10 g，增強(qiáng)活血化瘀、利水消腫之效。7 劑，服法同前。

三診：服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌下絡(luò)脈瘀曲減輕，體質(zhì)量較前減輕5 kg，在二診方的基礎(chǔ)上去葶藶子、澤蘭，加陳皮、玉竹各10 g。7 劑，服法同前。

四診：患者胸悶胸痛、憋氣基本好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適。守三診方繼服1 周。

按：結(jié)合患者舌脈，四診合參，考慮患者老年男性，臟腑功能減退，久病耗氣，久病入心絡(luò)，導(dǎo)致心絡(luò)氣虛，心絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致絡(luò)脈阻滯，瘀血與水飲互結(jié)于絡(luò)中，停聚阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，故口唇青紫；氣虛則神疲乏力，少氣懶言；氣虛日久及陽(yáng)，則陽(yáng)虛溫煦無(wú)力，則面色?白，四肢怕冷；瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，氣逆導(dǎo)致喘憋。辨證為心絡(luò)氣虛，絡(luò)脈瘀阻，治以益氣溫陽(yáng)榮絡(luò)，活血利水輔以通絡(luò)。其中黃芪、人參益氣以榮絡(luò)；附子溫陽(yáng)以榮絡(luò)，共用以治氣虛陽(yáng)微之本，還能增強(qiáng)心肌收縮力；桂枝能溫通經(jīng)脈，善于通心陽(yáng)、行氣血、通經(jīng)絡(luò)；赤芍入血分，入肝經(jīng)，既能活血通絡(luò)，又能養(yǎng)血柔肝，助桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使桂枝溫通經(jīng)脈而不傷正；另外重用茯苓健脾利濕，起到伐水邪之功，且利水不傷陰；炙甘草調(diào)和諸藥。牡丹皮既能活血通絡(luò)，又能退瘀熱；桃仁能活血逐瘀以通絡(luò)，使得血行則水行，意在活血化瘀，既可除瘀阻所致之水濕、痰飲，又可使瘀血從小便排出；諸藥合用，活血化瘀通絡(luò)，益氣溫陽(yáng)利水，有氣血水同治之功。二診加用葶藶子瀉肺利水，取“開(kāi)鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之意，使邪氣從小便而出以減輕心臟負(fù)荷；益母草、澤蘭加重活血之力，又能利水消腫，取“血不利則為水”理論，使血行水消，共奏活血利水之功能；三診恐黃芪補(bǔ)益太過(guò)化熱耗傷陰津，故加玉竹滋陰防活血利水藥物過(guò)于燥烈傷陰，加陳皮化痰以防氣機(jī)壅滯，標(biāo)本兼顧，可達(dá)良效。

5 結(jié)語(yǔ)

心力衰竭是心血管疾病的終末期階段，西醫(yī)治療主要是利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。而在心衰的治療后期，西藥的有效性大大降低，治療遇到了瓶頸。筆者提出從絡(luò)病學(xué)說(shuō)入手，心力衰竭病機(jī)為氣虛陽(yáng)微，心絡(luò)瘀阻，最終導(dǎo)致絡(luò)息成積病理變化。治療從絡(luò)入手，榮絡(luò)為主，通絡(luò)為輔，同時(shí)可以配合利水治療，標(biāo)本共治，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療心力衰竭提供新思路，更多的理論依據(jù)，需要我們進(jìn)一步去深入研究。