高明芳,嚴(yán)冷水,何 冰,程 奇

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇昆山215300)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,軟式內(nèi)鏡診療技術(shù)已成為消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科微創(chuàng)化治療重要的診療方法,且有不斷拓展趨勢。而軟式內(nèi)鏡因價(jià)格昂貴,精密且結(jié)構(gòu)復(fù)雜、不耐高溫等特點(diǎn),使用后的清洗消毒質(zhì)量問題易給患者帶來感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床已有大量研究表明,內(nèi)鏡清洗質(zhì)量是消毒合格的基礎(chǔ)保證,如清洗不徹底會引起細(xì)菌附著,形成微生物膜,加大院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。根據(jù)WS507-2016版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定,內(nèi)鏡是通過污染通道進(jìn)入人體直接接觸黏膜進(jìn)行治療與檢查的儀器,在微生物檢測中不得檢出致病菌,其菌落總數(shù)應(yīng)<20 cfu/件。因此,軟式內(nèi)鏡的清洗消毒已成為醫(yī)院感控的重點(diǎn)工作[3]。國外學(xué)者多項(xiàng)調(diào)查表明,軟式內(nèi)鏡是引起院內(nèi)感染的高危儀器與器械,軟式內(nèi)鏡重復(fù)處理質(zhì)量的問題引發(fā)醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)事件[4]。黃茜等[5]報(bào)道了軟式內(nèi)鏡清洗與處理質(zhì)量問題而引發(fā)不同部位、不同細(xì)菌感染事件。我院采用回顧性調(diào)查的方法針對軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行影響因素分析,并提出干預(yù)策略,為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2022年1月1日～9月30日我院227例次軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行回顧性調(diào)查,不合格件數(shù)31例次,合格196例次,合格率86.34%。其中胃鏡27根,腸鏡19根;胃鏡單根日使用頻次為(2.38±0.01)次;腸鏡單根日使用頻次為(2.26±0.13)次;檢查項(xiàng)目149例次:精查胃鏡32例次,普通胃鏡67例次,鼻胃內(nèi)鏡18例次,腸鏡32例次;內(nèi)鏡下治療項(xiàng)目78例次:經(jīng)內(nèi)鏡下超聲穿刺術(shù)9例次,經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)26例次,經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)23例次,經(jīng)內(nèi)鏡下十二脂腸乳頭切開取石術(shù)9例次,經(jīng)內(nèi)鏡下異物取出術(shù)11例次。內(nèi)鏡護(hù)理人員10名,受教育程度均為本科,職稱:主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師5名、護(hù)師2名。清洗輔助工:4名,受教育程度:初中、高中各2名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 ①現(xiàn)場清洗消毒質(zhì)量跟蹤檢查:通過追溯系統(tǒng)跟蹤每根軟式內(nèi)鏡的使用頻率及日均使用率、清洗與消毒總時(shí)間、消毒劑濃度、干燥劑濃度與時(shí)間、清洗機(jī)清洗操作、清洗液更換、人工清洗、儲存狀態(tài)、床旁預(yù)處理、測漏流程、水處理系統(tǒng)及設(shè)備維護(hù)、手衛(wèi)生、規(guī)范操作、等清洗消毒操作的全流程管理。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):清洗及消毒操作、儲存、預(yù)處理均按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行評價(jià),一項(xiàng)不符合要求即為不合格。②對內(nèi)鏡不同層級工作人員掌握規(guī)范的認(rèn)知水平進(jìn)行考核評價(jià)。考核評分以規(guī)范為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),合格分為80分。

1.2.2 檢測采樣 對已清洗消毒待用的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行微生物學(xué)檢測,方法:1人從內(nèi)鏡的活檢口注入30 ml無菌中和劑沖洗內(nèi)鏡內(nèi)管路,1人用無菌試管收集中和洗脫劑,收集的標(biāo)本于2 h內(nèi)送檢。檢測中需將標(biāo)本液進(jìn)行充分震蕩離心后,分別注入兩個(gè)無菌平皿后將15～18 ml已融化的營養(yǎng)瓊脂加入平皿,緩慢搖勻待凝固后置于恒溫箱,45 h后進(jìn)行菌落數(shù)計(jì)數(shù),合格標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌總數(shù)<20 cfu/件,無致病菌檢出。注意:收集待測液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,疑似污染則應(yīng)重新采樣檢測。

2 結(jié)果

2.1 本組軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量單因素分析 其中胃鏡檢查162例次,清洗消毒合格141例次,不合格21例次;腸鏡檢查65例次,清洗消毒合格55例次,不合格10例次。單因素分析結(jié)果見表1。

表1 本組軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量單因素分析(例次)

2.2 本組軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量影響因素Logistic二元回歸分析

2.2.1 影響因素賦值 見表2。

表2 影響因素賦值表

2.2.2 本組軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量影響因素Logistic二元回歸分析 將清洗與消毒質(zhì)量作為因變量,將內(nèi)鏡分類處理、測漏流程、手工清洗流程、自動清洗機(jī)清洗、消毒劑濃度與配置、干燥環(huán)節(jié)、預(yù)處理流程、全管道灌流器操作、單根內(nèi)鏡日使用頻次、酸性氧化電位水監(jiān)測、工作人員認(rèn)知考核結(jié)果等作為協(xié)變量,進(jìn)行Logistic多因素二元回歸分析,結(jié)果見表3。

表3 本組軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量影響因素Logistic二元回歸分析

3 原因分析與對策

近年來,軟式內(nèi)鏡診療技術(shù)在呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病的診療中應(yīng)用范圍不斷拓展,因具有彎曲的特點(diǎn)可根據(jù)需要進(jìn)入不同的體腔。特別是消化內(nèi)鏡,消化內(nèi)鏡包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等。消化內(nèi)鏡以胃腸道為操作腔體,操作結(jié)束離開人體后鏡體表面和鏡內(nèi)管路中往往附有污物,需要及時(shí)、規(guī)范進(jìn)行清洗與消毒后方可再次使用。因內(nèi)鏡構(gòu)件復(fù)雜、材質(zhì)價(jià)值昂貴,且不可高溫消毒等特點(diǎn),對清洗消毒要求高,同時(shí)難度隨之增加,如清洗不徹底極易引起細(xì)菌生物膜生長而發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。隨著群眾對健康的需求增加,內(nèi)鏡檢查與鏡內(nèi)治療也日益增加,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡數(shù)量增加與需求不同步,而清洗消毒耗時(shí)較長,致使單根內(nèi)鏡日使用頻率隨之增加,洗消工作負(fù)荷加重,極易發(fā)生清洗不徹底、時(shí)間不充分、干燥不到位等違規(guī)行為,不僅對軟式內(nèi)鏡造成損傷,且細(xì)菌的生物膜因未及時(shí)清除而倍增,還對患者安全造成威脅[6]。因此,醫(yī)院感控、護(hù)理管理、后勤保障等職能部門及內(nèi)鏡科室應(yīng)對照《2017版軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對軟式內(nèi)鏡清洗消毒全流程進(jìn)行跟蹤監(jiān)管,收集清洗消毒環(huán)節(jié)存在的問題,分析原因找出關(guān)鍵因素,針對性提出改進(jìn)措施,確?；颊咴谲浭絻?nèi)鏡診療中安全[7]。我院對軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量中影響因素采用單因素分析及Logistic二元回歸多因素分析,并提出針對性改進(jìn)策略,便于為軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量提升與感染風(fēng)險(xiǎn)控制提供參考依據(jù)。

3.1 預(yù)處理流程執(zhí)行不正確 軟式內(nèi)鏡使用后難以清洗的是污染物中的黏多糖,主要成分為蛋白質(zhì),使血液、糖類、蛋白類物質(zhì)等極易干涸造成清洗困難而成為污染源,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及舒適內(nèi)鏡理念深入,內(nèi)鏡管腔也越來越細(xì),導(dǎo)致清洗問題尤為突出。有研究已表明,內(nèi)鏡在檢查或治療結(jié)束拔離人體后,清洗流程越早開始清洗消毒效果越好,具有快速且針對性的措施則是床邊預(yù)處理[8]。本研究預(yù)處理流程、時(shí)間等正確執(zhí)行率為71.81%,不合格率為28.13%。主要原因?yàn)槊咳諆?nèi)鏡診療量超負(fù)荷,工作人員難以按規(guī)范要求預(yù)處理中反復(fù)送水送氣時(shí)間>10 s,啟動負(fù)壓吸引,抽吸清洗液<150 ml,難以做到量化控制。預(yù)防策略:合理安排診療人次,避免頻繁出現(xiàn)峰值。檢查結(jié)束軟式內(nèi)鏡離開人體后,立即使用多酶洗液濕紗布拭去鏡體表面污物后,關(guān)閉主機(jī)送氣鍵,按住清洗按鈕后打開主機(jī)送氣鍵,向內(nèi)鏡管腔內(nèi)送水,并保持水柱呈直線噴射狀,達(dá)到反復(fù)沖洗鏡面污物后清洗按鈕恢復(fù)原位,啟動持續(xù)向內(nèi)腔送氣,由主機(jī)顯示屏計(jì)時(shí),送水送氣>10 s,送氣時(shí)使內(nèi)鏡的前端浸入150 ml清洗液的容器中(一次性使用杯),啟動負(fù)壓吸引反復(fù)抽吸清洗液,觀察吸引管內(nèi)清洗液是否清亮無雜質(zhì)。

3.2 測漏環(huán)節(jié)未達(dá)標(biāo) 本研究結(jié)果顯示,測漏流程正確率為76.21%,測漏合格率為93.39%。規(guī)范要求每次宜測漏1次。規(guī)范測漏是及時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗不徹底的有效措施,測漏中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡管道內(nèi)殘留的體液、異物,避免形成干涸物導(dǎo)致噴口堵塞,進(jìn)而影響清洗質(zhì)量或造成鏡體故障,特別是手工清洗[9]。本研究中測漏環(huán)節(jié)對清洗質(zhì)量造成影響的主要原因?yàn)槲赐耆珜?nèi)鏡內(nèi)空氣排空、未調(diào)整至4個(gè)最大角度、置入水中保持不足30 s。預(yù)防策略:正確連接氣泵與測漏器,并檢查接頭內(nèi)側(cè)、ETO密閉性,使卡銷完全鎖住。觀察橡皮膨脹后將內(nèi)鏡完全置于純水中,觀察并去除內(nèi)窺鏡表面的氣泡后排空管道內(nèi)空氣,采取大角度調(diào)整旋鈕進(jìn)行檢查,保持4個(gè)最大角度置于水中至少各30 s,提拉對角度輪觀察鏡體表面確認(rèn)無氣泡冒出則測漏完成。后續(xù)流程以泄壓、排水、擦干、氣槍排氣、儲存消毒待用。

3.3 手工清洗流程正確執(zhí)行率不高 美國胃腸病護(hù)士學(xué)會《軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程(2007年版)》中提出:FDA批準(zhǔn)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)無需預(yù)先人工清洗和刷洗相關(guān)通道。相關(guān)指南指出消毒成功關(guān)鍵與保證的第一步為徹底的手工清洗,軟式內(nèi)鏡的清洗規(guī)范應(yīng)以提高高水平消毒效能及安全為宗旨,仍強(qiáng)調(diào)人工清洗的重要性[10]。本研究中手工清洗的OR值為654.897,為軟式內(nèi)鏡清洗影響因素中重要影響因子。手工清洗正確率為85.02%,合格率為64.71%。原因分析:管道內(nèi)部分位置未刷到、注射壓力、清潔力、消毒時(shí)間不夠等,導(dǎo)致手工清洗成為本研究軟式內(nèi)鏡清洗質(zhì)量的重要影響因素。預(yù)防策略:消毒工人在護(hù)士指導(dǎo)下完成清洗工作,強(qiáng)化我院軟式內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)件、酶洗劑、酸化水、清洗消毒規(guī)范與流程等培訓(xùn),重點(diǎn)人員為清洗消毒工作人員及低年資護(hù)師,采取實(shí)景示范、?？破脚_理論學(xué)習(xí)、口袋書等形式,必要時(shí)外出參加軟式內(nèi)鏡清洗消毒新知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn),工作實(shí)踐中注重手工清洗質(zhì)量的監(jiān)督與提醒,做到人人熟練掌握清洗流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)步驟,定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督與考核,將結(jié)果納入績效管理。同時(shí)配齊各種型號的清洗刷、計(jì)時(shí)器、優(yōu)化后清洗流程圖及時(shí)更新等,使用追溯系統(tǒng)對手工清洗質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行追蹤管理。

3.4 管腔干燥不徹底 內(nèi)鏡干燥不徹底是引起細(xì)菌增殖和傳播的主要原因。Ofstead等[11]報(bào)道中提出奧林巴斯內(nèi)鏡再處理后分別在活檢口和管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了呈乳白渾濁液滴狀的西甲硅油,內(nèi)鏡再處理過程中干燥不徹底易導(dǎo)致肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌感染暴發(fā)。西甲硅油雖可消除胃腸黏膜表面氣泡,清洗時(shí)不溶于酒精與水,可導(dǎo)致干燥度下降造成細(xì)菌生物膜的形成。凌琳等[12]對安徽省 120 家開展內(nèi)鏡診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)現(xiàn)在1318名護(hù)理人員中專業(yè)洗消人員只有149名,入職前培訓(xùn)率28.19%,而入職培訓(xùn)與執(zhí)行規(guī)范的依從性有著直接的關(guān)聯(lián),專職清洗人員對內(nèi)鏡再處理水平與效果起到關(guān)鍵作用。本研究中干燥執(zhí)行正確率為83.26%,合格率為95.15%,而OR值為7.883,存在風(fēng)險(xiǎn)。主要原因與西甲硅油降低干燥程度、干燥方式不規(guī)范及依從性下降等有關(guān)。預(yù)防策略:強(qiáng)化培訓(xùn)與效果評價(jià),護(hù)理管理和感控部門協(xié)同進(jìn)行流程跟蹤與追溯,發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的操作行為給予及時(shí)糾正,分析存在原因及改進(jìn)措施。清洗中除了加強(qiáng)對污物殘留監(jiān)測,同時(shí)也要仔細(xì)分辨西甲硅油殘留,避免對管道干燥造成影響,另外操作中注意對壓力氣槍吹氣時(shí)間保持3～5 s,后置于60～65 ℃高溫干燥柜10～12 min和50 ℃低溫真空干燥柜20～25 min。并采用正確的干燥效果評估。

3.5 單根內(nèi)鏡日使用頻次與診療量不匹配 根據(jù)《規(guī)范》要求清洗消毒內(nèi)鏡應(yīng)具有充足的時(shí)間,應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量合理安排每日診療量,錯(cuò)峰使用內(nèi)鏡,優(yōu)化流程,確保清洗消毒質(zhì)量達(dá)到規(guī)范要求[13]。本研究中單根內(nèi)鏡日使用頻次≥2次為主要影響因素之一,OR值為11.365,對清洗質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查與跟蹤主要原因?yàn)樵\療人次頻繁出現(xiàn)峰值對多酶洗劑及時(shí)更換、臟污內(nèi)鏡規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)、測漏觀察與等待時(shí)間、清洗液溫度、清洗質(zhì)量監(jiān)測等規(guī)范執(zhí)行構(gòu)成影響。預(yù)防策略:計(jì)算每日最大診療量與內(nèi)鏡數(shù)量所需要的預(yù)處理、測漏、清洗消毒、干燥時(shí)間、監(jiān)測等環(huán)節(jié)所需時(shí)間,并確保實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行,科學(xué)評估清洗消毒工作人員的工作負(fù)荷,優(yōu)化流程以不交叉、不逆流的閉環(huán)管理為目標(biāo)。采用多元化清洗質(zhì)量效果監(jiān)測,在目測基礎(chǔ)上采用蛋白殘留測定、ATP生物熒光測定相結(jié)合的方法,ATP生物熒光測定結(jié)果:RLU<20 000為合格,20 000～40 000為警告,>40 000為不合格[14]。配合感控部門定期進(jìn)行微生學(xué)采樣,細(xì)菌總數(shù)<20 cfu/件,將監(jiān)測結(jié)果錄入追溯系統(tǒng)進(jìn)行分析。