單楠楠,劉曉燕,林小嬌

(鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 河南鶴壁458000)

糖尿病是內(nèi)分泌科最常見的疾病之一,主要表現(xiàn)為空腹血糖(FPG)和(或)餐后血糖升高,其中2型糖尿病(T2DM)患者占絕大部分,此時胰島素的降糖效果因各種原因出現(xiàn)減退,處于相對缺乏的狀態(tài),即發(fā)生胰島素抵抗。糖尿病足(DF)是血糖長期升高引起的一種血管并發(fā)癥,包括神經(jīng)病變表現(xiàn)(包括感覺減退、麻木、行走踩棉花感等)和下肢缺陷(如皮膚肌肉萎縮、皮溫下降、動脈搏動減弱、間歇性跛行等),甚至可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽,此時常根據(jù)病情嚴(yán)重程度來加強(qiáng)血糖控制、局部換藥、踝泵運(yùn)動、中藥熏洗、介入治療、人文關(guān)懷等干預(yù),嚴(yán)重者采取截肢來挽救患者的生命,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。而糖尿病作為一種目前仍無法治愈的慢性疾病,其治療的核心要點(diǎn)在于長期的血糖控制和自我管理,故DF患者除了關(guān)注在院期間的治療護(hù)理外,出院后的延續(xù)性護(hù)理同樣具有重要的臨床意義,也是目前臨床研究的一大熱點(diǎn)[3]?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理是一種依靠互聯(lián)網(wǎng)平臺及思維進(jìn)行的新型延續(xù)性護(hù)理模式,護(hù)患之間能在線傳送文字、語音、圖片、視頻等多種信息,及時進(jìn)行病情信息的交流和健康教育指導(dǎo),打破了時空上的局限性,適用于高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、居家腹膜透析等患者的康復(fù)管理,但是其在DF患者中的研究相對較少[4-5]。2019年1月1日～2022年12月31日,我們對內(nèi)分泌科收治的36例DF患者實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理,旨在探討該護(hù)理模式對DF患者血糖控制、潰瘍愈合、生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入我院內(nèi)分泌科同期收治的72例DF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①因T2DM繼發(fā)DF,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②經(jīng)過在院治療后DF的Wagner分級為1～3級,未行截肢手術(shù)者;③患者或其長期照顧者會使用微信或QQ等互聯(lián)網(wǎng)交流軟件進(jìn)行在線溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病的其他嚴(yán)重或急性并發(fā)癥者;②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙,無法配合完成本研究者;③合并其他重要器官的嚴(yán)重疾病、重度感染或血栓或惡性腫瘤者;④生命體征不穩(wěn),預(yù)期生存期<3個月者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各36例。實(shí)驗(yàn)組男21例(58.3%)、女15例(41.7%),年齡(53.69±6.36)歲;病程(4.03±1.03)d;Wagner分級:1級11例(30.6%),2級20例(55.6%),3級5例(13.9%);受教育程度:小學(xué)或初中8例(22.2%),高中或中專14例(38.9%),大專及以上14例(38.9%)。對照組男24例(66.7%)、女12例(33.3%),年齡(55.03±6.96)歲;病程(4.23±1.20)d;Wagner分級:1級12例(33.3%),2級19例(52.8%),3級5例(13.9%);受教育程度:小學(xué)或初中6例(16.7%),高中或中專15例(41.7%),大專及以上15例(41.7%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者住院期間均根據(jù)具體病情選擇個體化的治療方案,包括加強(qiáng)血糖控制、局部換藥、負(fù)壓引流、血管介入治療等。對照組給予常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。向患者發(fā)放DF健康手冊,據(jù)此進(jìn)行健康指導(dǎo),包括用藥、飲食、運(yùn)動、換藥等,重點(diǎn)進(jìn)行血糖管理和潰瘍護(hù)理,每個月電話隨訪1～2次,必要時門診復(fù)診。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理干預(yù),具體方法如下。①成立基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì):由科室護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)整個干預(yù)過程的統(tǒng)籌規(guī)劃,組員包括病房全部管床護(hù)士,同時邀請科室的1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師加入小組內(nèi),實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化干預(yù),共同決策制訂干預(yù)計(jì)劃。②資料收集及建立微信或QQ群:在患者住院期間,通過統(tǒng)一的自制式表格收集、記錄患者的基本信息及疾病特點(diǎn),重點(diǎn)記錄患者的DF病情、用藥、飲食、運(yùn)動、睡眠等狀況,出院時責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行個體化的健康教育,并與患者、主要照顧者建立一個專門用于該患者延續(xù)性護(hù)理的微信或QQ小群,并與全部患者及主要照顧者建立一個DF延續(xù)性護(hù)理的微信或QQ大群,責(zé)任護(hù)士先對患者及家屬指導(dǎo)這些交流軟件的基本操作,包括發(fā)送與接收相關(guān)的文字、視頻、語音與圖片,做好基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前的準(zhǔn)備。③基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的個體化健康教育:定期通過微信或QQ大群發(fā)送血糖管理和潰瘍護(hù)理的相關(guān)資料,每周4～6次,根據(jù)患者具體病情給予個體化健康教育,除了通過飲食、運(yùn)動、服藥等加強(qiáng)血糖控制及監(jiān)測外,Wagner分級1級患者主要告知堅(jiān)持踝泵運(yùn)動、足部按摩、清潔衛(wèi)生等,根據(jù)恢復(fù)狀況進(jìn)行有氧運(yùn)動,必要時在家中藥熏洗泡足;Wagner分級2～3級患者在上述干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮定期來門診行紅外照射或中頻透熱治療等,加強(qiáng)潰瘍的護(hù)理;若Wagner分級進(jìn)展至4級及以上,則及時返院門診復(fù)診治療。上述干預(yù)相關(guān)知識可采用文字、圖片、語音、視頻這4種形式進(jìn)行教育,囑咐患者及家屬共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行血糖控制和潰瘍護(hù)理,學(xué)習(xí)掌握后在群里打卡。如護(hù)士在群里發(fā)送有關(guān)踝泵運(yùn)動的相關(guān)內(nèi)容,患者需通過拍一段小視頻來驗(yàn)證掌握程度。健康教育的形式不限,目的是為了讓患者及家屬能盡快掌握,若患者的病情較為特殊或嚴(yán)重,可將其個體化的教育內(nèi)容發(fā)至只有該患者及主要照顧者的微信或QQ小群,以便加強(qiáng)教育效果。對于經(jīng)常未在群里打卡回復(fù)的患者,則直接電話咨詢原因,督促干預(yù)進(jìn)度,如病情需要則囑患者來門診進(jìn)行復(fù)查隨訪。④基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式答疑:在微信或QQ大群每周固定安排3次互動答疑時間,以群聊天的模式進(jìn)行答疑,持續(xù)約0.5 h,由小組護(hù)士成員輪流解答患者及家屬的提問,答疑護(hù)士也可將群里平時提出的問題進(jìn)行匯總,一并回答,提高答疑效率。對于有特殊需求或病情較重的患者,護(hù)士長可安排成員酌情進(jìn)行群里的互動回答,或者私信答復(fù),及時解答患者的疑問。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖控制情況:于干預(yù)前后檢測兩組FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)與糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②自我管理能力:于干預(yù)前后采用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)[6]評估兩組自我管理能力,該量表包括11個條目,涉及飲食、運(yùn)動、服藥、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測等糖尿病管理的多個方面,每個條目0～7分,總分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。③潰瘍創(chuàng)面愈合情況:于干預(yù)前后測量兩組足部皮溫和踝肱指數(shù)(ABI),注意在患足的足弓、足跟、足背等至少3處位置進(jìn)行測溫,然后取平均值作為最終值。④生存質(zhì)量:于干預(yù)前后采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)[7]評估兩組生存質(zhì)量,該量表包括生理(12個條目)、心理(8個條目)、社會關(guān)系(4個條目)、治療狀況(3個條目)4個部分,每個條目1～5分,評分越高表明患者生存質(zhì)量越低。⑤其他:記錄兩組足部潰瘍愈合時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后SDSCA評分與潰瘍創(chuàng)面愈合情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA評分與潰瘍創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較(分,

2.4 兩組足部潰瘍愈合時間比較 實(shí)驗(yàn)組足部潰瘍愈合時間為(17.89±5.03)d,對照組為(20.63±5.83)d。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.135,P=0.036)。

3 討論

T2DM是目前最常見的糖尿病類型,又稱為成人發(fā)病型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病,好發(fā)于中老年人群,此時胰島素的降糖效果因各種原因出現(xiàn)減退,處于相對缺乏的狀態(tài),即發(fā)生胰島素抵抗。目前認(rèn)為,T2DM不僅造成血糖代謝異常,還易損害患者的血管、神經(jīng)、心、腦、腎等全身多個系統(tǒng),出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥,其中DF是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生可能與糖尿病引起的血管病變、神經(jīng)病變、局部感染等因素有關(guān),共同導(dǎo)致足部皮溫下降、感覺異常、組織壞死、潰瘍等,甚至導(dǎo)致壞疽,疾病容易反復(fù),長期困擾患者的生活,嚴(yán)重者需截肢,考慮到糖尿病屬于無法治愈的慢性疾病,故DF患者出院后居家的自我血糖管理和潰瘍護(hù)理顯得尤為重要。既往臨床上的延續(xù)性護(hù)理主要依靠出院前的健康教育和電話或門診隨訪,但常難以達(dá)到理想的教育效果,患者及家屬對血糖管理和潰瘍護(hù)理的知識掌握程度與依從性并不高。隨著互聯(lián)網(wǎng)傳輸相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展及普及,互聯(lián)網(wǎng)已在教育、醫(yī)學(xué)等各個領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理是一種以患者為中心,護(hù)理人員通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為患者提供實(shí)時、專業(yè)、互動的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),是目前較新穎的康復(fù)管理模式,臨床應(yīng)用越來越廣泛[4-5]。李佳[8]研究表明,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式能有效改善老年高血壓患者的血壓狀況,提高患者的服藥依從性、療效及生活質(zhì)量。

本研究為前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究,將72例DF患者作為研究對象,隨機(jī)分為兩組,全部患者住院期間均根據(jù)具體病情選擇個體化的治療方案,對照組給予常規(guī)院外延續(xù)性護(hù)理,包括出院前發(fā)放健康手冊、每個月電話隨訪1～2次、必要時門診復(fù)診等。在此基礎(chǔ)上,實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理干預(yù),主要通過微信或QQ這2個目前國內(nèi)最常用的遠(yuǎn)程交流軟件來具體實(shí)施,它們顯著的社會化特征使其逐漸成為社區(qū)慢性病管理的重要組成部分。近年來不少研究以微信或QQ為基礎(chǔ)進(jìn)行院外患者的延續(xù)性護(hù)理,能對患者實(shí)施有效的遠(yuǎn)程健康指導(dǎo),提高健康教育效果,從而改善患者預(yù)后[9-11]。周曼等[10]研究表明,基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理能有效提高慢性腎衰竭患者對疾病知識的掌握程度與治療依從性,改善療效及生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組FPG、2 hPG、HbA1c水平與DSQL各維度評分均低于對照組(P<0.01,P<0.05),SDSCA評分、足部皮溫與ABI均高于對照組(P<0.01,P<0.05);實(shí)驗(yàn)組足部潰瘍創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05),提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的互動式延續(xù)性護(hù)理能提高DF患者的血糖控制效果、自我管理能力及生存質(zhì)量,促進(jìn)足部潰瘍更快愈合。分析其原因:可能與該模式的兩大特點(diǎn)有關(guān):①雙向?qū)崟r互動:微信及QQ均有效結(jié)合了點(diǎn)對點(diǎn)和點(diǎn)對面兩種傳播方式,不僅可以私聊,還能通過建群進(jìn)行廣泛的交流溝通,群體傳播功能很強(qiáng),打破了傳統(tǒng)單一的交流方式,且交流基本無延遲,讓責(zé)任護(hù)士與患者實(shí)施雙向的實(shí)時互動;②操作簡單、費(fèi)用低:微信與QQ對操作者的要求很低,只要在智能手機(jī)下載該軟件進(jìn)行注冊即可使用,且費(fèi)用低,軟件免費(fèi)下載,只需要支付少許流量費(fèi)用即可,同時能發(fā)送語音和圖片,老年人同樣能快速上手操作[12]?？傊?這種以互聯(lián)網(wǎng)交流軟件為基礎(chǔ)的互動式延續(xù)性護(hù)理能讓院外患者獲得專業(yè)、實(shí)時的康復(fù)指導(dǎo),定時發(fā)布疾病康復(fù)相關(guān)資料,護(hù)患之間及時進(jìn)行全面的溝通,動態(tài)掌握其血糖及潰瘍愈合狀況,同時患者能在微信或QQ群里溝通、討論,各抒己見,相互督促,提高其康復(fù)依從性和自我管理能力。