吳廣飛,傌 潔,陳志慧,時(shí)文玲,楊彩燕

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是指新生兒在出生不久肺表面活性物質(zhì)缺乏,導(dǎo)致其出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)NRDS發(fā)生率為1%,其中早產(chǎn)兒占5%～10%。無創(chuàng)通氣模式(NPPV)作為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常用的治療手段,采用口鼻面罩或經(jīng)鼻連接的方式進(jìn)行機(jī)械通氣,為患兒提供周期性氣流與氣道壓力,增強(qiáng)氣道內(nèi)部壓力水平,利于改善患兒機(jī)體缺氧狀態(tài)[2]。但由于新生兒自身表面皮膚及鼻腔黏膜柔軟,血運(yùn)豐富,在無創(chuàng)通氣治療期間,相關(guān)的儀器設(shè)施對(duì)鼻腔局部進(jìn)行牽拉、摩擦與壓迫,極易增加患兒鼻腔出現(xiàn)不同程度的損傷,增強(qiáng)其疼痛感知,延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。通過早期辨別NICU無創(chuàng)通氣治療患兒鼻損傷發(fā)生的主要高危因素,制訂針對(duì)性、及時(shí)性的預(yù)防干預(yù)措施,在降低新生兒鼻損傷發(fā)生率中起至關(guān)重要的作用[4]。國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒無創(chuàng)通氣鼻損傷的醫(yī)學(xué)研究集中在預(yù)防措施、案例分析報(bào)道等方面,其發(fā)生主要危險(xiǎn)因素及臨床典型特征文獻(xiàn)較少[5]?；诖?我們通過對(duì)NICU接收的NRDS患兒發(fā)生鼻損傷相關(guān)因素進(jìn)行深入探究,并整理總結(jié)主要影響因素,旨在為臨床相關(guān)護(hù)理工作的制訂與開展提供科學(xué)理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2020年9月1日～2022年8月1日收治的567例NRDS患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)血生化檢查、血?dú)夥治?、X線檢查等檢查,符合《2019版歐洲NRDS防治指南更新要點(diǎn)》中NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;②首次就診且使用無創(chuàng)通氣適應(yīng)證者;③臨床資料無殘缺,獲取家屬同意且簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在先天性中樞低通氣綜合征者;②存在Ⅳ級(jí)顱內(nèi)嚴(yán)重出血、合并先天性消化道畸形、氣管食管瘺等需進(jìn)行外科救治治療者;③嚴(yán)重宮內(nèi)感染者;④合并先天性鼻后孔閉鎖、喉軟化等呼吸功能結(jié)構(gòu)異常者;⑤合并21-三體綜合征、完全性腭裂、復(fù)雜性先心病等染色體異常或先天性畸形者;⑥合并先天性肺發(fā)育不良者。參照美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)對(duì)新生兒鼻部外觀改變狀態(tài),從中篩選鼻損傷組和無鼻損傷組各42例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷:新生兒主治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士結(jié)合本科室實(shí)際情況自行制訂調(diào)查問卷,包括患兒出生時(shí)胎齡、出生時(shí)體重、性別、出生后1 min Apgar評(píng)分、分娩方式、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、有無宮內(nèi)窘迫、躁動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)、暖溫箱濕度、通氣時(shí)體位、通氣方式等。②新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS)[7]:主要包括移動(dòng)、一般身體狀況、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、潮濕、活動(dòng)6個(gè)條目,每個(gè)條目滿分4分,總分6～24分,其中≥13分為壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)度高,Cronbach′s α為0.748～0.870。

1.2.2 資料收集方法 本次調(diào)查由NICU護(hù)士發(fā)放問卷,在發(fā)放問卷前對(duì)患兒家屬詳細(xì)講解問卷目的、填寫技巧及意義,并獲得其同意。共發(fā)放問卷84份,有效回收84份,回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻損傷單因素分析 見表1。

表1 兩組鼻損傷單因素分析

2.2 患兒鼻損傷發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 對(duì)獨(dú)立影響因素變量進(jìn)行賦值見表2。通氣時(shí)間>15 d、存在躁動(dòng)、暖溫箱濕度>65%、鼻塞通氣方式等為NRDS無創(chuàng)通氣鼻損傷發(fā)生獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 患兒鼻損傷發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

NRDS是新生兒科較常見的呼吸系統(tǒng)疾病,以吸氣時(shí)三凹征、呼吸急促、呼氣呻吟等典型臨床癥狀為主,短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸衰竭[8]。NRDS患兒病死率較高,機(jī)械通氣是臨床使用頻繁、療效較顯著的治療手段之一,能最大程度地改善患兒呼吸、肺功能水平,提升臨床救治成功率。但由于患兒鼻腔內(nèi)部缺乏瓣膜,靜脈通路與庫內(nèi)海綿竇直接相通,一旦損傷后定植于鼻腔內(nèi)部的金黃色葡萄球菌通過血行通道直接侵襲,易誘發(fā)顱內(nèi)感染、敗血癥等醫(yī)源性感染疾病,為提高患兒生存概率,早期積極有效的鼻損傷預(yù)防干預(yù)手段至關(guān)重要[9]。

3.1 通氣時(shí)間 本研究分析發(fā)現(xiàn),無創(chuàng)通氣時(shí)間>15 d的呼吸窘迫綜合征患兒鼻損傷發(fā)生率為66.67%(P<0.05)。經(jīng)分析得出:患兒鼻腔內(nèi)部黏膜、鼻中隔及鼻翼等組織,在長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)氣壓的沖擊刺激下,導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血缺氧,增加鼻腔內(nèi)部損傷發(fā)生率。改善措施:護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行口腔清潔2次/d,在與患兒接觸前需進(jìn)行無菌清洗手衛(wèi)生[10]。定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血氧飽和度、體溫等生命體征,增加巡視頻率與質(zhì)量,密切關(guān)注患兒口唇、面部等部位是否出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象,詳細(xì)記錄各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo),及時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度、流量等,預(yù)防患兒發(fā)生氧中毒。同時(shí),護(hù)理人員在患兒頸肩部下方墊置無菌水墊,促使其頭頸稍微后仰,保持氣道處于伸直通暢狀態(tài)[11]。護(hù)理人員觀察患兒胸廓起伏情況,定期進(jìn)行叩背、翻身。妥善固定患兒機(jī)體管路,避免導(dǎo)管發(fā)生彎折、扭轉(zhuǎn)等情況,確保管路處于通暢、密閉狀態(tài);定期觀察呼吸管路,若發(fā)生堵塞或淤積時(shí)需立即清除,促使氣體正常交換。嚴(yán)格記錄患兒24 h液體輸出入總量,根據(jù)血氧飽和度變化及時(shí)與主治醫(yī)生溝通[12]。護(hù)理人員密切監(jiān)控患兒機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)及生命體征變化情況,及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù),并適時(shí)采取相應(yīng)解決措施,促使患兒氧濃度與氣道峰值壓力在正常范圍內(nèi),確?；純汉粑ǖ腊踩?恢復(fù)氧合功能,縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

3.2 躁動(dòng) 本研究結(jié)果表明,鼻損傷組與未發(fā)生鼻損傷組發(fā)生躁動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因:在無創(chuàng)通氣過程中,因患兒自身不適與導(dǎo)管通路等不良因素干擾發(fā)生哭鬧、躁動(dòng),導(dǎo)致通氣管道發(fā)生脫落、移位,增加患兒鼻中隔、鼻翼帶來壓力和摩擦力,極易發(fā)生鼻損傷。改善措施:護(hù)理人員規(guī)范洗手后,將新生兒潤(rùn)膚精油倒置在掌心相互揉搓后,按照由上至下的撫觸順序,以患兒頭部作為起始點(diǎn),雙手掌托頭后方緩慢抬起,使用拇指對(duì)患兒眉心輕柔撫觸,隨后采用同樣方式對(duì)患兒眉骨、下巴等面部部位進(jìn)行撫觸,每個(gè)部位反復(fù)撫觸5～6次,避免力度過小或過大;護(hù)理人員使用左手托舉穩(wěn)定患兒后腦部,右手對(duì)前額發(fā)際線、百會(huì)穴、顱骨等部位進(jìn)行輕柔撫觸,每個(gè)部位撫觸3～4次。護(hù)理人員將患兒擺放仰臥位,使其胸腔表面皮膚裸露在護(hù)理人員視野下,雙手置于患兒肋骨兩側(cè),依據(jù)從下向上的順序緩慢提起,直至靠近腋窩處,護(hù)理人員使用中指進(jìn)行輕柔撫觸,為避免患兒不適,禁止觸碰乳頭,每個(gè)部位3～4次。通過對(duì)患兒進(jìn)行輕柔撫觸,促使其迷走神經(jīng)活性得以提高,增強(qiáng)患兒舒適度,提高睡眠效率,減少哭鬧、躁動(dòng)發(fā)生,有助于機(jī)體各項(xiàng)器官功能的恢復(fù)與改善,加速胃腸蠕動(dòng),提高機(jī)體能量、營(yíng)養(yǎng)攝取能力,降低鼻損傷發(fā)生率,促使生長(zhǎng)發(fā)育[13]。

3.3 暖溫箱濕度 本結(jié)果研究顯示,暖溫箱濕度>65%患兒鼻損傷發(fā)生率高于未發(fā)生鼻損傷患兒(P<0.05)。究其原因:患兒暖溫箱濕度偏高,可能導(dǎo)致固定敷貼的黏性減弱,敷貼穩(wěn)固性降低,極易發(fā)生卷邊、移位等問題,且空氣濕度過重,患兒外表皮膚角質(zhì)層屏障保護(hù)功能逐漸減弱,在鼻導(dǎo)管反復(fù)摩擦刺激下,鼻損傷發(fā)生率明顯提高。改善措施:護(hù)理人員為患兒營(yíng)造舒適、安靜、清潔的居住環(huán)境,將暖溫箱相對(duì)濕度控制<65%,保證光線舒適、柔和,減輕光線對(duì)患兒刺激程度。同時(shí),為患兒創(chuàng)造柔軟、安全感充足的暖箱環(huán)境,將無菌兒童浴巾進(jìn)行對(duì)角線折疊卷起,短軸為兩側(cè)肩寬距離,長(zhǎng)軸為枕骨-下肢的距離,左右卷邊,尾部向內(nèi)折疊成橢圓形,狀似“鳥巢”圓形,應(yīng)用無菌卡通固定夾固定浴巾連接口處,置于無菌暖箱內(nèi)部,在放置患兒前將暖箱預(yù)熱至36～37 ℃,將患兒頭肩部下方加墊無菌軟毛巾,下頜貼近胸骨柄,保持氣道處于完全開放狀態(tài),妥善固定頭頸部,避免發(fā)生顱內(nèi)出血,將患兒擺放成肩部自然向外伸展,使軀體處于正中體位,髖關(guān)節(jié)向內(nèi)回收,四肢自然屈曲狀態(tài)。護(hù)理人員適當(dāng)調(diào)控暖溫箱相對(duì)濕度與溫度,確保通氣導(dǎo)管位置妥善固定,避免導(dǎo)管脫落、移位等不良事件的發(fā)生。同時(shí),護(hù)理人員模擬母體子宮將包被折疊成鳥巢狀,給予患兒充分的觸覺刺激,促使其很好地滿足安全感,在舒適、安逸的環(huán)境下,能減少患兒躁動(dòng)、不安的發(fā)生,降低交感神經(jīng)緊張性,保證患兒無創(chuàng)通氣的順利開展[14]。

3.4 通氣方式 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組鼻塞通氣方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因:患兒持續(xù)不間斷地進(jìn)行無創(chuàng)通氣,導(dǎo)致鼻腔內(nèi)黏膜長(zhǎng)期受導(dǎo)管摩擦刺激,在一定程度上提高患兒無創(chuàng)通氣期間鼻損傷發(fā)生率。改善措施:在開展新生兒臨床護(hù)理工作前,由科室護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行NRDS病理機(jī)制、典型癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥、臨床治療手段、無創(chuàng)通氣原理、目的、流程、危害性、護(hù)理注意事項(xiàng)等,相關(guān)健康知識(shí)的集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn),鼓勵(lì)護(hù)理人員積極主動(dòng)地進(jìn)行日常臨床護(hù)理實(shí)踐技能操作的訓(xùn)練,強(qiáng)化自身對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解,加強(qiáng)自身臨床操作技能的專業(yè)性與規(guī)范性,提高一次性導(dǎo)管成功率,合理設(shè)置患兒上機(jī)形式,確保其無創(chuàng)通氣為間斷形式,使用鼻塞與面罩等交替通氣的方式,減輕患兒因操作產(chǎn)生的疼痛感知,降低患兒鼻損傷發(fā)生率。

綜上所述,NRDS無創(chuàng)通氣患兒鼻損傷發(fā)生與通氣時(shí)間、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、暖溫箱濕度、通氣方式等因素密切相關(guān),護(hù)理人員需對(duì)患兒機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注,適當(dāng)給予撫觸,降低躁動(dòng)發(fā)生率,且將暖溫箱相對(duì)溫濕度調(diào)控在合理范圍內(nèi),減少導(dǎo)管移位脫落發(fā)生,強(qiáng)化護(hù)理人員自身風(fēng)險(xiǎn)感知意識(shí),降低患兒無創(chuàng)通氣期間不良事件發(fā)生率,為新生兒近遠(yuǎn)期恢復(fù)效果提供借鑒價(jià)值。