張 花,王佩佩,周愛華*

(1.山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250031;2.濟南市第四人民醫(yī)院 )

急性心肌梗死(AMI)屬于心血管病中一類危重癥,指的是因心肌持續(xù)以及重度缺血缺氧所致急性心肌壞死,患者常存在強烈、持久胸骨后方疼痛感[1]。近年來,國內(nèi)每年新增加的AMI患者數(shù)量超過50萬,中老年群體屬于疾病高發(fā)人群,同時發(fā)病人群在逐漸年輕化[2]。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步,AMI治療方法也在不斷更新和完善,患者的病死率大幅度降低[3]。日前,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)依舊是臨床治療AMI的主要方式,將心導(dǎo)管技術(shù)當(dāng)作基礎(chǔ)以疏通狹窄或者閉塞的冠狀動脈管腔,緩解患者的心肌缺血、缺氧等癥狀[4]。但PCI術(shù)后有40%AMI患者心功能的恢復(fù)狀態(tài)較差,易引起不良的心血管事件,使疾病再次發(fā)作[5]。據(jù)有關(guān)研究顯示[6],PCI術(shù)后的疾病再發(fā)和患者年齡、基礎(chǔ)疾病、生活方式、心功能等多項因素有關(guān),明確AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)有關(guān)風(fēng)險因素,并采取有效的預(yù)防干預(yù)措施,對減少再發(fā)、改善患者預(yù)后意義重大[7]。為此,本研究主要探討AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的各類風(fēng)險因素,提出相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月1日～12月31日98例AMI患者PCI術(shù)后的臨床資料,結(jié)合術(shù)后有無再發(fā)分為再發(fā)12例,無再發(fā)86例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)》第9版[8]中有關(guān)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn);②PCI術(shù)后隨訪顯示AMI再發(fā);③均由相同一組醫(yī)務(wù)人員開展PCI術(shù),且順利完成手術(shù);④臨床資料無缺失者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在損傷性AMI者;②罕見病所致肺動脈硬化性AMI者;③肝、腎等其他臟器存在功能受損者;④存在溝通或認(rèn)知障礙者;⑤術(shù)后未完成隨訪者。根據(jù)術(shù)后有無再發(fā)分為再發(fā)組12例,無再發(fā)組86例。

1.2 資料收集 患者PCI術(shù)后均隨訪4年,評定治愈出院后1個月內(nèi)有無AMI再發(fā)現(xiàn)象,收集臨床資料,主要包含患者的性別、年齡、生活方式、合并癥、術(shù)前AMI心臟功能分級(Killp分級)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、病變支數(shù)、血流分級、用藥依從性等。

1.3 評價指標(biāo) ①吸煙:每日吸煙≥5支,同時持續(xù)時間達(dá)1年。②飲酒:每日白酒攝入量>100 g,啤酒攝入量>1000 ml,同時持續(xù)時間達(dá)1年。③Killp分級:Ⅰ級代表不存在顯著心力衰竭;Ⅱ級代表左心衰,肺啰音出現(xiàn)在<50%的肺野中,產(chǎn)生奔馬律或者心律失常,伴肺淤血癥狀;Ⅲ級代表肺啰音出現(xiàn)在≥50%的肺野內(nèi),也能產(chǎn)生急性肺水腫;Ⅳ級代表心源性休克,存在不同程度和階段血液動力學(xué)有關(guān)障礙[9]。④病變支數(shù):冠脈直徑的狹窄程度>50%代表是病變支,只有1支冠狀動脈存在狹窄是單支病變,≥2支則是多支病變[10]。⑤血流分級:0級是冠狀動脈完全阻塞,不存在任何的血流;1級是存在部分血流經(jīng)過,但冠狀動脈遠(yuǎn)端無血流;2級是冠狀動脈阻塞遠(yuǎn)端存在血流充盈現(xiàn)象;3級是血流能至冠狀動脈遠(yuǎn)端,同時充盈和排出均正常[11]。⑥用藥依從性:采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)進(jìn)行評估,量表包括8個條目,滿分為8分,<6分為依從性低,≥6分為依從性高[12]。

2 結(jié)果

2.1 影響AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的單因素分析 見表1。

2.2 自變量有關(guān)賦值表 見表2。

表2 自變量有關(guān)賦值表

2.3 影響AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的多因素分析 Logistic回歸顯示,年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術(shù)前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低均是PCI術(shù)后AMI患者再發(fā)的風(fēng)險因素,OR值均>1。見表3。

表3 影響AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的多因素分析

3 討論

PCI為AMI患者常用治療措施,經(jīng)研究證實效果滿意[13]。與以往溶栓治療相比,該項治療措施能將阻塞冠狀動脈開通,使術(shù)后的復(fù)發(fā)缺血、再次梗死以及再次閉塞概率下降,進(jìn)而改善患者的心功能[14]。據(jù)有關(guān)研究表明,AMI患者PCI術(shù)后,其早期AMI再發(fā)概率能下降3%,同時AMI位置也是影響術(shù)后梗死再發(fā)的一項重要因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn),98例AMI患者中,12例術(shù)后出現(xiàn)再發(fā),再發(fā)率是12.24%,高于孫瑜[16]研究結(jié)果,原因可能和不同研究中的樣本數(shù)量、術(shù)后隨訪時間存在差異有關(guān)。

3.1 風(fēng)險因素分析 分析影響PCI術(shù)后AMI患者再發(fā)的主要因素,發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術(shù)前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低均是PCI術(shù)后AMI患者再發(fā)的風(fēng)險因素,OR值均>1,由此得出下列結(jié)論。①年齡:老年患者PCI術(shù)后更易復(fù)發(fā),考慮原因為年齡較高的患者對于疾病和手術(shù)耐受度較低,手術(shù)會給其機體帶來較大損傷,術(shù)后的恢復(fù)速度較慢,再加上患者常存在各類慢性病,均增加PCI術(shù)后的再發(fā)風(fēng)險。②吸煙史:存在吸煙史者,其PCI術(shù)后的再發(fā)率更高,分析原因為煙草燃燒生成的煙霧內(nèi)有一氧化氮、尼古丁等成分,被機體吸入后會引起機體或者組織缺氧癥狀,造成冠脈痙攣和血液黏度增加,使膽固醇類物質(zhì)的沉著進(jìn)一步加劇,進(jìn)而對冠狀動脈硬化起到促進(jìn)作用,使術(shù)后再發(fā)率升高[17]。③合并癥:糖尿病者PCI術(shù)后的再發(fā)率較高,因為血糖持續(xù)處在較高水平,易引發(fā)血管內(nèi)皮受損,伴隨病程的不斷延長,機體的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生相應(yīng)改變,包含血脂異常、胰島素抵抗和動脈粥樣硬化等,同時心血管系統(tǒng)是重要的內(nèi)分泌器官,其分泌出的激素、化學(xué)物質(zhì)等能影響到內(nèi)環(huán)境平衡,二者之間可互相促進(jìn),使心血管系統(tǒng)產(chǎn)生器質(zhì)病變。④術(shù)前Killp分級:Killp分級能較好反映出患者的心功能,同時分級越高代表心功能越差;故術(shù)前Killp分級高者,PCI術(shù)后病情更易再發(fā)。⑤術(shù)前LVEF:LVEF能較好地反映血管內(nèi)的血流狀態(tài),術(shù)前LVEF≥40%說明冠狀動脈存在部分或者重度阻塞,同時血管壁存在損傷,術(shù)后易產(chǎn)生支架中血栓,造成心肌梗死再發(fā)。⑥病變支數(shù):一般PCI術(shù)僅能解決罪犯血管或者犯罪部位,對于其他梗死血管和位置未開展介入處理,就多支病變者來說,PCI僅能解決威脅到生命的疾病,無法將潛在的危險消除,同時阻塞血管常處在左前降支的近端和左主干閉塞,此處血管供應(yīng)心肌范圍較大,產(chǎn)生缺血后能引發(fā)前壁、后壁廣泛心肌缺血缺氧,使疾病再發(fā)[18]。⑦用藥依從性:PCI術(shù)順利開展并不表示疾病已經(jīng)治愈,術(shù)后仍需給予調(diào)脂、抗凝、抗炎等治療,若患者的用藥依從性不佳,也會直接影響其術(shù)后恢復(fù),增加其疾病再發(fā)率。

3.2 預(yù)防性護(hù)理對策 ①PCI術(shù)后的再發(fā)有關(guān)預(yù)警評估:結(jié)合上述危險因素自行編制出AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)有關(guān)風(fēng)險預(yù)警表,量表內(nèi)涉及年齡、吸煙史、合并癥、術(shù)前Killp分級、術(shù)前LVEF、病變支數(shù)、用藥依從性,按照自變量賦值表進(jìn)行賦值,其中合并癥每合并1項疾病,則增加1分。由護(hù)士結(jié)合量表對患者開展評估,得分高,則再發(fā)風(fēng)險高,需要術(shù)后加強監(jiān)測。護(hù)士結(jié)合得分劃分成低風(fēng)險(0分)、中度風(fēng)險(1～3分)及高度風(fēng)險(≥4分)共3個等級,分別采取綠色、黃色和紅色標(biāo)記,低風(fēng)險者由護(hù)士或者護(hù)師進(jìn)行護(hù)理,中度風(fēng)險者由≥5年的年資較高護(hù)師進(jìn)行護(hù)理;高風(fēng)險者由主管護(hù)師或以上進(jìn)行護(hù)理。②術(shù)后案例教育加思維導(dǎo)圖引導(dǎo):護(hù)士合理選擇2例或以上PCI術(shù)后再發(fā)的AMI案例,講解案例的基本情況,如術(shù)后再發(fā)時間、再發(fā)癥狀、再發(fā)處理措施等,經(jīng)對比首發(fā)和再發(fā)治療花費、恢復(fù)時間及預(yù)后等,確定再發(fā)治療的難度,加強風(fēng)險防控有關(guān)意識,時間為30 min。③護(hù)士將AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)風(fēng)險防控當(dāng)作1級主題,將再發(fā)心肌梗死有關(guān)風(fēng)險因素以及防控護(hù)理當(dāng)作2級主題,完成思維導(dǎo)圖的繪制,依據(jù)案例分析有關(guān)風(fēng)險因素和作用機制,并將此作為依據(jù)擬定護(hù)理方案,主要包含風(fēng)險預(yù)警評估、用藥及生活管理和心功能康復(fù)鍛煉等,現(xiàn)場演示護(hù)理方法,確定護(hù)理配合有關(guān)要求,時間為30 min。

綜上所述,AMI患者PCI術(shù)后的風(fēng)險因素較多,主要包含年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術(shù)前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低等,需要臨床強化有關(guān)預(yù)防性護(hù)理,通過健康指導(dǎo)和藥物干預(yù)等有效防控措施,以降低術(shù)后再發(fā)率。