摘 要：CMI為病例組合指數(shù)，是病案首頁中的DRGs核心指標(biāo)之一，作為一種病案組合系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)信息反映了醫(yī)療水平評價、醫(yī)院精細化管理水平，也是醫(yī)院績效考核的重要手段。醫(yī)院病案中心根據(jù)病案工作及CMI應(yīng)用特點，堅持以CMI為基礎(chǔ)，運用ICD編碼，提升DRGs病案分組的科學(xué)性、準確性，實現(xiàn)醫(yī)院病案精細化管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。本文以電子病案精細化管理研究為主要內(nèi)容，基于病案首頁DRGs中ICD自動編碼為視角，提出以CMI為抓手，分析了電子病案精細化及其意義，以具體病案為例，討論了CMI應(yīng)用于病案精細化管理中的顯著優(yōu)勢，為提升公立醫(yī)院電子病案檔案精細化管理，協(xié)同病案工作精細化工作提供理論參考。

關(guān)鍵詞：CMI；病案；精細化管理

引言

《“十四五”全國檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》明確提出，將“檔案信息化建設(shè)融入數(shù)字中國建設(shè)”，實現(xiàn)“檔案管理數(shù)字化、智能化水平得到提升”，“檔案工作基本實現(xiàn)數(shù)字轉(zhuǎn)型”。病案作為醫(yī)院檔案的重要組成部分，也需要不斷加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型，按照“增量電子化”“存量數(shù)字化”原則，持續(xù)推進病案信息化、數(shù)字化工作。病案，一般指病歷。電子病案是用計算機、健康卡等電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的工作記錄。隨著計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)（光盤、IC卡等）等運用，電子病案具有主動性、完整和正確性、知識關(guān)聯(lián)性、及時獲取性等顯著特征，逐漸取代了紙張病案，在支持臨床試驗和循證研究、醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息、持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用。

1 相關(guān)概念

1.1 CMI

病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）是指DRG指標(biāo)體系中的一個核心指標(biāo)，基于DRG分組及權(quán)重計算獲得[1]。CMI指數(shù)越高，反映醫(yī)療服務(wù)的難度系數(shù)就越高，也是評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)難度及收治疑難重癥能力的重要指標(biāo)。

1.2 DRGs

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的年齡、性別、臨床診斷、手術(shù)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等要素將患者分為若干個（疾?。┰\斷相關(guān)組分類，據(jù)此作為醫(yī)院補償?shù)闹匾罁?jù)，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準化規(guī)范化，已經(jīng)成為電子病案精細化管理、醫(yī)療結(jié)果評價、醫(yī)療付費（DRGs-PPS）的重要手段，作為全新的應(yīng)用信息技術(shù)實現(xiàn)的病案組合系統(tǒng)，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的管理模式，符合當(dāng)前醫(yī)療改革的現(xiàn)實需要。DRGs系統(tǒng)中一般有25-26個疾病診斷類目。因此，DRGs系統(tǒng)又稱為主要診斷類別“MDC”（Major Diagnose Category），其分組流程見圖1。DRGs已經(jīng)在美國、韓國、日本、德國等發(fā)達國家得到了廣泛應(yīng)用。2011年以來，國內(nèi)浙江、北京、上海、廣東等省市陸續(xù)引入這一管理模式，對發(fā)揮病案在縮短患者住院時間、降低患者醫(yī)療付費、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平等方面發(fā)揮著重要作用。DRG組數(shù)越多，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)收治患者病種數(shù)越多，所提供的醫(yī)療服務(wù)范圍就越廣。

1.3 ICD

國際疾病分類（international Classification of diseases ，ICD），是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)疾病的病理、病因、臨床表現(xiàn)等特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方式來表示的系統(tǒng)。目前，全世界通用的是第11次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（簡稱ICD-11）。ICD分類編碼操作流程：先是確定主導(dǎo)詞，類似于檔案檢索時使用到的主導(dǎo)詞；然后查找編碼，即主導(dǎo)詞確定后在字母索引中查找編碼；再核對編碼，將查找到的編碼在類目表中進行核對，以核對是否準確。對于腫瘤編碼操作，因用到兩個編碼，需要在核對后需要進行再次操作。

2 ICD、DRGs及電子病案關(guān)系分析

DRGs是通過對常規(guī)出院患者摘錄數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上利用ICD編碼所建立的疾病診斷相關(guān)分組，即，以患者平均住院日作為分組軸心，再結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥、疾病診斷、病情、治療方式等因素進行分析，做好病案管理。可見，DRGs是以ICD編碼為依據(jù)進行分組，病案首頁成為DRGs分組系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源。病案首頁中患者康復(fù)出院時的疾病診斷與手術(shù)所對應(yīng)的ICD編碼成為DRGs分組最基礎(chǔ)的依據(jù)，也直接影響到患者病案分入DRGs的具體組別，DRGs分組是否科學(xué)準確直接受到ICD編碼的準確性因素影響。

2.1 ICD編碼決定DRGs分組效果

DRGs分組數(shù)據(jù)主要來自患者病案首頁的信息，ICD編碼、診斷、手術(shù)等因素會直接影響到DRGs分組，而其他的諸如年齡、診斷只是影響DRGs入組之后是否將其歸入伴并發(fā)癥、伴隨病的分組之中。由于DRGs分組結(jié)果直接對應(yīng)的是預(yù)付費用。因此，入組結(jié)果的差異，也會影響到預(yù)付費模式的不同?？梢?，ICD編碼中病案首頁信息的準確、完整，尤其是其中的手術(shù)編碼、出院診斷準確、完整于否會直接影響和決定著DRGs分組。

2.2 DRGs對ICD編碼準確性要求

在沒有正式進行DRGs分組之前，醫(yī)院病案編碼工作者主要依據(jù)臨床醫(yī)生填寫的病案首頁診斷或手術(shù)進行相應(yīng)的編碼，即病案編碼人員完全依據(jù)“醫(yī)生填什么編什么”，沒有直接進行病歷查詢，也就無法作出對醫(yī)生出具的診斷書是否完整、準確的科學(xué)判斷。ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組后，也對ICD編碼提出了更高要求：ICD編碼工作者要熟悉臨床知識，掌握整份病案；準確理解醫(yī)生出具的手術(shù)編碼和操作等；手術(shù)及操作流程是否準確以及是否存在漏診或診斷書寫不準確等能力和水平。

2.3 ICD自動編碼影響DRGs及電子病案質(zhì)量

近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)都在大力推進電子病歷系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，病案質(zhì)量直接影響著電子病案的內(nèi)容和質(zhì)量。由此可見，ICD編碼與DRGs分組之間是相互影響、緊密聯(lián)系的關(guān)系[2]。一方面，ICD編碼對DRGs分組影響大，是DRGs分組的最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的依據(jù)。因此，要求ICD編碼必須做到完整、準確，以保障DRGs分組的科學(xué)、準確[3]。另一方面，DRGs分組對ICD編碼要求高，需要ICD編碼員熟悉國際疾病分類和手術(shù)分類，取得相關(guān)編碼資格證。此外，高質(zhì)量推進ICD自動編碼，能夠使DRGs更為精準，提升病案整體質(zhì)量。作為電子病案的重要組成部分，優(yōu)質(zhì)高效的病案，做好病案的數(shù)字化質(zhì)量管理，也有利于提升電子病案管理整體質(zhì)量。

3? ICD應(yīng)用于DRGs的工作模式

以急性心肌梗死為例，探討ICD編碼模式應(yīng)用于DRGs分組中的優(yōu)勢和特點。以急性心肌病案首頁編寫為例。在傳統(tǒng)病案編碼模式條件下，編碼員根據(jù)醫(yī)師在病案首頁填寫的診斷及手術(shù)內(nèi)容為依據(jù)，直接賦予其相應(yīng)的ICD編碼，即121.900，病案首頁為經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)，即手術(shù)編碼為00.6600，DRGs依據(jù)手術(shù)以及主要診斷，將其分組入FM31/33/35，并按照“A”實行預(yù)付費。而將ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組后，ICD編碼員則不能僅僅依靠醫(yī)生的病案首頁填寫信息，還應(yīng)需要認真查閱相關(guān)病案，進一步作出診斷的細化判斷，為急性前壁心肌梗死，ICD編碼為121.001，病案首頁手術(shù)為藥物洗脫冠狀動脈支架置入術(shù)，手術(shù)ICD編碼為36.0700，DRGs分組為FM11/13/15，根據(jù)主要診斷及手術(shù)，作出應(yīng)按照“B”模式進行預(yù)付費。

可見，ICD編碼應(yīng)用于DRGs分組，一方面，對于ICD編碼員來說，病案首頁編碼時不能根據(jù)傳統(tǒng)的編碼模式和要求進行編碼，否則極易造成一些重要的診斷遺漏，導(dǎo)致DRGs分組不準確，最終會直接影響醫(yī)院的付費方式和經(jīng)濟效益。ICD編碼工作者在編碼前應(yīng)認真負責(zé)，準確理解醫(yī)師出具的病案內(nèi)容，認真閱讀病案內(nèi)容，查驗是否存在診斷遺漏，并提醒醫(yī)師作出相應(yīng)的診斷補充，以保證疾病診斷及手術(shù)等關(guān)鍵因素的ICD編碼準確、完整，提升DRGs分組的準確性。另一方面，對于醫(yī)師來說，要求在書寫手術(shù)、疾病診斷時確保規(guī)范、完整、準確；要做好病案出院疾病診斷、手術(shù)順序等病案首頁準確填寫；此外，醫(yī)師填寫病案首頁中的出院疾病診斷應(yīng)保證客觀、真實、準確地體現(xiàn)到病歷記錄之中。

4 基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的ICD自動編碼

ICD編碼對于DRGs系統(tǒng)疾病診斷類目的編制發(fā)揮著極其重要的決定性作用。應(yīng)用DRGs進行疾病分組，對ICD編碼的要求提出了新的更高要求，傳統(tǒng)的依賴醫(yī)生填寫病案首頁進行編碼的模式已經(jīng)無法適應(yīng)新形勢下“以病人為中心”、個性化、精細化診療的現(xiàn)實需要。這就要求ICD編碼員要熟悉相關(guān)臨床知識，理解醫(yī)生診斷及手術(shù)和操作內(nèi)容，細化疾病、手術(shù)編碼，準確判定醫(yī)生的診斷及手術(shù)操作，及時發(fā)現(xiàn)是否存在漏診或書寫錯誤等等。因此，可基于融合條目詞嵌入和注意力模塊的深度學(xué)習(xí)模型[4]，利用電子病案中非結(jié)構(gòu)化文本數(shù)據(jù)信息，提升ICD自動編輯的質(zhì)量和水平。

4.1 融合條目詞嵌入

隨著辦公自動化OA系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)療系統(tǒng)的病案管理實現(xiàn)了信息化。電子病案模式下的病案條目文本的描述類型、主題詞等直接反映病人的病癥、治療方案等。即便是同一詞語，在不同條目文本中的含義及重要性也有差異。如“咳嗽、胸悶、咳痰”常常反映患者心肺疾病，而“無咳嗽、胸悶、咳痰”則顯示患者沒有明顯心肺疾病。可見，同一詞語在不同文本中的語境不同，存在顯著含義差異。因此，將條目的詞嵌入自動ICD編碼模塊，豐富電子病案中的詞語分布式表示。

4.2 關(guān)鍵詞注意力模塊

不同ICD編碼中有著不同的關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞在ICD編碼分類中發(fā)揮著重要作用。因此，構(gòu)建基于關(guān)鍵詞注意力模塊的ICD自動編碼功能，利用關(guān)鍵詞注意力所形成的詞級別類別表示，豐富詞語表示，并與分類模型結(jié)合，提升ICD編碼分類性能。關(guān)鍵詞注意力模塊由關(guān)鍵詞提?。ɑ赥F-IDF算法提?。┖完P(guān)鍵詞注意力兩部分組成。

4.3 全連接神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類器

通過融合條目嵌入、關(guān)鍵詞注意力模塊的搭建，獲得相關(guān)電子文本，經(jīng)全連接神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與softmax函數(shù)，獲得ICD編碼類別預(yù)測值，再通過最小化交叉熵損失函數(shù)，逐層更新網(wǎng)絡(luò)參數(shù)，最終獲得電子文本分類器，實現(xiàn)ICD編碼自動化（見表1）。

5.1 做好“翻譯員”

ICD應(yīng)用于DRGs分組，要求編碼員首先扮演好“翻譯員”的角色，準確理解醫(yī)師在病案首頁中的診斷、手術(shù)的書寫，做到準確、完整、快速地進行ICD編碼。為此，要求ICD編碼員掌握國際疾病分類方面的相關(guān)知識，尤其是疾病分類的范圍、依據(jù)、原則等。此外，還要掌握臨床學(xué)的相關(guān)理論知識，準確理解臨床診斷及手術(shù)的專業(yè)術(shù)語以及疾病的術(shù)式、部位及結(jié)構(gòu)等，不斷提升病案閱讀及編碼質(zhì)量的能力和水平。

5.2 承擔(dān)“質(zhì)控員”

病案首頁填寫質(zhì)量直接決定著DRGs能否準確分組。因此，ICD編碼員要做好病案首頁的質(zhì)量把控，閱讀和分析每一份病案，查驗、分析其書寫是否科學(xué)規(guī)范，并向醫(yī)師或其他人員提出完善、補正的意見建議。在實踐中，不同編碼員負責(zé)不同學(xué)科的病案首頁質(zhì)量把控，引入學(xué)科責(zé)任制，專司某一類學(xué)科的病案首頁質(zhì)控，做到專人負責(zé)，增強病案首頁質(zhì)量。

5.3 扮演“協(xié)調(diào)員”

病案首頁的質(zhì)量把控需要在臨床實踐中反復(fù)磨煉，尤其DRGs的修訂和完善，相關(guān)的分組標(biāo)準和范圍也在不斷變化中，需要ICD編碼員在質(zhì)控時與臨床醫(yī)師進行反復(fù)的溝通和交流，尤其是涉及主要手術(shù)、診斷的選擇方面，ICD編碼員應(yīng)扮演好醫(yī)院病案信息科與醫(yī)院臨床科室間的“協(xié)調(diào)員”角色。既要向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，掌握書寫習(xí)慣，也要編碼員向醫(yī)師傳達國際疾病分類領(lǐng)域的專業(yè)知識和要求，爭取臨床醫(yī)師的理解，為DRGs的準確分組奠定基礎(chǔ)。

結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，要牢固樹立“以病人為中心”理念，切實解決“看病難”“看病貴”。DRGs推廣和應(yīng)用對緩解看病貴、為患者個性化服務(wù)提供了有力的技術(shù)支持。醫(yī)院病案管理者尤其是ICD編碼員，要熟練掌握疾病分類及編碼規(guī)則，準確理解ICD-11中關(guān)于疾病的臨床術(shù)語和疾病名稱，提升ICD編碼能力和水平，扮演好“翻譯員”“質(zhì)控員”和“協(xié)調(diào)員”的角色，保證病案數(shù)據(jù)信息的準確性，不斷夯實電子病案內(nèi)容質(zhì)量，為患者提供精細化診療服務(wù)，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的實現(xiàn)具有十分重要意義。

參考文獻

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[2]張曦.ICD編碼對醫(yī)院實施DRGs的作用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2018，31（5）：152-155.

[3]秦安京.疾病分類編碼準確是診斷相關(guān)分組（DRGs）的保障[J].中國病案，2007，8（7）：10-11.

[4]張虹科，付振新，嚴睿.基于融合條目詞嵌入和注意力機制的自動ICD編碼[J].北京大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2020（1）：1-8.

[5]鄧添薪.DRGs環(huán)境下如何扮演好ICD編碼員角色[J].中國科技信息，2017（2）：54-55.

作者簡介：胡發(fā)娟（1976—），女，大學(xué)學(xué)歷，臨沂市婦幼保健院副研究館員。主要從事檔案管理研究。