周小平, 喬積民, 李 凱, 王志梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院, 1. 心內(nèi)科, 2. 急診科, 江蘇 南京, 210006)

中國(guó)冠心病患者在2021年達(dá)到了1 100萬(wàn)例。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,老年冠心病患者發(fā)病人數(shù)將繼續(xù)增長(zhǎng),預(yù)計(jì)增長(zhǎng)幅度約為70%[1-2]。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)已成為國(guó)內(nèi)外診療冠心病指南[3-4]推薦的首選路徑。橈動(dòng)脈閉塞(RAO)是TRI術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為5.4%～10.1%[5]。由于橈尺動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)豐富, RAO患者鮮有缺血癥狀。近年來(lái),動(dòng)靜脈造瘺、多次行TRI與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的老年患者人數(shù)逐年上升,如何預(yù)防或減少RAO發(fā)生已成為臨床研究的熱點(diǎn)。研究[6-7]指出橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫可有效減少RAO發(fā)生,而在實(shí)施橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫后解除尺動(dòng)脈壓迫,肱動(dòng)脈血會(huì)再次流向尺動(dòng)脈,使橈動(dòng)脈壓力降低,導(dǎo)致壓迫效果不佳。研究[8-9]表明,阻斷尺動(dòng)脈血供1 h可減少TRI術(shù)后RAO, 而臨床為減少尺動(dòng)脈損傷,僅阻斷尺動(dòng)脈1 h, 不利于穿刺處橈動(dòng)脈內(nèi)膜修復(fù)。本研究在橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫的基礎(chǔ)上,采用定制脈搏波血壓計(jì)選擇性對(duì)尺動(dòng)脈持續(xù)循環(huán)壓迫4 h, 觀察其降低老年患者TRI術(shù)后RAO的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年9月在本院行TRI治療的450例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60周歲者; ② Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者; ③ 首次行TRI者; ④強(qiáng)生6F Cordis鞘穿刺者; ⑤ 術(shù)后應(yīng)用ZXD-Ⅱ螺旋式壓迫器者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前橈動(dòng)脈閉塞或狹窄者; ② 術(shù)后前臂血腫者; ③ 凝血指標(biāo)異常者; ④ 術(shù)中反復(fù)行橈動(dòng)脈穿刺者; ⑤ 收縮壓>140 mmHg者; ⑥ 選擇性尺動(dòng)脈壓迫期間拇指血氧飽和度(SpO2)<95%者; ⑦ 選擇性尺動(dòng)脈壓迫期間不能耐受疼痛者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將450例老年患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組225例。本研究得到本院倫理委員會(huì)的審批,并與每位患者簽署了研究知情同意告知書(shū)。450例老年患者全部配合完成本研究。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者在TRI術(shù)后通過(guò)反向Barbeau試驗(yàn)完成橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫。反向Barbeau試驗(yàn)[7]: 患者取平臥位,術(shù)肢平直放置并監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)拇指SpO2, 在橈動(dòng)脈螺旋式壓迫器旋緊壓迫不出血的同時(shí),護(hù)士持續(xù)壓迫術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈,使肱動(dòng)脈血流向橈動(dòng)脈至拇指動(dòng)脈,待患者手部蒼白且SpO2測(cè)不出或無(wú)波形時(shí),逐漸降低橈動(dòng)脈壓迫強(qiáng)度至拇指SpO2≥95%且避免出血,即橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫。術(shù)后2、3 h, 護(hù)士分別給予壓迫器逆時(shí)針減壓3/4圈,術(shù)后4 h取下壓迫器[10]。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,采用定制脈搏波血壓計(jì)(瑞光康泰RBP-9807 PLUS, 專利號(hào): ZL201921841348.8)選擇性地對(duì)術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈采取持續(xù)循環(huán)壓迫4 h。預(yù)設(shè)袖帶充氣壓力(高壓)高于術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓30 mmHg, 壓迫時(shí)間55 min(期間尺動(dòng)脈前向血流完全阻斷); 排氣壓力(低壓)為患者術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈舒張壓,壓迫時(shí)間5 min(期間尺動(dòng)脈前向血流能順利通過(guò)尺動(dòng)脈受壓處),循環(huán)壓迫4個(gè)周期[11]。中途穿刺處如有出血,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓至不出血,松取壓迫器方法、頻次同對(duì)照組。持續(xù)循環(huán)壓迫期間,當(dāng)患者拇指SpO2<95%或不能耐受疼痛等不適時(shí),即刻停止尺動(dòng)脈壓迫。

1.3 定制脈搏波血壓計(jì)的設(shè)計(jì)

在瑞光康泰RBP-9807雙管雙袖帶脈搏波血壓計(jì)基礎(chǔ)上升級(jí)為雙氣泵、雙傳感器、安卓系統(tǒng)芯片,植入藍(lán)牙程序,并定制雙氣囊袖帶,雙氣囊之間間隔2 cm, 雙氣囊充氣后無(wú)氣囊段處于懸空狀態(tài),無(wú)氣囊段正下方動(dòng)脈不受壓迫。通過(guò)藍(lán)牙App可以自由設(shè)置袖帶充氣壓力(高壓)、排氣壓力(低壓)、充氣壓迫時(shí)間、排氣壓迫時(shí)間與壓迫周期,并自動(dòng)補(bǔ)壓,當(dāng)袖帶壓力低于機(jī)器預(yù)設(shè)壓力1 mmHg時(shí),機(jī)器立即感知并自動(dòng)補(bǔ)壓至預(yù)設(shè)壓力。見(jiàn)圖1。

A: 定制脈搏波血壓計(jì)雙氣囊; B: 定制脈搏波血壓計(jì)結(jié)構(gòu); C: 定制脈搏波血壓計(jì)藍(lán)牙App監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

① 出血: 實(shí)施橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫后橈動(dòng)脈穿刺處出血。② 疼痛: 通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)前臂疼痛進(jìn)行評(píng)估, 0分為無(wú)痛, 10分為難以忍受劇痛,疼痛與分值呈正相關(guān)[12], 記錄解除壓迫器前疼痛最高分。③ 拇指皮溫: 由同批次T40W-PT華漢維溫度計(jì)測(cè)得術(shù)側(cè)拇指體表溫度。④ 護(hù)士工作量: 護(hù)士參與患者壓迫器松取時(shí)間、操作血壓計(jì)壓迫尺動(dòng)脈時(shí)間。⑤ 延時(shí)取壓率: 術(shù)后4 h未能取下壓迫器的患者比率。⑥ 橈動(dòng)脈血流速度: 由副主任醫(yī)師經(jīng)床邊血管超聲測(cè)得術(shù)前與解除壓迫器前0.5 h橈動(dòng)脈血流速度。⑦ 橈動(dòng)脈閉塞: 血管超聲提示術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈無(wú)前向血流[13]。⑧ 橈動(dòng)脈狹窄: 血管超聲提示術(shù)前、術(shù)后的術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑減少超過(guò)15%[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組患者穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫與護(hù)士工作量、延時(shí)取壓率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。試驗(yàn)組患者解除壓迫器前0.5 h橈動(dòng)脈血流速度高于對(duì)照組,術(shù)后24 h橈動(dòng)脈閉塞率與狹窄率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者出血、疼痛、拇指皮溫與護(hù)士工作量、延時(shí)取壓率比較

表3 2組患者橈動(dòng)脈血流速度及術(shù)后24 h橈動(dòng)脈閉塞率與狹窄率比較

3 討 論

隨著臨床涉及橈動(dòng)脈的操作、檢查日漸增多,橈動(dòng)脈在守護(hù)老年患者健康中的地位日漸突出,預(yù)防或減少老年患者TRI術(shù)后RAO發(fā)生尤為重要。橈動(dòng)脈非閉塞性壓迫近年來(lái)廣泛應(yīng)用于TRI術(shù)后RAO的預(yù)防,降低了RAO的發(fā)生率[6-7], 然而在進(jìn)行尺動(dòng)脈壓迫時(shí),壓力往往施加過(guò)高且不可量化,加上壓迫面積較小,患者常伴有橈動(dòng)脈穿刺處與尺動(dòng)脈受壓處雙重疼痛。此外,僅阻斷尺動(dòng)脈血流1 h不利于穿刺處橈動(dòng)脈內(nèi)膜修復(fù)。本研究結(jié)果顯示, 2組患者穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與現(xiàn)有研究[7, 15]結(jié)果一致,這是因?yàn)?組患者實(shí)施了橈動(dòng)脈非阻斷性壓迫,在施加最小壓力止血的同時(shí),橈動(dòng)脈血可不同程度通過(guò)穿刺處供應(yīng)手部[16]。試驗(yàn)組通過(guò)定制中空雙氣囊袖帶選擇性的對(duì)尺動(dòng)脈持續(xù)循環(huán)壓迫4 h, 每個(gè)循環(huán)中55 min高壓壓迫雖阻斷了尺動(dòng)脈對(duì)手部的供血,但增加了橈動(dòng)脈供血; 5 min低壓壓迫在保證尺動(dòng)脈對(duì)手部供血的同時(shí),仍可分流部分血液至橈動(dòng)脈,也增加了橈動(dòng)脈供血,因此手部血供充足,且尺動(dòng)脈阻斷壓力、時(shí)間均在患者耐受范圍內(nèi)。本研究結(jié)果也顯示, 2組護(hù)士工作量與延時(shí)取壓率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這是因?yàn)樵囼?yàn)組雖然增加了護(hù)士捆綁袖帶并設(shè)置了血壓計(jì)運(yùn)行參數(shù)的操作時(shí)間,但由于定制的脈搏波血壓計(jì)為程序化自動(dòng)運(yùn)行,藍(lán)牙App程序操作簡(jiǎn)單,護(hù)士?jī)H需操作前捆綁袖帶與一次性設(shè)置各運(yùn)行參數(shù)即可。此外, 2組患者實(shí)施最小壓力非阻斷性壓迫,橈動(dòng)脈血能順利通過(guò)穿刺處,在保證不出血的同時(shí),橈動(dòng)脈正向血流的快速?zèng)_刷可以促進(jìn)橈動(dòng)脈逆向穿刺處內(nèi)膜的修復(fù)與愈合,促進(jìn)穿刺處傷口止血。因此,采用定制血壓計(jì)選擇性地對(duì)術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈采取持續(xù)循環(huán)壓迫4 h, 是安全、有效、可行的,不會(huì)增加老年患者橈動(dòng)脈穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫與護(hù)士工作量、延時(shí)取壓率。

老年冠心病患者多伴有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等疾病,加上平時(shí)活動(dòng)量較少,血流速度相對(duì)較為緩慢。TRI術(shù)中動(dòng)脈穿刺、器械操作會(huì)引起血管壁與內(nèi)膜的炎性反應(yīng)、血小板聚集與增生[17], 術(shù)后對(duì)穿刺處實(shí)施壓迫,會(huì)進(jìn)一步降低穿刺處的血流量與血流速度,導(dǎo)致RAO發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者解除橈動(dòng)脈壓迫器前0.5 h通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺處的血流速度優(yōu)于對(duì)照組,原因?yàn)閷?duì)照組尺動(dòng)脈未阻斷,尺動(dòng)脈血通過(guò)側(cè)枝循環(huán)逆向供應(yīng)橈動(dòng)脈,與橈動(dòng)脈前向血流發(fā)生對(duì)抗,減慢穿刺處橈動(dòng)脈的前向血流速度; 試驗(yàn)組袖帶選擇性阻斷尺動(dòng)脈后,肱動(dòng)脈本應(yīng)分流到尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的前向血流均匯聚至橈動(dòng)脈,使橈動(dòng)脈血流量增加。橈動(dòng)脈穿刺處施加最小壓力,血液能順利通過(guò)穿刺處,由于穿刺處面積較小,高流量小出口使通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺處的血流速度顯著增加[18]。本研究結(jié)果也顯示,試驗(yàn)組術(shù)后24 h橈動(dòng)脈閉塞率與狹窄率均優(yōu)于對(duì)照組,與現(xiàn)有研究[19-20]結(jié)果一致,這是因?yàn)樵囼?yàn)組在選擇性阻斷尺動(dòng)脈前向血流后,會(huì)引起橈動(dòng)脈高灌注,使橈動(dòng)脈穿刺處局部的纖維蛋白加速溶解,促進(jìn)橈動(dòng)脈內(nèi)膜自我修復(fù)。橈動(dòng)脈高灌注也會(huì)促進(jìn)機(jī)體血管活性介質(zhì)的釋放,改善橈動(dòng)脈收縮與舒張[19]。此外,護(hù)士將定制袖帶捆綁于前臂近心端,加上袖帶較寬的壓迫面積,袖帶充氣加壓后,在阻斷尺動(dòng)脈供應(yīng)手部前向血流的同時(shí),也阻斷了尺動(dòng)脈兩大分支(尺側(cè)返動(dòng)脈與骨間總動(dòng)脈)的前向血流,使肱動(dòng)脈前向血液徑直流向了橈動(dòng)脈,也進(jìn)一步增加了纖維蛋白溶解與血管活性介質(zhì)的釋放,增加了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的溶度并增強(qiáng)了防御能力[20]。持續(xù)循環(huán)4 h的尺動(dòng)脈壓迫可以促使上述活性介質(zhì)、生長(zhǎng)因子等含量進(jìn)一步增加,盡可能降低了穿刺處炎性反應(yīng)、血小板聚集與內(nèi)皮增生,從而降低了TRI術(shù)后RAO發(fā)生率與狹窄率。因此,采用定制血壓計(jì)選擇性的對(duì)術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈采取持續(xù)循環(huán)壓迫4 h, 可以增加老年患者術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈血流速度,降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞率與狹窄率。

綜上所述,采用定制的脈搏波血壓計(jì)選擇性地對(duì)術(shù)側(cè)尺動(dòng)脈持續(xù)循環(huán)壓迫4 h, 操作簡(jiǎn)單方便,不增大老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、護(hù)士工作量,不會(huì)導(dǎo)致延時(shí)取壓,同時(shí)還可以增加橈動(dòng)脈血供,降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞率與狹窄率。但由于該方案未結(jié)合患者活化凝血時(shí)間進(jìn)行個(gè)性化橈動(dòng)脈壓迫器松取,加上使用定制脈搏波血壓計(jì)患者的主觀作用可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚,未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更大規(guī)模的多中心臨床實(shí)驗(yàn)研究,參照活化凝血時(shí)間優(yōu)化壓迫器松取與尺動(dòng)脈阻斷時(shí)間。