吳雙燕, 熊 飛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院 急診科, 上海, 200233)

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目,是判定酸堿失調(diào)、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1-2]。目前臨床上動(dòng)脈采血部位大多選取橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等,采血部位較多,臨床中采血失敗病例并不少見(jiàn)。綜合分析與患者因素和醫(yī)護(hù)因素有關(guān)?；颊咭蛩刂饕蟹逝只颊哐茈y于定位、患者循環(huán)較差血管彈性差、患者各種強(qiáng)直體位難于暴露采血部位、患者不能很好配合等[3]; 醫(yī)護(hù)因素主要有缺乏動(dòng)脈穿刺的足夠經(jīng)驗(yàn)、急診搶救時(shí)心理緊張、急診或重癥工作量大壓縮了采血時(shí)間等因素。一次采血不成功,反復(fù)多次采血也增加了動(dòng)脈采血的相關(guān)并發(fā)癥。動(dòng)脈采血并發(fā)癥包括血腫形成[4]、皮下出血、采血血管破裂、假性動(dòng)脈瘤形成[5]、血栓形成[6]、神經(jīng)損傷,甚至有小腸穿孔[7]。目前超聲引導(dǎo)下PICC置管已運(yùn)用于臨床并獲得了廣泛共識(shí)[8-10]。本研究將超聲引導(dǎo)介入技術(shù)用于動(dòng)脈采血困難患者并評(píng)價(jià)其安全性和有效性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月行血?dú)夥治鰴z查的采血困難患者200例。采血困難患者定義(滿足其中任意1項(xiàng)): ① 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥ 28 kg/m2; ② 收縮壓<90 mmHg、舒張壓<60 mmHg; ③ 無(wú)法體位配合; ④ 無(wú)法捫及動(dòng)脈搏動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足任意1項(xiàng)): ① 可清晰捫及橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈患者; ② 年齡<18歲患者。從研究人群中隨機(jī)抽樣構(gòu)成隨機(jī)抽樣樣本,將樣本隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,每組100例。試驗(yàn)組患者采用超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺50例(試驗(yàn)A組)、超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺50例(試驗(yàn)B組); 對(duì)照組患者傳統(tǒng)股動(dòng)脈50例(對(duì)照A組),傳統(tǒng)橈動(dòng)脈50例(對(duì)照B組)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)人員: 對(duì)照組、試驗(yàn)組所有采血工作由同一護(hù)士完成,此前該護(hù)士已完成超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺技術(shù)培訓(xùn),并且擁有15年急診工作經(jīng)驗(yàn),能熟練掌握動(dòng)脈穿刺采血的常規(guī)操作。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由另一名護(hù)士完成。

1.2.2 穿刺前準(zhǔn)備: ① 宣教。將采血的目的、臨床意義向患者詳細(xì)說(shuō)明,同時(shí)和患者溝通體位配合等問(wèn)題,對(duì)于休克患者,與患者家屬溝通,所有入組患者均取得患者或家屬同意并簽訂知情同意書(shū)。② 采血前準(zhǔn)備。準(zhǔn)備動(dòng)脈采血器、碘伏、棉簽等。③ 操作前消毒。嚴(yán)格按六步洗手法進(jìn)行手消毒,穿刺區(qū)皮膚消毒直徑范圍>5 cm。④ 超聲儀器準(zhǔn)備。確保電量充足,探頭無(wú)菌套固定妥當(dāng)。

1.2.3 穿刺采血方法: ① 試驗(yàn)A組: 超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺。左手持超聲探頭,超聲定位血管并鑒別動(dòng)靜脈,右手用動(dòng)脈采血器垂直進(jìn)針,進(jìn)入動(dòng)脈后采動(dòng)脈血2 mL。②試驗(yàn)B組: 超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺。左手持超聲探頭,超聲定位血管,右手用采血針以約30°進(jìn)入橈動(dòng)脈后采動(dòng)脈血2 mL。③ 對(duì)照A組: 股動(dòng)脈穿刺。操作人員左手定位股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),右手用動(dòng)脈采血器垂直從中指、示指間進(jìn)針,采動(dòng)脈血2 mL[11]。④ 對(duì)照B組: 橈動(dòng)脈穿刺?；颊呱现潘善椒?操作人員用左手在橈骨小頭內(nèi)側(cè)約1 cm處觸診尋找定位橈動(dòng)脈,右手用采血針以約30°角穿刺橈動(dòng)脈,采動(dòng)脈血2 mL[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括采血時(shí)間、采血準(zhǔn)確度(動(dòng)脈血或者靜脈血)、患者疼痛評(píng)分、并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(皮下出血、采血血管出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、神經(jīng)損傷、血栓形成)、疼痛評(píng)分、患者滿意度評(píng)分(已休克患者除外)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用R語(yǔ)言行統(tǒng)計(jì)分析并繪圖。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)A組與對(duì)照A組比較,性格、年齡、BMI、血壓、是否水腫、特殊體位等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采血時(shí)間、疼痛評(píng)分及患者滿意度比較,試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組穿刺成功率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)B組與對(duì)照B組比較,性格、年齡、BMI、血壓、是否水腫、特殊體位等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采血時(shí)間、疼痛評(píng)分以及患者滿意度比較,試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組穿刺成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)A組與試驗(yàn)B組比較,穿刺時(shí)間、成功率、疼痛評(píng)分以及患者滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)A組皮下青紫2例,無(wú)血腫大出血,對(duì)照A組皮下青紫4例,血腫1例經(jīng)壓迫后無(wú)血腫增大出血。試驗(yàn)B組皮下青紫2例,小血腫2例按壓后血腫無(wú)增大,無(wú)出血、下肢放射性疼痛等不適,對(duì)照B組皮下青5例,小血腫2例按壓后無(wú)血腫增大出血等表現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 采血困難血患者氣分析結(jié)果比較

3 討 論

本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組采血時(shí)間低于對(duì)照組,采血準(zhǔn)確度高于對(duì)照組?；颊咛弁丛u(píng)分及患者滿意度評(píng)分對(duì)比,試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組。2組總體并發(fā)癥發(fā)生率,試驗(yàn)組小于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組均未出現(xiàn)采血血管出血、神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤和血栓形成等并發(fā)癥。

試驗(yàn)組中橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈采血對(duì)比發(fā)現(xiàn),股動(dòng)脈采血時(shí)間長(zhǎng)于橈動(dòng)脈,這主要是因?yàn)楣蓜?dòng)脈采血需要患者體位配合,特別是部分強(qiáng)直體位患者增加了采血難度。但股動(dòng)脈采血血腫發(fā)生率低于橈動(dòng)脈,可能因?yàn)楣蓜?dòng)脈直徑較粗,超聲定位下易于一次穿刺成功。而橈動(dòng)脈血管直徑細(xì),即便在超聲引導(dǎo)下仍有一次穿刺不成功需要多次穿刺的情況。因此,對(duì)于體位配合良好的患者可采用超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈采血,而體位不能配合的患者可選擇超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈采血。在下肢水腫的患者中往往無(wú)法觸及股動(dòng)脈,因此傳統(tǒng)采血方式只能選擇橈動(dòng)脈采血。但股動(dòng)脈在超聲引導(dǎo)定位下不受水腫的影響,因此對(duì)于下肢水腫的患者可選擇在超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈采血。

血壓低、循環(huán)容量不足的患者股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈均不能有效觸及。在超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì),精確定位穿刺難度較大,而股動(dòng)脈較粗的超聲表現(xiàn)更容易精確定位。因此,對(duì)于這類患者建議超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺采血。2組超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈采血的研究中發(fā)現(xiàn)前23例患者采血時(shí)間長(zhǎng)于余下患者,這主要與操作者超聲介入技術(shù)的熟練程度有關(guān)。隨著病例量及經(jīng)驗(yàn)的積累,超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺流程更為優(yōu)化,準(zhǔn)確性更高,因此其學(xué)習(xí)曲線約為23例病例。從學(xué)習(xí)曲線分析,超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺采血易于掌握,因此也便于臨床推廣及開(kāi)展。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)展,超聲技術(shù)已被廣泛運(yùn)用于臨床各種介入操作中[13-14], 如超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉[15]、超聲引導(dǎo)下PICC置管[16]、超聲引導(dǎo)下新生兒靜脈置管[17]、超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺[18]等。由于超聲技術(shù)的介入,將精準(zhǔn)化、可視化技術(shù)運(yùn)用于臨床提高了臨床介入技術(shù)的成功率及安全性。本研究也表明在困難采血患者中,超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺采血是一種安全有效的采血方式。