鄒迎賓, 吳芳琴, 陳秀梅, 張喜維

(1. 首都醫(yī)科大學護理學院, 北京, 100069; 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,2. 心外科, 3. 護理部, 北京, 100029)

冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療冠心病(CAD)最常見的血運重建手段之一,是復雜冠狀動脈病變患者的“金標準”治療方法[1]。2020—2022年,中國 CABG 手術總量約15.7萬臺,占年心臟手術總量的20%左右,手術成功率已接近國際水平[2-5]。然而,部分患者行CABG后認為疾病已被治愈,低估了不良行為習慣對CAD的影響,導致術后心絞痛、移植血管狹窄或閉塞等心血管不良事件頻發(fā)[6]。CABG的成功并不代表CAD治療的終止,有效的心臟康復(CR)可使患者心肌再梗死風險降低47%, 心血管死亡率降低36%, 還能提高運動能力,改善健康相關生活質量[7]。盡管中國相繼出臺一系列CABG患者心臟康復指南[8-9], 對患者進行多途徑的健康干預,但心臟康復的實際開展情況仍不容樂觀[10], 目前中國心肌梗死出院患者心臟康復參與率不足10%[11]。中國國內對心臟康復影響因素的研究主要集中在冠狀動脈介入術(PCI)等內科治療患者,對CABG等外科治療患者研究較少,且缺乏系統(tǒng)探討心臟手術患者心臟康復知識、信念、行為數(shù)據。本研究調查并分析了CABG患者心臟康復知信行水平及影響因素,以期為個性化心臟康復指導、構建多樣化心臟康復方案提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣方法選取2022年7—11月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院CAD外科中心住院的單純CABG患者為研究對象。納入標準: ① 明確診斷為CAD, 且成功行CABG治療者; ② 病情穩(wěn)定,無認知功能障礙者; ③ 知情同意并參與本研究者。排除標準: ① 同期行其他手術者; ② 合并嚴重軀體疾病、嚴重聽力障礙等無法配合問卷調查者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表: 調查社會人口學資料,包括年齡、性別、居住地、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況和疾病相關資料,如心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI等。

1.2.2 老年CAD住院患者心臟康復知信行調查問卷: 該問卷由梁艷婷[12]編制,用于調查老年CAD患者心臟康復知信行水平,由知識、信念、行為3個部分問卷組成,共32個條目。知識問卷部分包括心臟康復基礎知識、危險因素監(jiān)控、生活方式調節(jié)3個維度。多選題除選項“不知道”外,其余均為1分,單選題采用Likert 5級評分法。知識、信念、行為3個部分的問卷評分為13～85分、8～40分、9～45分。得分越高說明患者心臟康復知信行水平越好。問卷3個部分 的Cronbach′α值為0.799～0.873。

1.3 調查方法

本研究為橫斷面調查,經首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號KS2023026)。調查員經統(tǒng)一培訓考核后,于患者出院前按統(tǒng)一指導語進行調查。調查問卷由患者當場填寫并經調查員回收核查是否完整,發(fā)現(xiàn)遺漏或錯誤時及時補填修改。問卷無法獨立完成者,由調查員與其溝通確保信息無差錯后代為填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0進行數(shù)據分析。一般資料特征描述采用[n(%)]表示,服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差描述,否則使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,單因素方差分析、兩兩比較采用LSD法,使用多元線性回歸模型篩選心臟康復知信行水平的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷290份,回收有效問卷288份,有效回收率99.31%, 其中179 例患者年齡≥60歲,男性212例; 小學及以下學歷61例; 97例患者家庭人均月收入>5 000～7 000元人民幣; 78例患者既往有心肌梗死病史; 49例患者既往有PCI治療史。

2.2 CABG患者心臟康復知信行現(xiàn)狀

288例CABG患者心臟康復知信行得分見表1, 得分率=實際得分/理論最高得分×100%。知信行問卷中得分較高和較低的條目見表2。

表1 CABG患者心臟康復知信行問卷得分

表2 排名前3位及后3位的心臟康復知信行問卷條目及得分情況

2.3 影響心臟康復知信行水平的單因素分析

不同性別、居住地、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI、參加心臟康復的意愿的患者心臟康復知信行水平不同,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 CABG患者心臟康復知信行水平的單因素分析

2.4 影響心臟康復知信行水平的多因素分析

以心臟康復知信行總分為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量,通過多元線性回歸分析法對多因素進行分析,自變量分析時設置啞變量。結果表明,模型擬合總體有效(P<0.001), 見表4。

表4 CABG患者心臟康復知信行水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

心臟康復關系到CABG患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率, CABG患者心臟康復知信行水平直接反映患者心臟康復的意識和能力[9, 13-14]。本研究結果顯示, CABG患者心臟康復知信行水平有待提升,其中總得分率和知識得分率僅為62.83%和46.28%。從獲取知識到實施行為是一個復雜的過程,健康教育作為心臟康復的重要內容,是臨床上最經濟易行的治療和護理手段,有助于改善健康相關行為[13]。護士作為心臟康復團隊的重要組成部分,了解患者的治療康復情況,能夠向患者傳遞正確的心臟康復知識,強調院內及院外康復的重要性,從而推動心臟康復的有效實施[8]。本研究大部分CABG患者對心臟健康知識的了解呈碎片化方式,未能深入理解心臟康復的內容和益處。心臟康復涉及運動、用藥、營養(yǎng)、危險因素管理、心理等全方位的內容宣教[9], 受不同護士文化程度、既往康復培訓背景等因素的影響,患者得到的健康教育往往缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。因此臨床上需要多學科團隊合作,制訂規(guī)范的《CABG患者心臟康復健康教育手冊》,制訂心臟康復日常管理和康復內容,提高心臟康復的長期性和依從性。

多元線性回歸分析顯示,學歷越高、從事專業(yè)技術及行政管理崗位、居住在城市的患者的心臟康復知信行水平較學歷低、職業(yè)為農民、居住農村的患者高,可能與后者相對處于弱勢地位,社會資源獲得性差、對新鮮事物的接受能力較弱等有關[10, 15]。目前,心臟康復在中國各大醫(yī)院的開展嚴重不足, 2017年全國開展心臟康復的醫(yī)院僅約400家,且多集中于經濟發(fā)達地區(qū)[16]。農村地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)薄弱,缺乏衛(wèi)生專業(yè)人員和社會支持,患者對心臟康復基本知識和益處認識不足[17]。促進心臟康復的普及離不開政府和醫(yī)院的支持[16], 推動心臟康復在農村地區(qū)的實施需要通過繼續(xù)教育培養(yǎng)心臟康復專業(yè)人才,帶動當?shù)匦呐K康復事業(yè)的發(fā)展,提高專業(yè)團隊的靈活性[17-19], 因地制宜地開展心臟康復,根據患者知識掌握及接受程度結合當?shù)氐乩硪蛩丶叭丝谔卣?落實個體化的心臟康復健康教育,拓寬心臟康復資源缺乏患者的資源獲取途徑,提高其心臟康復知信行水平,最大程度維護患者利益。

多元線性回歸分析顯示,職工醫(yī)?；颊咝呐K康復知信行水平高于公費醫(yī)保患者,與FARAH M等[20]指出的患者承擔醫(yī)療自費部分費用越高則心臟康復參與率越低的結果相反,可能由于大量醫(yī)藥經濟支出使職工醫(yī)?；颊吒又匾暭膊≈委燁A后,善于主動了解治療與康復知識,因此心臟康復知信行水平更高; 也可能由于本研究樣本量較小,而納入研究的公費醫(yī)保患者更少,不能較好地從樣本中估計總體特征。既往接受PCI治療的患者心臟康復知信行水平較優(yōu),可能由于患者在院內接受過相關疾病管理,積累了疾病健康管理知識,能夠更積極地實施健康行為。

盡管得到了一些有意義的結果,但本研究仍存在一定的局限性:首先,本調查采用便利抽樣法,為單中心研究,樣本代表性可能不足;其次,主要的研究工具為老年CAD住院患者心臟康復知信行調查問卷,可能存在偏倚,然而CAD患者以老年人居多,本研究調查對象平均年齡≥60歲,結果具有一定代表性;最后,調查問卷采用患者自評,可能存在報告偏倚,今后可采用心臟康復理論知識考核、行為觀察等客觀方法評價患者心臟康復知識與行為。

綜上所述, CABG患者心臟康復知信行水平不高,特別是心臟康復基礎知識水平有待提高,影響該人群心臟康復知信行水平因素有文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地、既往PCI治療等。在心臟康復領域,中國目前仍處于初步發(fā)展階段,亟需建立符合不同人群的多樣化心臟康復模式,建議針對患者心臟康復知信行調查中各方面的得分情況,進行早期的干預,因人而異、因地制宜地落實心臟康復個體化健康教育,使患者能夠改變對心臟康復的初始認知以及對疾病的錯誤認知。通過繼續(xù)教育培養(yǎng)心臟康復專業(yè)人才,借鑒成功的心臟康復經驗,增加患者參與心臟康復的信心,最終提高心臟康復的長期性和依從性。