林永飛　劉立林　葉桂秀

【摘要】 目的：分析人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后關(guān)節(jié)脫位的危險因素并構(gòu)建列線圖預(yù)測模型。方法：以2021年1月—2022年7月于贛州市中醫(yī)院行THA的184例患者為研究對象，術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)患者是否發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位分為脫位組（n=26）和未脫位組（n=158）。比較患者的一般資料，其中有統(tǒng)計學(xué)意義的計量資料的最佳截斷值通過受試者操作特征（ROC）曲線獲?。籰ogistic多元回歸模型分析THA后關(guān)節(jié)脫位的獨立危險因素并構(gòu)建預(yù)測THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測模型，預(yù)測模型的內(nèi)部驗證采用校正曲線驗證，列線圖模型的預(yù)測效能采用決策曲線進行評估。結(jié)果：與未脫位組相比，脫位組患者年齡更大，體重指數(shù)（BMI）更高，假體直徑<30 mm、后外側(cè)入路、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、術(shù)后體位控制不嚴(yán)格、假體放置在安全區(qū)外的比例均更高（P<0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示：年齡、BMI的AUC值分別為0.819、0.729，最佳截斷值分別為68歲、25.1 kg/m2。年齡>68歲、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、假體直徑≤30 mm、后外側(cè)入路、術(shù)后體位控制不嚴(yán)格、假體放置在安全區(qū)外是THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素（P<0.05）。對于THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測，列線圖模型的C-index為0.732[95%CI（0.663，0.846）]，觀測值與預(yù)測值間有著較好的一致性；列線圖模型的閾值>0.19，且該模型所供給的臨床凈收益均高于各項危險因素。結(jié)論：本研究基于年齡、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、假體直徑、手術(shù)入路、術(shù)后體位控制、假體放置位置構(gòu)建了預(yù)測THA后關(guān)節(jié)脫位的列線圖模型，該模型對于THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測價值較好，可識辨THA后關(guān)節(jié)脫位的高?；颊摺?/p>

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 關(guān)節(jié)脫位 預(yù)測模型 危險因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of joint dislocation after total hip arthroplasty （THA） and construct a nomograms forecasting model. Method： A total of 184 patients who underwent THA in Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to July 2022 were selected as the study objects. Patients were followed up for 3 months after surgery and were divided into dislocation group （n=26） and non-dislocation group （n=158） according to whether they had hip dislocation. The general data of patients were compared， and the best cut-off value of statistically significant measurement data were obtained by receiver-operating characteristic （ROC） curve. The independent risk factors of joint dislocation after THA were analyzed by logistic multiple regression model and a forecasting model for joint dislocation after THA was constructed. The internal verification of the forecasting model was verified by calibration curve， and the prediction efficiency of the nomograms model was evaluated by decision curve. Result： Compared with the non-dislocation group， patients in the dislocation group were older， had higher body mass index （BMI） and the proportions of prosthesis diameter <30 mm， postlateral approach， had hip joint surgical history， less strict postoperative position control and prosthesis placed outside of safety zone were higher （P<0.05）. ROC curve analysis results showed that the AUC values of age and BMI respectively was 0.819 and 0.729， and the best cut-off values respectively was 68 years old and 25.1 kg/m2. Age >68 years old， had hip joint surgical history， prosthesis diameter <30 mm， postlateral approach， less strict postoperative position control and prosthesis placed outside of safety zone were the risk factors for joint dislocation after THA （P<0.05）. For the prediction of joint dislocation after THA， the C-index of the nomogram model was 0.732 [95%CI （0.663， 0.846）]， has a good agreement between the observed and predicted values. The threshold >0.19 of the nomogram model， and the clinical net benefits provided by the model were higher than that of the risk factors. Conclusion： This study constructs a nomograms forecasting model for predicting joint dislocation after THA based on age， hip joint surgical history， prosthesis diameter， surgical approach， postoperative position control， and prosthesis placement position. This model has good predictive value for joint dislocation after THA and can identify high risk patients with joint dislocation after THA.

[Key words] Toral hip arthroplasty Joint dislocation Forecasting model Risk factors

髖關(guān)節(jié)病變所致的疼痛、畸形及功能障礙可通過行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）消除，但關(guān)節(jié)脫位是發(fā)生率僅次于無菌性松動的術(shù)后常見并發(fā)癥[1]。術(shù)后不發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位是保障患者經(jīng)THA治療后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的首要前提條件[2]。髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，便可引發(fā)患肢出現(xiàn)明顯的局部疼痛及功能障礙，還可發(fā)展為習(xí)慣性脫位，從而致使假體松動，縮短假體使用壽命，嚴(yán)重者可能需再次行手術(shù)進行翻修，對患者THA后的功能康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3-4]。因此，分析THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素，以便針對危險因素盡早進行干預(yù)，對減少THA后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生具有重要意義。列線圖模型可通過整合與預(yù)后相關(guān)的不同變量，生成相應(yīng)概率數(shù)值來評估疾病的相關(guān)預(yù)后，有助于更準(zhǔn)確地做出更具個性化的臨床診療方案[5]。本研究試圖通過分析THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素，構(gòu)建出可準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的列線圖模型，為臨床行THA患者的術(shù)后康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年7月于贛州市中醫(yī)院行THA的184例患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THA指征；②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并重要臟器功能不全；③精神狀況無法配合本研究；④肢體偏癱；⑤不遵醫(yī)囑。術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)患者是否發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位分為脫位組（n=26）和未脫位組（n=158）。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

數(shù)據(jù)收集：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)疾病、慢性疾病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、假體直徑、手術(shù)入路、假體放置位置（“安全區(qū)”為前傾15°±10°、外展40°±5°）、手術(shù)時間、術(shù)后體位控制情況（有無屈髖超過90°、雙腿交叉、側(cè)臥等情況）、住院天數(shù)。髖關(guān)節(jié)脫位：球狀股骨頭從骨盆的杯狀髖臼中脫出，股骨和骨盆之間的關(guān)節(jié)失去正常位置，發(fā)生錯位。臨床典型癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動障礙和疼痛，主要依靠X線確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗；受試者操作特征（ROC）曲線分析各因素的最佳截斷值；logistic多元回歸模型分析獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組性別、原發(fā)疾病、手術(shù)時間、住院天數(shù)、慢性疾病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與未脫位組相比，脫位組患者年齡更大，BMI更高，假體直徑<30 mm、后外側(cè)入路、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、術(shù)后體位控制不嚴(yán)格、假體放置在安全區(qū)外的比例均更高（P<0.05）。見表1。

2.2 年齡、BMI的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示：年齡、BMI的AUC值分別為0.819、0.729，最佳截斷值分別為68歲、25.1 kg/m2，見表2、圖1。

2.3 THA后關(guān)節(jié)脫位的logistic多元回歸分析

以THA后關(guān)節(jié)脫位情況（脫位=1、未脫位=0）為自變量，以患者年齡（>68歲=1、≤68歲=0）、BMI（>25.1 kg/m2=1、≤25.1 kg/m2=0）、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史（有=1、無=0）、假體直徑（≤30 mm=1、>30 mm=0）、手術(shù)入路（后外側(cè)=1、前外側(cè)=0）、術(shù)后體位控制（不嚴(yán)格=1、嚴(yán)格=0）、假體放置位置（安全區(qū)外=1、安全區(qū)內(nèi)=0）為應(yīng)變量進行l(wèi)ogistic多元回歸分析。結(jié)果顯示，年齡>68歲、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、假體直徑≤30 mm、手術(shù)后外側(cè)入路、術(shù)后體位控制不嚴(yán)格、假體放置位置位于安全區(qū)外是THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素（P<0.05）。見表3。

2.4 構(gòu)建THA后關(guān)節(jié)脫位的列線圖預(yù)測模型

將多因素logistic回歸模型分析所得危險因素作為構(gòu)建列線圖模型的預(yù)測因子，見圖2。

2.5 列線圖預(yù)測模型校正曲線及臨床凈收益分析

對于THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測，列線圖模型的C-index為0.732[95%CI（0.663，0.846）]，觀測值與預(yù)測值間有著較好的一致性；列線圖模型的閾值>0.19，且該模型所供給的臨床凈收益均高于各項危險因素。見圖3、4。

3 討論

當(dāng)THA后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位時，需及時復(fù)位并制動，易影響患者的康復(fù)進程[6]，對于屢次發(fā)生脫位的患者需行再翻修手術(shù)，嚴(yán)重者可致患者的關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)如常[7]。當(dāng)前，列線圖常用于預(yù)測腫瘤患者生存及預(yù)后，其他領(lǐng)域里列線圖預(yù)測模型較少見[8-9]，目前國內(nèi)不曾見THA后并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位的列線圖預(yù)測模型，本研究旨在分析THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素，通過將此類相關(guān)因素協(xié)調(diào)、銜接，構(gòu)建列線圖模型用于預(yù)測THA后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險，以期依據(jù)列線圖模型預(yù)測結(jié)果，對相關(guān)因素進行針對性干預(yù)，進而改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示：年齡>68歲、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、手術(shù)后外側(cè)入路、假體直徑≤30 mm、假體放置在安全區(qū)外、術(shù)后體位控制不嚴(yán)格是THA后關(guān)節(jié)脫位的危險因素。高齡患者肌力減退，關(guān)節(jié)周圍軟組織相較松弛，行THA后容易導(dǎo)致手術(shù)部位及周圍軟組織張力平衡受到破壞，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險增加[10-11]。既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，因其局部瘢痕組織較多、關(guān)節(jié)周圍軟組織較為松懈，而致維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的能力較差[12]，且研究表明，髖部手術(shù)可導(dǎo)致外展肌群肌力下降，進而可降低髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，誘發(fā)術(shù)后脫位[13-14]。假體直徑較小更易出現(xiàn)碰撞或摩擦，可降低髖關(guān)節(jié)的活動性、穩(wěn)定性，增加脫位發(fā)生風(fēng)險。同時Waddell等[15]研究認為，股骨頭的直徑和股骨頭與髖臼內(nèi)襯發(fā)生撞擊的概率成負相關(guān)，因而直徑較大的假體可減少撞擊概率、降低關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的風(fēng)險。后外側(cè)入路可充分暴露視野且操作簡便，臨床應(yīng)用較為普遍，但術(shù)中需切斷髖部外旋肌群甚至部分臀中肌，因而增加了術(shù)后脫位發(fā)生率[16-17]。朱祥萍等[18]認為髖部手術(shù)患者的體位管理會直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前多主張假體放置“安全區(qū)”為前傾15°±10°、外展40°±5°，當(dāng)外展角增加時，關(guān)節(jié)脫位所需位移減少，脫位更易發(fā)生；當(dāng)外展角減小時，髖關(guān)節(jié)外展活動范圍減小，脫位風(fēng)險增大[19]。

本研究將THA后并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位的危險因素作為預(yù)測因子用于構(gòu)建列線圖模型。對于THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測，列線圖模型的C-index為0.732[95%CI（0.663，0.846）]，觀測值與預(yù)測值間有著較好的一致性，列線圖模型的閾值>0.19，且該模型所供給的臨床凈收益均高于各項危險因素。故而，本研究所構(gòu)建的列線圖模型可識辨THA后并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位的高?；颊撸瑸榕R床干預(yù)措施及早實施，以便避免關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生提供依據(jù)。但本研究也有不足之處，本研究雖有較大的樣本量，但未進行外部驗證，無法避免過擬合問題；THA后并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位與多種因素相關(guān)，該模型可能錯過生活方式、運動等其他重要的相關(guān)變量；納入研究者局限于醫(yī)院病例，無法代表本地區(qū)所有行THA的患者，擬在后續(xù)研究中進一步驗證該模型的推廣應(yīng)用價值。

綜上所述，基于年齡、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、假體直徑、手術(shù)入路、術(shù)后體位控制情況、假體放置位置構(gòu)建預(yù)測THA后關(guān)節(jié)脫位的列線圖模型對于THA后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)測價值較好，可識辨術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的高?；颊?。

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