王春燕　李常鑫

【摘要】 目的：探究早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣患者胃腸功能及肌力恢復(fù)的影響。方法：選取2022年5月—2023年5月南平市第一醫(yī)院收治的ICU機(jī)械通氣患者90例。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為觀察組（45例）及對照組（45例）。對照組給予常規(guī)鍛煉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，觀察組給予早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組胃腸功能情況、肌力恢復(fù)情況[醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定量表（medical research council scale，MRC）]、自理能力評分、睡眠質(zhì)量評分[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）]、住院相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后觀察組急性胃腸功能損傷分級情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。干預(yù)后兩組MRC評分、自理能力評分與干預(yù)前相比均提升，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。干預(yù)后兩組的PSQI評分與干預(yù)前相比均下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）。觀察組干預(yù)后機(jī)械通氣、ICU住院、總住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.44%）低于對照組（26.67%）（P<0.05）。結(jié)論：早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能和肌力，有助于提升其自理能力和睡眠質(zhì)量，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 重癥監(jiān)護(hù)病房 早期床上分級運動 腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸功能 肌力

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early bed graded exercise combined with enteral nutrition on gastrointestinal function and muscle strength in mechanically ventilated patients in the intensive care unit （ICU）. Method： A total of 90 ICU mechanical ventilation patients admitted to the Nanping First Hospital from May 2022 to May 2023 were selected. They were divided into the observation group （45 cases） and the control group （45 cases） by random number table method. The control group received routine exercise combined with enteral nutrition treatment， while the observation group received early bed graded exercise combined with enteral nutrition. The gastrointestinal function， muscle strength recovery [medical research council scale （MRC）]， self-care ability score， sleep quality score [Pittsburgh sleep quality index （PSQI）]， hospitalization related indicators， and incidence of complications between two groups were compared. Result： After intervention， the grading of acute gastrointestinal function injury in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the MRC scores and self-care ability scores of both groups improved compared to before intervention， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the PSQI scores of the two groups decreased compared to before intervention， and that in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， and total hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group （4.44%） was lower than that （26.67%） in the control group （P<0.05）. Conclusion： Early graded bed exercise combined with enteral nutrition can effectively improve gastrointestinal function and muscle strength in ICU mechanically ventilated patients， help improve their self-care ability and sleep quality， shorten mechanical ventilation time and hospitalization time， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Mechanical ventilation Intensive care unit Early graded bed exercise Enteral nutrition Gastrointestinal function Muscle strength

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care，ICU）因為病情較為嚴(yán)重，長時間臥床，且多需要接受機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[1]。機(jī)械通氣是ICU的一種重要輔助療法，治療的目的是有效改善二氧化碳潴留及糾正低氧血癥，可維持氣道通暢、改善氧合狀態(tài)并為后續(xù)急救創(chuàng)造有利條件[2]。既往的研究表明，50%的機(jī)械通氣患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，主要癥狀為腹內(nèi)壓增高、腸鳴音減弱、腹瀉和胃腸道出血等[3]。除此之外，機(jī)械通氣可能會限制患者的活動，對于病情危重的患者需要長期處于制動或臥床狀態(tài)，其肌力下降，神經(jīng)肌肉損傷，患者的活動功能受到限制[4-5]。有研究顯示，在重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣的患者，在開始活動受限的48 h內(nèi)，肌力會有一定程度的下降，限制活動1周后，肌肉力量會減少約40%，每天肌力喪失的程度從1.0%到5.5%不等，尤其是老年人[6]。因此，有效合理的干預(yù)措施對于改善重癥監(jiān)護(hù)室通氣患者的胃腸功能和肌肉力量非常重要。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是對于沒有禁忌證危重癥的患者，在入住ICU 24～48 h，經(jīng)胃腸道提高營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，除了營養(yǎng)作用外，還能夠進(jìn)一步提高胃腸道功能、免疫功能等[7]。早期床上分級運動是將漸進(jìn)式訓(xùn)練的原則應(yīng)用于患者的具體病情或身體狀況的一種干預(yù)措施[8-9]。本研究對在ICU接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行了基于腸內(nèi)營養(yǎng)的床上分級運動，以進(jìn)一步研究這種治療方式對患者胃腸功能和肌力的改善作用，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2022年5月-2023年5月南平市第一醫(yī)院收治的ICU機(jī)械通氣患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICU的入院指征，并接受機(jī)械通氣治療；（2）臨床資料均完整；（3）生命體征較為平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不適合鎮(zhèn)靜治療；（2）存在精神異?；驀?yán)重意識障礙；（3）患有重要臟器嚴(yán)重疾病；（4）存在肢體運動障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為觀察組（45例）及對照組（45例）。本研究經(jīng)南平市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過?；颊呒捌浼覍僦獣匝芯績?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)鍛煉聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療。常規(guī)鍛煉：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，將患者床頭抬高30°～45°，每2小時對患者進(jìn)行1次床上翻身拍背，根據(jù)患者的情況，可使用抽吸法清理氣道，并使用振動吸痰法促進(jìn)排痰。對患者進(jìn)行30 min雙下肢氣壓治療（下肢深靜脈血栓除外），2次/d；視情況給予肢體按摩，上下肢雙側(cè)人工按摩，2次/d，15 min；生命體征穩(wěn)定時，協(xié)助患者進(jìn)行床邊運動，包括肢體關(guān)節(jié)的主動和被動運動，如前屈、后彎、外展、內(nèi)旋和外旋，2次/d，30 min/次。向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，宣傳疾病及其治療知識，以緩解他們的情緒。腸內(nèi)營養(yǎng)治療：入院后，為患者插入一次性胃管，將0.9%氯化鈉溶液250 mL緩慢靜脈輸注，刺激腸道蠕動，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞藥業(yè)（無錫）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶]。營養(yǎng)液的溫度應(yīng)為38～40 ℃，目標(biāo)能量攝入量為25 kcal/（kg·d），每次輸注量為150～200 mL，輸注速度為20 mL/h。應(yīng)根據(jù)患者的耐受性逐漸增加輸液量并調(diào)整輸液速度，直至達(dá)到每日能量需求。輸液期間，應(yīng)將頭部抬高30°～45°，直至腸內(nèi)喂養(yǎng)結(jié)束后0.5 h，以防止反流，每4小時抽吸胃管一次，測量殘余胃液量，如果胃液量超過200 mL，應(yīng)在2 h內(nèi)停止輸液。干預(yù)時間持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上實施早期床上分級運動。患者入住重癥監(jiān)護(hù)室24 h并在血流動力學(xué)穩(wěn)定后接受運動指導(dǎo)。在對患者病情進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，?？谱o(hù)士協(xié)助康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士共同制定有針對性的干預(yù)方案，并遵循循序漸進(jìn)的原則，制定運動計劃和內(nèi)容，在各個層面加以實施。Ⅰ級：將患者的床頭抬高成45°，協(xié)助握拳，握拳數(shù)秒，然后伸展手指，進(jìn)行握拳練習(xí)；將兩臂伸至胸前，十指相扣，抬起手臂，然后自然放下，進(jìn)行抬臂練習(xí)；握住患者的腳趾，協(xié)助向上伸展雙腳，進(jìn)行踝泵運動；床上腳踏車，將患者的腳放在踏板上，設(shè)定適當(dāng)?shù)尿T行次數(shù)，然后開啟被動騎行練習(xí)。上述每種運動每天4節(jié)拍，進(jìn)行2次，15 min/次。Ⅱ級：在Ⅰ級練習(xí)的基礎(chǔ)上增加直腿抬高練習(xí)，患者完全伸展下肢，從仰臥位抬起腳跟至25 cm高，保持2 s，運動6個節(jié)拍，循環(huán)2次，20 min/次，2次/d。Ⅲ級：以Ⅱ級運動為基礎(chǔ)，增加吊環(huán)運動和擴(kuò)胸運動。患者必須用雙手抓住床上活動康復(fù)架吊環(huán)，進(jìn)行運動；用雙手握住彈力帶，用力將其拉向自己，以開展擴(kuò)胸運動。上述運動各進(jìn)行8節(jié)拍，循環(huán)2次，30 min/次，2次/d。干預(yù)時間持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于患者干預(yù)前及轉(zhuǎn)出ICU時由2名?？漆t(yī)師對患者進(jìn)行評定。（1）胃腸功能情況：采用急性胃腸損傷標(biāo)準(zhǔn)對患者的胃腸功能情況進(jìn)行評價，Ⅰ級：存在胃腸功能障礙和衰竭風(fēng)險；Ⅱ級：胃腸道消化吸收缺陷，不影響一般營養(yǎng)狀況；Ⅲ級：胃腸功能喪失，干預(yù)后不能恢復(fù)；Ⅳ級：胃腸功能衰竭，休克進(jìn)行性惡化[10]。（2）肌力恢復(fù)情況：采用醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定量表（medical research council scale，MRC）進(jìn)行評估，總分60分，得分越高表示肌力越強(qiáng)[11]。（3）自理能力：以用改良Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評價，共10個項目，總分100分，得分越高提示自理能力越好[12]。（4）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）進(jìn)行評價，共包含7個項目，總分21分，得分越低表示睡眠質(zhì)量越好[13]。（5）住院相關(guān)指標(biāo)：比較兩組機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時間。（6）并發(fā)癥的發(fā)生情況：比較兩組不良事件的發(fā)生率，包括深靜脈血栓（評價參照文獻(xiàn)[14]）、壓力性損傷（評價參照文獻(xiàn)[15]）、ICU獲得性衰弱（評價參照文獻(xiàn)[16]）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（評價參照文獻(xiàn)[17]）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將SPSS 26.0 軟件作為統(tǒng)計學(xué)工具。計數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）描述，用字²檢驗，等級資料行秩和檢驗；計量資料呈正態(tài)分布且方差齊，以（x±s）表示，組內(nèi)對比行兩樣本獨立t檢驗，組間對比行兩樣本配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組胃腸功能情況對比

干預(yù)后觀察組急性胃腸功能損傷分級情況優(yōu)于對照組（Z=2.810，P=0.005），見表2。

2.3 兩組肌力恢復(fù)情況（MRC評分）對比

干預(yù)前兩組MRC評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組和對照組的MRC評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組自理能力評分對比

干預(yù)前兩組自理能力評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組和對照組的自理能力評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組睡眠質(zhì)量（PSQI評分）對比

干預(yù)前兩組PSQI評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組和對照組的PSQI評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組住院相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組干預(yù)后機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時間均短于對照組（P<0.05），見表6。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.44%）低于對照組（26.67%，字²=8.459，P=0.004），見表7。

3 討論

早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能和肌力。機(jī)械通氣是ICU挽救危重癥患者常使用的手段，能夠有效改善通氣質(zhì)量，挽救患者的生命，但是長時間的通氣會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，造成患者的胃腸功能障礙[18]，為了保持各種生理參數(shù)的穩(wěn)定，避免各種導(dǎo)管滑脫和墜床等不良事件的發(fā)生，重癥監(jiān)護(hù)室的患者通常需要臥床休息，從而限制他們的活動，長時間的活動限制會對患者的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生持久影響，并增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持性護(hù)理可滿足嚴(yán)重腦損傷患者的代謝和營養(yǎng)需求，有效改善其代謝狀況，有助于改善預(yù)后。分級運動計劃為運動時間、強(qiáng)度和頻率提供了合理的計劃，使患者的肢體從被動運動逐漸過渡到主動和獨立運動，肌肉力量逐漸增強(qiáng)。為在ICU接受機(jī)械通氣的患者制定分級運動方案，開展納入床上主動和被動運動，以降低并發(fā)癥的風(fēng)險[21]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組的急性胃腸功能損傷分級情況優(yōu)于對照組（P<0.05），MRC評分高于對照組，提示早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能和肌肉力量。分析具體原因，早期運動鍛煉可改善各器官的新陳代謝，改善供應(yīng)內(nèi)臟器官的自主神經(jīng)功能，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，增加副交感神經(jīng)張力，改善胃腸道蠕動[22-23]。對于接受機(jī)械通氣的ICU患者，床上分級運動可有效促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，在對患者進(jìn)行有效評估后，管床醫(yī)生或護(hù)士邀請康復(fù)治療師或護(hù)士參加跨學(xué)科聯(lián)合討論，為確?？祻?fù)運動項目的專業(yè)性和科學(xué)性，協(xié)助制定有針對性的運動項目，主動運動和被動運動能有效刺激患者的神經(jīng)末梢，增加大腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)大腦認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高患者獨立控制骨骼肌運動的能力，幫助患者恢復(fù)肌肉力量[24]。早期運動能有效提高患者的肌肉力量，增加骨骼肌線粒體的數(shù)量，促進(jìn)肌球蛋白重鏈的變化，減緩骨骼肌蛋白質(zhì)的分解，改善肌肉蛋白質(zhì)和糖原的儲存，最終改善肌肉代謝，增加肌肉質(zhì)量[25]。

ICU是治療危重患者的重要醫(yī)療設(shè)施，這里空間狹小、環(huán)境特殊，他們的日常探視受到嚴(yán)重限制，很難避免設(shè)備啟動和警報的聲音，這會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、不安和煩躁等負(fù)面情緒，進(jìn)而會導(dǎo)致患者發(fā)生睡眠障礙[26]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組患者的自理能力評分高于對照組，PSQI評分低于對照組（P<0.05），提示早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)有助于提升ICU機(jī)械通氣患者的自理能力和睡眠質(zhì)量，原因在于早期運動干預(yù)可以讓患者保持更長時間的清醒，減少對鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑的需求，避免通過使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物來防止肌肉萎縮，可以提高身體機(jī)能、睡眠質(zhì)量和生活自理能力[27]。而觀察組的機(jī)械通氣、ICU住院及總住院時間均短于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低與對照組（P<0.05），提示早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能夠患者縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有報道，早期床上分級運動可通過鼓勵適當(dāng)?shù)碾跫∈湛s、調(diào)節(jié)呼吸肌運動、促進(jìn)氣道分泌和提前恢復(fù)自主呼吸，有效縮短通氣時間，減少并發(fā)癥，加快身體恢復(fù)和縮短住院時間[28]。

本研究存在的不足是尚未探討遠(yuǎn)期干預(yù)效果，后續(xù)需要擴(kuò)大樣本展開進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期床上分級運動聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善ICU機(jī)械通氣患者胃腸功能和肌肉力量，有助于提升其自理能力和睡眠質(zhì)量，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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