鄭佳佳,張藝霞,王少芳

危重病人常因?yàn)樵庥龃笫中g(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等急性原因造成危及生命或器官功能的緊急病理生理障礙,機(jī)體呈現(xiàn)高分解,處于應(yīng)激代謝狀態(tài)[1]。傳統(tǒng)上往往提倡給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持以抵消分解代謝,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良[2]。積極的營(yíng)養(yǎng)策略雖然可以增加熱量和蛋白質(zhì)的攝入,但是能否改善分解代謝、避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良尚不清楚。盡管營(yíng)養(yǎng)治療已被廣泛地應(yīng)用于危重病人,處于疾病急性期的危重病人的最佳熱量攝入目前仍是最具爭(zhēng)議的話題。急性期攝入過(guò)量的熱量可能導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)、抑制細(xì)胞自噬和再喂養(yǎng)綜合征等不良反應(yīng)[3-4]。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的指南推薦在疾病急性期,給予不超過(guò)目標(biāo)熱量70%的低熱量喂養(yǎng),急性期后增加熱量供應(yīng)達(dá)到熱量消耗的80%～100%[5]。但目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少,國(guó)外指南研究納入的人群與中國(guó)病人的體質(zhì)指數(shù)存在較大差異[6-7],其推薦意見是否適用于中國(guó)的危重癥病人尚需進(jìn)一步探討。不同個(gè)體的疾病急性期持續(xù)的時(shí)間不同,差異較大,本研究將最具爭(zhēng)議的入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后1周定義為“早期”[1],且分析早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)危重病人攝入不同熱量對(duì)預(yù)后有何影響,以期為今后的研究和臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2017年12月—2019年10月收治的159例危重病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,住ICU天數(shù)3 d及以上,并且在入住ICU第1周內(nèi)接受過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng)治療的危重病人。觀察和記錄時(shí)間從入住ICU第1天開始,至病人死亡、轉(zhuǎn)出ICU或病人入住ICU滿7 d。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、乳母、病歷資料缺失的病人。

1.2 資料收集方法

在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)科室同意后(倫理批號(hào)Ⅱ2023-180-01),采用自行設(shè)計(jì)的資料收集表獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。包括一般資料和疾病相關(guān)資料:年齡、性別、身高、體重、疾病分類、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002評(píng)分)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、是否應(yīng)用機(jī)械通氣、糖尿病史、顱腦外傷史、營(yíng)養(yǎng)治療方式、入ICU時(shí)的血糖和白蛋白水平。

1.2.1 能量攝入情況及分組

實(shí)際攝入熱量是指來(lái)自腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的熱量總和,再計(jì)算平均每天的實(shí)際攝入熱量。來(lái)自腸外營(yíng)養(yǎng)的熱量計(jì)算公式為:葡萄糖(g)×4+氨基酸(g)×4+脂肪乳(g)×9,來(lái)自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的熱量根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的熱量成分表計(jì)算[8]。目標(biāo)熱量是病人的體重(kg)×25 kcal/(kg·d)計(jì)算[9-10]。占目標(biāo)能量的比例是平均每天的實(shí)際攝入能量/目標(biāo)能量×100%。根據(jù)實(shí)際攝入熱量/目標(biāo)熱量(%)的比例將病人分為低熱量組(<33.3%)、中熱量組(33.4%～66.7%)和高熱量組(>66.7%)。

1.2.2 預(yù)后指標(biāo)

病人入住ICU后的60 d死亡率、感染率、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間以及入住ICU后60 d內(nèi)危重病人存活且無(wú)需住ICU天數(shù)、無(wú)需住院天數(shù)和無(wú)需使用機(jī)械通氣的天數(shù)。病人的住院總費(fèi)用、入住ICU后第1周內(nèi)高血糖次數(shù)、第1周內(nèi)平均每天的胰島素用量、第7天白蛋白水平均被觀察記錄和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終共納入159例危重病人,其中男115例,女44例;年齡(57.9±15.7)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.1±4.0)kg/m2,17例病人BMI<18.5 kg/m2,65例病人BMI>24.0 kg/m2;有108例危重病人NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3～4分,處于中等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),51例病人評(píng)分為5～7分,處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);入住ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分為(21.3±6.9)分。在入住ICU的第1周內(nèi)僅接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人有86例,僅接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人有35例,38例病人同時(shí)接受腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。其余情況詳見表1。

表1 3組不同熱量攝入病人基線資料比較

2.2 組間基線資料比較

159例危重病人入住ICU后第1周的每天實(shí)際攝入熱量為(1 141.2±362.8)kcal,根據(jù)實(shí)際攝入熱量/目標(biāo)熱量的比例,分為低熱量組36例[實(shí)際攝入熱量(765.2±238.6)kcal/d]、中熱量組83例[實(shí)際攝入熱量(1 142.3±253.9)kcal/d]、高熱量組40例[實(shí)際攝入熱量(1 477.2±363.0)kcal/d],3組實(shí)際攝入熱量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。組間基線資料比較詳見表1。不同性別病人攝入熱量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是女性病人體重遠(yuǎn)低于男性,目標(biāo)熱量亦遠(yuǎn)低于男性,根據(jù)實(shí)際攝入和目標(biāo)能量的比例分組,則有更多的女性病人被分到高熱量組,其他一般資料和疾病相關(guān)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間的預(yù)后指標(biāo)具有可比性。

2.3 組間預(yù)后比較

3組病人60 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),高熱量組危重病人的感染率高于中低熱量組(P=0.026),且住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間均高于中低熱量組(P<0.05),但60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無(wú)需使用機(jī)械通氣時(shí)間3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中高熱量組病人的醫(yī)療費(fèi)用高于低熱量組(P=0.003)。中高熱量組的高血糖次數(shù)和胰島素用量均高于低熱量組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組第7天的白蛋白水平較入住ICU時(shí)有增長(zhǎng),但組間白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

表2 3組不同熱量攝入病人的預(yù)后比較

3 討論

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持策略一直是備受關(guān)注且最具爭(zhēng)議的問(wèn)題,尤其是最佳攝入熱量尚不明確。危重病人在疾病急性期時(shí),機(jī)體處于大量的分解代謝狀態(tài),出現(xiàn)全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗,胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)充分平衡喂養(yǎng)的益處和可能的風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)病人度過(guò)疾病的急性期,此時(shí)合成代謝增加,積極的營(yíng)養(yǎng)支持有利于病人的恢復(fù)。疾病的急性期轉(zhuǎn)向恢復(fù)期,臨床上沒有明確的時(shí)間界定,且個(gè)體差異較大,目前普遍認(rèn)為入住ICU后的第1周為疾病的急性期[11]。

3.1 不同熱量早期營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)感染發(fā)生率和住院費(fèi)用的影響

本文分析了入住ICU第1周不同熱量攝入對(duì)預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn),早期低熱量喂養(yǎng)并不會(huì)增加病人的死亡率等預(yù)后情況,反而能降低感染率和住院費(fèi)用。部分較早發(fā)表的觀察性研究認(rèn)為,累積的能量攝入不足會(huì)增加感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12-13],但幾項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)熱量攝入的不同會(huì)影響病人獲得性感染發(fā)生率[6-7]。同樣2016年Marik等[14]納入6項(xiàng)近期發(fā)表的前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析,熱量攝入較低的組別均不會(huì)增加感染的發(fā)生率,均與本研究的結(jié)果不一致,可能是因?yàn)楸疚氖且豁?xiàng)回顧性研究,計(jì)算熱量時(shí)包含了來(lái)自腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的總熱量,無(wú)法選擇熱量攝入的途徑,處于高熱量組的病人多采用腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療的方式,并且攝入更多來(lái)自腸外營(yíng)養(yǎng)的熱量,有研究證實(shí),早期增加腸外營(yíng)養(yǎng),會(huì)增加危重病人的感染和膽汁淤積的發(fā)生率[15]。腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足的策略,但可能存在過(guò)度喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn),從而增加肝功能障礙和感染發(fā)生[16]。高熱量喂養(yǎng)不僅會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)治療本身產(chǎn)生的費(fèi)用,繼發(fā)感染增加還會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)療費(fèi)用[17]。

3.2 不同熱量早期營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)死亡率等預(yù)后的影響

危重病人住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間均為高熱量組最長(zhǎng),但60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無(wú)需機(jī)械通氣天數(shù)3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因?yàn)橹匕Y病人的60 d死亡率高達(dá)23.3%,住ICU天數(shù)、住院天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間短并不完全等同于預(yù)后好,病人死亡導(dǎo)致生存時(shí)間短,相應(yīng)的住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間也較短,而60 d不住ICU天數(shù)、60 d不住院天數(shù)和60 d無(wú)需機(jī)械通氣天數(shù)更能反映病人真實(shí)的預(yù)后情況[6,18]。高熱量喂養(yǎng)無(wú)法改善病人60 d死亡率等預(yù)后存在兩個(gè)潛在的機(jī)制:第一,高熱量喂養(yǎng)無(wú)法抑制內(nèi)源性的分解代謝,增加的熱量并不能改善肌肉蛋白的合成,且補(bǔ)充的氨基酸將近2/3被分為尿素排出體外,增加了腎臟的代謝負(fù)擔(dān)[19];第二,早期營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞自噬的抑制,降低氧化應(yīng)激的耐受性,增加多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),誘導(dǎo)細(xì)胞死亡,增加死亡率,而饑餓可以保證機(jī)體對(duì)抗疾病和創(chuàng)傷的反應(yīng)[4],細(xì)胞自噬在介導(dǎo)器官功能恢復(fù)中的作用已在觀察性研究中被證實(shí)[20]。

3.3 對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義及研究局限性

本研究詳細(xì)調(diào)查和描述了危重病人早期營(yíng)養(yǎng)治療情況,分析了早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)不同能量攝入對(duì)危重病人預(yù)后的影響,對(duì)臨床實(shí)踐中早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)采用積極喂養(yǎng)還是低熱量喂養(yǎng)策略有一定的參考價(jià)值,也為危重病人早期營(yíng)養(yǎng)治療最佳能量的探討提供了證據(jù)。

本研究為回顧性研究,且為單中心研究,收集到的數(shù)據(jù)有限,未對(duì)研究對(duì)象根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行分層分析。且本文未對(duì)蛋白質(zhì)攝入量與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討。未來(lái)需要更多前瞻性、大樣本、多中心干預(yù)性研究進(jìn)一步研究中國(guó)危重病人早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的最佳熱量。

4 小結(jié)

危重病人早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)給予適宜的熱量非常關(guān)鍵,攝入的熱量較高時(shí),不僅不能改善病人預(yù)后情況,還可能增加病人繼發(fā)院內(nèi)獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。早期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)充分評(píng)估高熱量喂養(yǎng)的益處和風(fēng)險(xiǎn),為病人制定個(gè)性化的熱量目標(biāo),以改善病人的臨床結(jié)局。