孫長(zhǎng)遠(yuǎn),喬 瑩,魏寅翼

主動(dòng)脈瓣膜狹窄(aortic valve stenosis,AS)是常見(jiàn)的獲得性心臟瓣膜病,其患病率逐年增高[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)又稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI),是指將組裝完備的機(jī)械瓣或生物瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動(dòng)脈瓣處,置換原有主動(dòng)脈瓣,在功能和結(jié)構(gòu)上完成主動(dòng)脈瓣的替代[2]。TAVR存在對(duì)病人侵入性更少、使疾病恢復(fù)更快、早期改善病人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)TAVR已經(jīng)成為主動(dòng)脈瓣膜狹窄病人的首選治療方案,且適用于治療高?；蛴型饪剖中g(shù)禁忌證的主動(dòng)脈瓣膜狹窄的病人。TAVR手術(shù)雖然能有效改善病人的心功能,但病人術(shù)中容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂,術(shù)后可能存在嚴(yán)重心功能不全導(dǎo)致心源性休克、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40與心源性猝死[3],藥物治療的效果存在局限性,即使采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán),心臟危重癥病人仍有50%～70%的病死率[4]。體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)用于搶救重癥心肺功能衰竭的病人,通過(guò)血管內(nèi)插管將體內(nèi)的靜脈血引出體外,經(jīng)氧合器氧合血液,氧合后的血液在動(dòng)力泵的推動(dòng)下回到靜脈或動(dòng)脈[5-6]。體外膜肺氧合的應(yīng)用對(duì)重癥的心肺功能衰竭病人提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán),為病人心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間[7-8]。本研究回顧分析某大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室于2021年12月—2022年6月收治的5例極重度主動(dòng)脈瓣狹窄行TAVR術(shù)后的病人,5例病人均于手術(shù)畢立即啟動(dòng)靜脈—?jiǎng)用}(V-A)ECMO輔助支持,并最終全部實(shí)現(xiàn)ECMO脫機(jī),出院存活率4例。

1 臨床資料

收治的5例病人,男4例,女1例,年齡57～70(63.4±6.6)歲,病人TAVR術(shù)后均采用V-A ECMO模式支持。其中1例病人術(shù)后行埋藏式起搏器植入,2例病人行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)支持。4例病人存活,1例病人死亡。4例存活病人ECMO支持時(shí)間為(2±1)d,術(shù)后住院時(shí)間為(11.5±3.5)d。1例死亡病人因術(shù)后心功能極差(心臟基礎(chǔ)條件差),術(shù)后給予主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)支持及連續(xù)性腎臟替代治療,ECMO支持時(shí)間為8 d,術(shù)后EICU住院時(shí)間為24 d。

2 護(hù)理

2.1 ECMO團(tuán)隊(duì)的配合

ECMO是一種復(fù)雜的侵入性治療技術(shù),近年來(lái),國(guó)內(nèi)ECMO的應(yīng)用數(shù)量呈指數(shù)上升,這對(duì)護(hù)理隊(duì)伍也提出了新的挑戰(zhàn),護(hù)士在實(shí)施ECMO支持病人的管理中承擔(dān)了越來(lái)越重要的角色[9]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)生和護(hù)士各司其職,ICU醫(yī)生在病人管理中負(fù)責(zé)病情評(píng)估、抗凝策略與目標(biāo)制訂及抗凝安全管理;護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人的抗凝進(jìn)行安全監(jiān)測(cè),包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、制訂護(hù)理計(jì)劃、執(zhí)行護(hù)理措施等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)生。5例TAVR術(shù)后行ECMO支持的病人在急診監(jiān)護(hù)室住院期間均由ECMO醫(yī)療小組成員及N3層級(jí)以上護(hù)士管理,人員均經(jīng)過(guò)ECMO專業(yè)理論及技能培訓(xùn)且通過(guò)考核,并且多次參與ECMO病例情景模擬演練,熟練掌握ECMO相關(guān)知識(shí)及技能,護(hù)士在ECMO實(shí)施過(guò)程中與醫(yī)生熟練配合,及時(shí)應(yīng)對(duì)ECMO運(yùn)行中的突發(fā)事件,為病人提供系統(tǒng)化、精細(xì)化的護(hù)理,確保了護(hù)理質(zhì)量和病人安全。

2.2 生命體征監(jiān)測(cè)

5例病人在轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室后持續(xù)VA-ECMO輔助支持,治療期間呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,氧合指數(shù)上升、心肺功能恢復(fù)良好。責(zé)任護(hù)士持續(xù)監(jiān)測(cè)病人心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,觀察病人心率維持在60～100/min,其中1例病人使用臨時(shí)心臟起搏器,確保臨時(shí)心臟起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)良好;血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中,維持平均動(dòng)脈血壓≥65 mmHg,血氧飽和度≥95%,VA-ECMO可部分代替心肺功能,聯(lián)合IABP輔助治療可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),減少對(duì)正性肌力藥物的使用,5例病人均陸續(xù)減少或停用血管活性藥物,觀察病人的心律、呼吸是否正常,若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

病人術(shù)后返回急診監(jiān)護(hù)室予以“超”保護(hù)性肺通氣策略[11],維持病人呼吸頻率16～20/min,以保證盡早實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)脫機(jī)拔管。在使用呼吸機(jī)輔助期間易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥,因此聽(tīng)診病人心肺情況,準(zhǔn)確識(shí)別呼吸機(jī)波形及參數(shù)變化,做到規(guī)范化吸痰極為重要。保持病人氣道濕化,避免管路積水,嚴(yán)格留取痰標(biāo)本,注意常規(guī)下呼吸道分泌物的細(xì)菌學(xué)檢測(cè),根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案。其中4例存活病人均于入住急診監(jiān)護(hù)室第2天拔除氣管插管,拔管后仍保持床頭抬高30°,并密切觀察ECMO管路有無(wú)打折,關(guān)注ECMO流量變化,促進(jìn)病人排痰,鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行呼吸肌鍛煉,未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況。

ECMO病人機(jī)體核心體溫過(guò)高可導(dǎo)致代謝加快、耗氧量增加,而機(jī)體的核心溫度降低對(duì)肌松藥物及麻醉藥物的代謝速率減慢,并且可造成病人蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸抑制,同時(shí)抑制血小板的功能,增加術(shù)中出血。在ECMO支持期間,該組病例設(shè)置ECMO水箱溫度36～37 ℃,并定時(shí)監(jiān)測(cè)病人體溫及凝血情況。此外,呼吸功能不全也是體外循環(huán)心臟手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率為7%～30%[10]。

2.3 抗凝管理

出血和血栓形成是ECMO運(yùn)行時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,凝血功能異常、抗凝劑劑量難以做到精確調(diào)節(jié)、ECMO運(yùn)行過(guò)程中凝血因子和血小板消耗減少或功能降低、離心泵對(duì)血細(xì)胞的破壞等都是造成出血的原因。血栓形成的部分原因是血液體外循環(huán)過(guò)程中與人工膜肺和ECMO管路接觸或抗凝劑應(yīng)用不準(zhǔn)確,導(dǎo)致凝血激活。雖然ECMO管路內(nèi)部有肝素涂層,但血栓的發(fā)生依然常見(jiàn),并且在臨床中血栓形成的發(fā)現(xiàn)并不及時(shí)。由于病人術(shù)中全程肝素化,術(shù)中確?；罨獣r(shí)間(actived clotting time,ACT)值在250～350 s[12],因此ECMO啟動(dòng)時(shí)均未給予抗凝劑,在返回急診ICU時(shí),1例病人左側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈穿刺置管處有明顯的滲血,急查ACT為693 s,部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)為>180 s,而ECMO管理中要求APTT在有活動(dòng)性出血時(shí)維持在43～70 s,在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)維持在60～100 s,ACT在有活動(dòng)性出血時(shí)維持在150～210 s,在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)維持在180～230 s[13],立即給予硫酸魚(yú)精蛋白藥物拮抗,每2～4 h監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間,其余病人均根據(jù)凝血情況給予肝素抗凝或未應(yīng)用抗凝劑。護(hù)士嚴(yán)密觀察病人全身黏膜、牙齦及眼底有無(wú)出血傾向,每小時(shí)評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔,大便及尿液的顏色改變、性質(zhì)及量,并關(guān)注送檢標(biāo)本結(jié)果,每小時(shí)查看中心靜脈置管、橈動(dòng)脈置管穿刺部位情況。根據(jù)病人情況給予低強(qiáng)度抗凝[14],在撤機(jī)之前,根據(jù)ACT及APTT結(jié)果動(dòng)態(tài)微量調(diào)節(jié)肝素劑量(微量泵靜脈泵入),并提前申請(qǐng)病毒滅活血漿、懸浮去白細(xì)胞紅細(xì)胞靜脈輸注,維持ECMO撤機(jī)之前ACT為132～192 s,APTT為54.1～82.5 s,病人置管處滲血情況逐漸控制。其余3例存活病人未出現(xiàn)出血及血栓情況。死亡病人在ECMO支持中,給予肝素12 500 U持續(xù)微量泵靜脈泵入抗凝,并動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑用量,維持ACT在128～182 s。血管并發(fā)癥是嚴(yán)重影響病人結(jié)局的重要因素[15],由于管路因素、全身抗凝因素以及病人自身因素,可能出現(xiàn)ECMO插管部位出血或ECMO插管遠(yuǎn)端肢體缺血情況,護(hù)士每小時(shí)觀察記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢端皮溫、皮色,每班次定時(shí)測(cè)量并記錄雙下肢腿圍。

2.4 導(dǎo)管的管理(包括ECMO膜肺、離心泵)

ECMO管路的管理是保障其正常運(yùn)行的重要條件之一[16]。病人ECMO置管均給予采用紅色管路專用標(biāo)識(shí),管路縫合線加強(qiáng)固定并用粘貼敷料包扎覆蓋,固定帶將管路妥善固定,避免扭曲打折,并利于觀察。護(hù)士每小時(shí)觀察ECMO置管穿刺處有無(wú)滲血情況,ECMO離心泵轉(zhuǎn)速與流量,膜肺有無(wú)血栓形成,膜肺前后導(dǎo)管中血流顏色、管道壓力、管路是否抖動(dòng)等異常情況,并注意觀察病人口腔、鼻腔黏膜有無(wú)出血,2～4 h監(jiān)測(cè)ACT,及時(shí)調(diào)整肝素抗凝劑用量,使ACT波動(dòng)在要求范圍內(nèi),及時(shí)記錄并做好交接班,該組病人在ECMO支持期間僅死亡病人膜肺中產(chǎn)生少量血栓,無(wú)管路移位、打折等情況發(fā)生,并最終全部實(shí)現(xiàn)順利撤機(jī)。

2.5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

由于侵入性操作會(huì)給ECMO病人帶來(lái)強(qiáng)烈焦慮和不適感,增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),因此采取必要的鎮(zhèn)靜和約束,保證病人夜間的休息具有十分重要的意義。4例存活病人中,1例病人未鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,護(hù)理人員及時(shí)給予心理輔導(dǎo),減輕心理壓力,ECMO支持1 d后順利下機(jī)。而其余3例病人ECMO支持期間均給予淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)[17],RASS評(píng)分在-2～ 0分,使病人處于可被喚醒的狀態(tài),能夠?qū)φZ(yǔ)言指令做出正常反應(yīng),認(rèn)知功能與協(xié)調(diào)能力受到一定影響,呼吸與循環(huán)不受影響。該組病人均未出現(xiàn)煩躁、譫妄等情況。

2.6 術(shù)后傷口及皮膚的護(hù)理

護(hù)士對(duì)病人穿刺傷口情況的嚴(yán)密觀察也十分重要,行TAVR術(shù)的病人絕大多數(shù)為高齡病人,病人本身免疫力差、抵抗力弱,如能早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位的異常滲出、血腫等,做到及時(shí)處理可防止傷口進(jìn)一步感染、失血性休克等危及生命情況的發(fā)生。對(duì)于該類病人,皮膚護(hù)理尤為重要,采用有效的預(yù)防措施,降低因皮膚而發(fā)生的感染概率,5例病人在急診監(jiān)護(hù)室住院期間采用液體敷料及泡沫敷料保護(hù)受壓部位,在給予病人翻身時(shí)應(yīng)注意避免置管穿刺位置受擠壓影響而加重出血,及時(shí)關(guān)注管路受壓位置并更換受壓部位,防止器械相關(guān)性壓力性損傷。術(shù)后護(hù)理對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)感染征象極為重要,因此護(hù)士需要定時(shí)測(cè)量病人的體溫,關(guān)注病人痰液顏色、性質(zhì)的變化,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作,避免引起感染。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

TAVR術(shù)后主要并發(fā)癥包括腦卒中、心臟傳導(dǎo)阻滯、深靜脈血栓形成、局部血管并發(fā)癥、感染等。監(jiān)護(hù)病房應(yīng)備齊搶救設(shè)備及搶救藥品,心電監(jiān)護(hù)至病情穩(wěn)定。密切觀察心臟起搏器運(yùn)行情況、心電圖波形、植入瓣膜功能、心功能等情況。病情穩(wěn)定者術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等,降低急診監(jiān)護(hù)室住院感染率。

2.7.1 腦卒中

腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作是TAVR術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。研究表明,在TAVR術(shù)后有2.8%的病人在30 d內(nèi)發(fā)生了腦卒中,在1年內(nèi)有5.0%的病人發(fā)生了腦卒中[18]。5例病人中有1例顱腦CT顯示顱內(nèi)有少許缺血病灶,因此術(shù)后護(hù)士每小時(shí)觀察病人的意識(shí)、瞳孔,評(píng)估病人四肢肌力及末梢感覺(jué)情況。術(shù)后病人全身麻醉未清醒時(shí),通過(guò)鎮(zhèn)靜評(píng)分表來(lái)評(píng)估病人的意識(shí)情況,若病人出現(xiàn)意識(shí)及瞳孔變化,應(yīng)高度警惕腦卒中的發(fā)生,應(yīng)立即行頭顱CT檢查,明確有無(wú)腦血管意外。

2.7.2 心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟高傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率同樣增加了TAVR術(shù)后留置臨時(shí)起搏器的概率,研究顯示,絕大多數(shù)醫(yī)院選擇術(shù)后留置臨時(shí)起搏器,住院時(shí)間需要3 d以上[19]。心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與瓣膜支架壓迫希氏束有關(guān),通常發(fā)生在TAVR術(shù)后72 h內(nèi),同時(shí)近一半的心臟傳導(dǎo)異常發(fā)生在TAVR術(shù)中球囊擴(kuò)張階段[20]。在TAVR術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人心率及心律變化并每小時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行處理。其中1例病人于術(shù)后第1天,護(hù)士發(fā)現(xiàn)該病人心率突然下降至40～50/min,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品、鹽酸多巴胺、鹽酸異丙腎上腺素藥物治療,并給予連接臨時(shí)起搏器,設(shè)置模式:SSI,設(shè)置起搏心率:70/min,電流4.5 mv,電壓4 V。同時(shí)嚴(yán)格觀察用藥后病人的反應(yīng)、心率及心臟節(jié)律。本例病人在急診監(jiān)護(hù)室期間觀察起搏心率與心電監(jiān)護(hù)心律正常,平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg以上,及時(shí)關(guān)注病人的出入量及尿量變化,防止加重心肺負(fù)擔(dān)。同時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確掌握血管活性藥物劑量、濃度、不良反應(yīng)等。該病人在轉(zhuǎn)入普通病房前行埋藏式心臟起搏器植入術(shù),并最終康復(fù)出院。

2.7.3 深靜脈血栓

ECMO管路及各種動(dòng)靜脈導(dǎo)管的置入限制了病人的活動(dòng),增加了因深靜脈血栓而導(dǎo)致病人發(fā)生肺栓塞的危急情況。雖然VTE的發(fā)生與ECMO的置入無(wú)密切的關(guān)聯(lián),但在ECMO使用時(shí)全身血栓的發(fā)生仍是一種致命的并發(fā)癥[21]。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成也是護(hù)士一直在臨床中重視的問(wèn)題,對(duì)于清醒的病人,我們鼓勵(lì)清醒病人做踝泵運(yùn)動(dòng)或其他不影響管路留置位置的肢端主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)肌肉群的按摩,告知病人下肢制動(dòng)抬高,增加回流,防止肢體末梢淤血[22]。5例病人術(shù)后ECMO支持期間均根據(jù)凝血情況給予適當(dāng)抗凝,定時(shí)檢測(cè)ACT及APTT,在ECMO實(shí)施過(guò)程中每班測(cè)量病人腿圍并進(jìn)行比對(duì),ECMO撤機(jī)后指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),在保證心功能的同時(shí)適量補(bǔ)充水分,未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.8 心理護(hù)理

病人病情危重,這對(duì)病人的耐力及心理都是極大的考驗(yàn),研究顯示ICU病房的噪聲及燈光嚴(yán)重影響病人的睡眠和休息質(zhì)量,對(duì)病人造成極大的困擾,同時(shí)病房陌生的環(huán)境,使病人產(chǎn)生被拋棄感和恐懼感[23]。病人清醒后,我們給予播放舒緩的音樂(lè)或聽(tīng)廣播以營(yíng)造安靜環(huán)境,并盡量減輕因搶救或儀器報(bào)警產(chǎn)生的噪聲,意識(shí)清醒的病人與家屬每天定時(shí)進(jìn)行手機(jī)視頻探視,減輕病人心理焦慮;同時(shí),講解急診監(jiān)護(hù)室環(huán)境、疾病的相關(guān)知識(shí)及解釋儀器設(shè)備報(bào)警聲,傾聽(tīng)病人主觀感受,幫助病人減少恐懼。通過(guò)形象的宣教,讓病人逐步接受疾病和手術(shù),利于術(shù)后疾病康復(fù)。

3 小結(jié)

TAVR是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),ECMO則為重癥病人支持的“終極武器”,ECMO輔助下行TAVR治療成功的病例并不常見(jiàn),經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。在TAVR術(shù)中,病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否直接決定著手術(shù)是否成功。近年來(lái),TAVR圍術(shù)期的ECMO輔助支持為高危主動(dòng)脈瓣狹窄病人提供了相對(duì)安全的手術(shù)環(huán)境,提高了病人的手術(shù)成功率。研究表明,在術(shù)中建立VA-ECMO輔助循環(huán)的病人脫機(jī)率和出院30 d生存率,與術(shù)后ICU床旁建立VA-ECMO輔助循環(huán)的病人相比更高(P<0.05)[24],這也就要求護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)此類病人的管理更加全面化和精細(xì)化,同時(shí)做好ECMO及TAVR術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。