郭慧霞

腸瘺是指胃腸道與其他臟器、體腔或體腔外存在異常通道,腸內容物經此異常通道進入其他臟器、體腔或體外,常由此引起感染、體液丟失、內穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良及臟器功能損害等,嚴重影響病人預后,病死率高達5%～20%[1-3]。關于腸瘺主要的治療方案:1)瘺口局部處理;2)運用“腹腔雙套管”,持續(xù)沖洗、負壓引流;3)營養(yǎng)支持;4)控制腸液溢出量;5)瘺口封堵術[4]。這些治療方法取得良好的治療效果,但是在運用“腹腔雙套管”持續(xù)沖洗、負壓引流過程中,可能會增加腹腔感染的概率或負壓吸引損傷周圍組織,且導管易堵塞[5];部分病人封堵術后瘺口仍不能自愈,帶瘺生存,降低了病人生活質量[6]。我科于2023年收治了1例結腸癌術后吻合口瘺合并腹壁瘺形成的病人,在電子結腸鏡下放置氣囊導管封堵腸壁瘺口,行腹壁瘺管腔內沖洗,經過精心護理后,病人康復出院,現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,59歲,門診以“結腸癌術后1月”為主訴于2023年3月8日入院。入院診斷:1)結腸癌術后;2)腸瘺。入院查體:體溫37.6 ℃,脈搏94/min,呼吸 20/min,血壓105/66 mmHg;營養(yǎng)評估:NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[7]評分6分(身高162 cm,體重47 kg,體質指數(shù)17.9 kg/m2),存在營養(yǎng)風險;?？撇轶w:右側腹部腹腔引流管處可見膿液滲出伴瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛;實驗室檢查:血紅蛋白86 g/L,白細胞計數(shù)26.73×109/L,白蛋白23.4 g/L。影像學腹部CT顯示:結腸癌根治術后改變,術區(qū)滲出、局部包裹性積液形成。病人自發(fā)病以來小便正常,排深棕色黏液大便。

1.2 治療及轉歸

2023年3月10日,病人在全身麻醉下行“腸瘺造瘺口清創(chuàng)術+腸瘺引流管+腸道減壓引流管置入術”,術后給予抗感染、營養(yǎng)支持、持續(xù)腸瘺引流管沖洗和腸道引流管負壓引流等對癥治療,術后腸道減壓引流出黃褐色渾濁液,瘺口仍有膿液滲出伴皮膚紅腫。3月17日行第2次內鏡手術,術中將病人腸瘺引流管和腸道減壓引流管拔除,結腸鏡從肛門插入升結腸于吻合瘺口放置14Fr氣囊導管,氣囊內注入生理鹽水8 mL,使注水后的氣囊封堵瘺管腸腔側,使瘺管只與體外相通,氣囊導管的尾端通過腹壁瘺管放置于腹壁體外,向體外提拉并于腹壁外妥善固定,腹壁瘺口內置入細輸液管給予間斷沖洗、引流治療。病人腹壁瘺管直徑逐漸縮小。3月25日在結腸鏡下更換為10Fr氣囊導管,繼續(xù)原方案治療。4月2日行第3次內鏡手術,拔除氣囊導管,以HOOK刀將腸瘺口周圍黏膜剝離后,鈦夾將黏膜夾閉,并用尼龍繩收緊固定鈦夾底部,行結腸鏡下吻合口瘺封閉術。4月4日停止腹壁瘺管內沖洗,4月10日腹壁體表瘺口已結痂,未見滲液。4月18日行結腸鏡檢查,腸內瘺口已愈合,腸管無狹窄。病人住院41 d后,康復出院。住院期間病人未發(fā)生護理并發(fā)癥。

2 護理

2.1 體位管理

護士指導病人多采取左側臥位,減少住院期間并發(fā)癥,促進機體功能的恢復[8-9],耐心向病人講解因腸壁瘺口及腹壁瘺管位于右側結腸,左側臥位時結腸吻合瘺口位于腹壁右側最高點,避免消化液流入腹壁瘺管,加重瘺管內感染。沖洗過程中在病人背部及腿下放軟枕增加支撐,減輕病人的疲憊感,同時在左側髖部粘貼水膠體敷料預防受壓部位壓力性損傷的產生[10]。指導進餐后消化液和腸內容物產生較多時取左側臥位,進餐前可采取平臥位,協(xié)助病人更換體位;后期停止瘺管內沖洗時,鼓勵病人在護士協(xié)助下早期下床活動,活動時觀察有無頭暈、乏力等不適,避免發(fā)生跌倒,直至病人可自行下床活動。病人住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.2 腹壁瘺管的沖洗和引流的護理

腸內容物及腸液經結腸吻合瘺口流入腹壁瘺管,持續(xù)加重瘺管內感染,同時引起皮膚紅腫、疼痛等感染的發(fā)生,在腸管內瘺口有效封堵下行腹壁瘺管腔內沖洗可以保持瘺管內相對清潔,促進周圍組織、皮膚生長。沖洗過程中嚴密觀察病人有無腹痛、腹瀉等不適,及時調整沖洗液的速度及沖洗量。具體實施內容為:病人術后第1天,護士遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液(500 mL)連接沖洗裝置,末端連接一次性頭皮鋼針,去除鋼針,放置于腹壁瘺管內給予間斷沖洗并持續(xù)引流,沖洗液的滴速為每分鐘40～60滴,每次沖洗量為100 mL,利用重力作用將灌入的沖洗液和膿液引流出體外。 沖洗過程中發(fā)現(xiàn)以下情況:1)病人排稀水樣便以及大便次數(shù)增多,瘺管內沖洗量大于引流量。2)沖洗過程中沖洗液及膿液由瘺口流出刺激腹壁瘺管周圍的皮膚紅腫,病人訴疼痛,數(shù)字疼痛評分量表評分3分。與主管醫(yī)生溝通后,作出以下調整:1)將氣囊導管內注入10 mL的生理鹽水,使氣囊的體積增大能有效封堵腸壁瘺口處,避免消化液和腸內容物污染腹壁瘺管,保持瘺管內沖洗形成相對清潔的環(huán)境,促進瘺口的愈合。2)利用造口護理技術對瘺口周圍皮膚進行有效保護,減少病人由于消化液腐蝕所致的感染、疼痛癥狀,以促進瘺口愈合[11]。同時連接泌尿造口袋,下端連接抗反流引流袋,收集沖洗引流液,避免反復傾倒,同時減少感染。3)每次沖洗量根據瘺管腔大小、沖洗和引流量是否平衡、病人有無不適進行調整。第1次手術后每次沖洗量為200～300 mL,滴速每分鐘60～80滴,每日沖洗總量3 000 mL,腸道減壓引流管引流出黃褐色渾濁液約1 800 mL,排稀水樣大便約1 000 mL。病人第2次手術行氣囊封堵腸壁瘺口后,腹壁瘺管容積逐漸減小,調整每次沖洗液量為100 mL,滴速每分鐘40～60滴,每天沖洗總量1 000 mL,造瘺袋內引流出淡黃色稍渾濁液體約950 mL,病人無腹痛、腹瀉等不適。第3次手術后每次沖洗量50ml,滴速40滴,每日沖洗總量200 mL,造瘺袋內引流出清亮液體約200 mL,直到拔出腹壁瘺管內沖洗管。4)每次病人進餐后沖洗1次,避免消化液和腸內物污染腹壁瘺管。

2.3 營養(yǎng)支持的護理

本病例在行第2次手術未封堵腸內瘺口前,指導病人禁食,經頸內中心靜脈導管輸注靜脈高營養(yǎng),同時注意無菌操作,采取積極的措施預防導管相關并發(fā)癥的發(fā)生。在行第2次手術氣囊導管封堵腸瘺口后,病人結腸以上消化道功能良好,且低位結腸瘺可通過經胃或近端空腸進行腸內喂養(yǎng)[12],因此選擇早期逐步過渡到腸內營養(yǎng),以降低并發(fā)癥發(fā)生率以及改善長期預后[13-14];按照低流量腸外瘺病人熱量所需,提供25 kcal/( kg·d)的能量,1～1.5 g /( kg·d)的蛋白質[15]。指導病人口服選擇口感較好的整蛋白型腸內營養(yǎng)粉[16-17],計算病人每日熱量所需約1 200 kcal,每100 mL水沖調21.5 g營養(yǎng)粉,每次200 mL,每天進食6次,用38～40 ℃的溫水配制,現(xiàn)用現(xiàn)配,密切觀察病人有無不良反應,及時調整服用劑量;病人未發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受。

2.4 心理護理

腸瘺病人病情重、病程長,且瘺口溢出的消化液對瘺口周圍皮膚刺激產生不適感等原因,易產生焦慮、抑郁負面情緒。護士應加強與病人溝通,了解病人的想法,并采取針對性的護理措施。應用氣囊導管聯(lián)合瘺管內沖洗是我科治療結腸吻合口瘺合并腹壁瘺形成的創(chuàng)新技術,耐心向病人及家屬詳細講解操作的原理,利用畫模擬圖使病人了解瘺管內沖洗引流過程,解除病人焦慮、恐懼心理。提供心理護理,病人及家屬可以積極配合完成各項治療。

3 小結

腸外瘺是腹部手術病人常見且嚴重的并發(fā)癥。應用氣囊導管沖洗治療結腸術后吻合口瘺伴腹壁瘺病人,其判斷氣囊導管封堵的有效性和瘺管內間斷沖洗、持續(xù)引流是該病人的護理重點,同時我們加強了體位管理、營養(yǎng)支持的護理、運用造口護理技術等;本案例病人通過全體醫(yī)護人員的共同努力,精心護理為后期腸壁瘺口的封閉奠定良好基礎,大大提高了腸瘺封堵手術的成功率。