秦 靈,吳 曦,李子巍

衰弱是由于多個(gè)系統(tǒng)的生理功能和儲(chǔ)備能力下降所導(dǎo)致失能和疾病發(fā)生率增加的一種綜合征,是由全身多個(gè)系統(tǒng)與年齡相關(guān)的生理缺陷累積引起,為殘疾初期的表現(xiàn)[1-2]。骨關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis,OA) 被認(rèn)為是最普遍的慢性關(guān)節(jié)疾病,是引起老年人疼痛和殘疾最常見(jiàn)的原因之一,因此,OA 可能導(dǎo)致衰弱[3]。迄今為止,尚未找到治愈 OA 的方法,關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty,TJA)為最重要治療方法[4]。研究顯示,衰弱是關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素,與非虛弱的OA病人相比,衰弱會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率和再入院率升高,嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量[5]。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆的過(guò)程,早期的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及干預(yù)可有效延緩和控制衰弱的發(fā)生發(fā)展[6]。因此,本研究從衰弱定義及相關(guān)理論框架、衰弱對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人不良結(jié)局的影響、關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱評(píng)估及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)骨科醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展衰弱管理工作提供參考。

1 衰弱的概念及相關(guān)理論框架

衰弱常見(jiàn)于老年群體,近年來(lái)已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),目前尚無(wú)公認(rèn)的衰弱概念。國(guó)際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)衰弱專(zhuān)家共識(shí)將衰弱定義為:“衰弱是力量降低和生理機(jī)能的異常,這一狀態(tài)增加個(gè)體的依賴(lài)性、脆弱性及對(duì)死亡的易感性”[7]。隨著對(duì)衰弱研究的逐步深入,研究者相繼提出了衰弱相關(guān)理論模型,從不同角度闡釋了衰弱的本質(zhì)和內(nèi)涵。1)衰弱循環(huán)模型:由美國(guó)學(xué)者Fried等[8]于2001年提出。該模型認(rèn)為肌力減少、體質(zhì)量下降、力量減弱、步速減慢、 體力活動(dòng)減少和疲勞感等狀態(tài)共同構(gòu)成一個(gè)循環(huán),各生理狀態(tài)之間直接關(guān)聯(lián)或通過(guò)中介因素間接關(guān)聯(lián)。衰弱循環(huán)模型強(qiáng)調(diào)的是身體衰弱,對(duì)心理衰弱的評(píng)估有所忽略。2)累積健康缺陷模型:由加拿大健康與老齡化研究中心學(xué)者Rockwood等[9]于2005年提出。該理論認(rèn)為機(jī)體的健康狀況可以通過(guò)軀體、功能、心理和社會(huì)等非典型性疾病表現(xiàn)來(lái)體現(xiàn),即通過(guò)非特異癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常情況的累積程度來(lái)識(shí)別機(jī)體的衰弱程度,包含體征、癥狀、功能損害和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多項(xiàng)健康缺陷,內(nèi)容涵蓋認(rèn)知功能、患病情況、自理能力、自評(píng)健康和心理健康等方面。累積的健康缺陷越多,個(gè)體的衰弱程度越高。3)整體概念衰弱模型:由荷蘭學(xué)者Gobbens等[10]于2010年提出。該模型不再局限于身體層面的衰弱,而是基于人的整體觀點(diǎn),將身體健康、心理狀況和社會(huì)狀況3個(gè)方面進(jìn)行整合,認(rèn)為衰弱隨著生命歷程動(dòng)態(tài)變化,是一個(gè)從非衰弱發(fā)展到衰弱狀態(tài)的連續(xù)漸變過(guò)程。

2 衰弱與關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)系

2.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人發(fā)生衰弱的原因

關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段,骨關(guān)節(jié)炎病人由于老齡化及疾病引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及運(yùn)動(dòng)功能受損等原因,導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力退化引起衰弱;另一方面,關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人因過(guò)度放大疼痛體驗(yàn),形成運(yùn)動(dòng)是對(duì)自身安全的最大威脅的錯(cuò)誤思維,從而對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生極大恐懼,康復(fù)訓(xùn)練不足使肌力下降,從而導(dǎo)致病人易出現(xiàn)抗阻力活動(dòng)能力下降、軀體自由活動(dòng)能力下降及疲乏感等[11]。既往研究亦表明,低水平的身體活動(dòng)量、疲乏對(duì)老年病人的生理及心理健康均具有負(fù)性影響,并可促使其生活質(zhì)量下降,加速其衰弱的發(fā)生發(fā)展[12]。

2.2 衰弱對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后健康結(jié)局的影響

衰弱與關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)后死亡率、術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及住院時(shí)間和住院費(fèi)用有關(guān)。1)死亡率。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫嘯云等[13]探究了衰弱與老年骨科大手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)死亡的相關(guān)性,結(jié)果顯示:衰弱是術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,衰弱評(píng)分與死亡呈正相關(guān)關(guān)系,衰弱評(píng)分增加1分,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.404倍。一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了衰弱對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)病人死亡率影響的證據(jù),結(jié)果表明與未發(fā)生虛弱的病人相比,虛弱病人的死亡率增加,且死亡率隨虛弱指數(shù)的增加而升高[14]。2)并發(fā)癥與再入院率。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明:與非衰弱病人相比,虛弱病人再次手術(shù)的概率增加(概率比:2.52) 、傷口并發(fā)癥/血腫發(fā)生率增加(比值比:2.15)、假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)增加(風(fēng)險(xiǎn)比 3.03)[15]。另有研究表明,衰弱使得關(guān)節(jié)置換術(shù)病人 30 d內(nèi)的再入院概率增加,同時(shí)增加了術(shù)后資源利用率[16]。3)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。方雯等[17]用衰弱篩查量表作為工具,評(píng)估單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前衰弱狀況,探討衰弱組和非衰弱組病人的術(shù)后功能恢復(fù)情況,研究結(jié)果證實(shí)術(shù)前衰弱狀態(tài)對(duì)病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)存在負(fù)性影響,可致病人術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛感增強(qiáng)以及關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)延遲,增加病人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后使用步行輔助工具時(shí)長(zhǎng)。此外,有研究證實(shí),THA和TKA術(shù)后衰弱病人1年的治療費(fèi)用比非衰弱病人同比增長(zhǎng)53%[16]。因此,衰弱可能是進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)指標(biāo),虛弱篩查可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別進(jìn)行分層,從而幫助臨床醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員管理和平衡病人的利益和風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行早期篩查和醫(yī)療干預(yù),以降低下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)后死亡率。

3 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱的評(píng)估

3.1 Fried 衰弱評(píng)分(Fried frailty Scale,FFS)

該量表由 Fried 等[8]研制,從生理角度對(duì)衰弱進(jìn)行定義,包括步速減慢、握力受損、活動(dòng)水平下降、體質(zhì)量減輕和自覺(jué)疲憊5項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)1分,將衰弱分為衰弱前期(1～2分);衰弱期(>3分)。Frail量表為自我報(bào)告式量表,操作簡(jiǎn)易,是中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家推薦使用的術(shù)前評(píng)估量表[18],被廣泛應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)中[19-20]。因其操作簡(jiǎn)便,多被用于術(shù)前衰弱的快速篩查。

3.2 衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)

FI是由加拿大學(xué)者在累積健康缺陷概念模型基礎(chǔ)上所研發(fā)的,用來(lái)反映生理功能下降情況的一種衰弱評(píng)估工具,以預(yù)測(cè)術(shù)后病人的不良結(jié)局[10]。包含了體征、癥狀、功能損害和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多項(xiàng)健康缺陷,內(nèi)容包含了病人的認(rèn)知功能、患病情況、自理能力、自評(píng)健康和心理健康等多個(gè)方面。由于FI變量數(shù)目較多,需經(jīng)統(tǒng)計(jì)推斷才能得出結(jié)果,耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),因此研究者在FI的基礎(chǔ)上研發(fā)了改良版衰弱指數(shù)(mFI),包括5-mFI和11-mFI。據(jù)報(bào)道,mFI可用來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)病人的發(fā)病率和死亡率,也是老年TJA術(shù)后并發(fā)癥的有效評(píng)估工具,mFI可作為預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的有效指標(biāo),11-mFI≥3 分提示病人處于衰弱狀態(tài),5-mFI≥2分提示病人處于衰弱狀態(tài)[21-22]。有研究證實(shí),mFI是預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與認(rèn)知障礙和延遲神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)的一個(gè)預(yù)測(cè)因子[23],術(shù)前mFI評(píng)價(jià)可用于風(fēng)險(xiǎn)分層,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 格羅寧根衰弱指標(biāo)(Groningen Frailty Indicator,GFI)

該量表由荷蘭學(xué)者 Peters 等[24]研制,是基于衰弱整合概念模型提出的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷,其不僅包含身體層面,還包含認(rèn)知、心理和社會(huì)等層面。GFI包含15 個(gè)衰弱評(píng)估條目:身體維度包含8個(gè)條目(身體健康、步行困難、平衡能力受損、視力減弱、聽(tīng)力差、雙手無(wú)力、體質(zhì)量降低、身體疲勞),心理維度包4個(gè)條目(記憶力減退、焦慮、抑郁狀態(tài)、應(yīng)對(duì)能力降低),社會(huì)層面包含3個(gè)條目(獨(dú)居、社會(huì)支持度降低、社交障礙)。采用二分類(lèi)計(jì)分法,總分15分,> 5分為衰弱。GFI在篩查全膝關(guān)節(jié)置換病人及全髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前衰弱方面經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)[25],但尚未得知其是否能用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生情況。該量表在我國(guó)暫未得到廣泛使用。

3.4 臨床衰弱水平量表(Clinical Frailty Scale,CFS)

CFS是由Rockwood等[26]基于累計(jì)缺陷模型構(gòu)建的衰弱篩查工具,包含了移動(dòng)能力、體力活動(dòng)、精力狀態(tài)、身體功能4個(gè)維度,將衰弱分為9個(gè)等級(jí),具有明確的衰弱程度分級(jí),可以從多個(gè)角度對(duì)衰弱程度作出判斷。一項(xiàng)加拿大的前瞻性研究采用CFS評(píng)估病人的術(shù)前衰弱狀態(tài),CFS評(píng)估結(jié)果為衰弱前期和衰弱的比例分別為49.4%和4.5%,且該研究還發(fā)現(xiàn),CFS量表在預(yù)測(cè)住院時(shí)間方面,效度高于Frail量表[27]。CFS 暫無(wú)漢化版研究,其條目?jī)?nèi)容來(lái)源于臨床參數(shù)并基于臨床判斷,專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng),因此需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估。

3.5 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Hospital Frailty Risk Score,HFRS)

HFRS由Gilbert等[28]使用醫(yī)院電子記錄開(kāi)發(fā)并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的一項(xiàng)老年合并癥衡量指標(biāo),參照衰弱的累積缺陷模型[29],HFRS 基于國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi) (ICD-10) 第10版的不同加權(quán)代碼。病人被分為低衰弱風(fēng)險(xiǎn):<5分;中等低衰弱風(fēng)險(xiǎn):5～15分;高低衰弱風(fēng)險(xiǎn):> 15分。HFRS 可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化,無(wú)需額外的工作和費(fèi)用即可識(shí)別高危病人。研究顯示,HFRS 是初次 THA 和 TKA 后 90 d內(nèi)再入院手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的有力預(yù)測(cè)因子[30],且優(yōu)于 mFI-5 以及其他當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)分層模型[31]。HFRS 適用于預(yù)測(cè)翻修全關(guān)節(jié)置換術(shù)后的術(shù)后不良事件[32]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)病人一旦發(fā)生衰弱,若不及早評(píng)估并進(jìn)行干預(yù),可能對(duì)病人產(chǎn)生嚴(yán)重的不良結(jié)局,因此早期對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行衰弱評(píng)估尤為重要。及時(shí)并準(zhǔn)確地對(duì)病人進(jìn)行衰弱的評(píng)估,有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行平衡評(píng)估,以此采取有效的干預(yù)措施。進(jìn)行衰弱評(píng)估前要綜合考慮評(píng)估工具的內(nèi)容、適用條件及病人疾病狀態(tài)等情況。未來(lái)研究應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需求和病人的病情制定出一套完善的關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱評(píng)估體系。

4 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的干預(yù)

4.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理模式

4.1.1 住院老年人生活項(xiàng)目模式(Hospital Elder Life Program,HEIP)

HELP由哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心研制,是一種多元化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、基于循證的綜合護(hù)理模式,是一種由護(hù)士主導(dǎo)的衰弱管理模式,其核心是通過(guò)個(gè)性化綜合干預(yù)幫助病人維持軀體和認(rèn)知功能,最大限度地提高出院時(shí)的獨(dú)立性,幫助更好地從醫(yī)院過(guò)渡到居家,以及防止意外的再入院[33]。張浩潔等[34]將住院老年人生活項(xiàng)目的干預(yù)模式應(yīng)用在髖部骨折術(shù)后病人中,結(jié)果顯示,基于HELP的干預(yù)模式有利于髖部骨折病人術(shù)后功能鍛煉及早期離床活動(dòng),降低術(shù)后不良事件發(fā)生率,提高病人日常生活自理能力,一定程度上預(yù)防衰弱的發(fā)生。

4.1.2 老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)

CAG是一個(gè)多層面的跨學(xué)科診斷過(guò)程,能系統(tǒng)地、全面地對(duì)病人的功能狀態(tài)和跌倒、認(rèn)知功能、合并癥、心理 狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題以及多重用藥情況等進(jìn)行評(píng)估,其目的是確定衰弱老年病人的醫(yī)療、心理和功能能力,并制訂一項(xiàng)協(xié)調(diào)一致的綜合計(jì)劃,最大限度地實(shí)現(xiàn)老年人的整體健康[35-36]。中國(guó)老年病臨床醫(yī)學(xué)中心選取214例骨科手術(shù)病人(其中包括102例關(guān)節(jié)置換病人)為研究對(duì)象,應(yīng)用CAG管理模式,結(jié)果顯示,CGA降低了老年骨科手術(shù)病人的死亡率,能確定術(shù)后并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素,提高病人安全性[37]。

以上兩組管理模式通常需要多學(xué)科協(xié)作,涉及臨床醫(yī)生及護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理專(zhuān)家、藥劑師等多領(lǐng)域人員,目前未能在臨床工作中推廣。

4.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱干預(yù)方法

4.2.1 基礎(chǔ)疾病的治療

基礎(chǔ)疾病的治療對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的身體康復(fù)和減輕衰弱具有重要作用。英國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),同時(shí)患有4種以上疾病的老年病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(OR:27.1)[38]。國(guó)內(nèi)學(xué)者胡雁真等[39]研究結(jié)果顯示:共病指數(shù)的得分每增加1分,術(shù)前衰弱風(fēng)險(xiǎn)升高1.532倍。因此,護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注合并有其他基礎(chǔ)疾病病人,協(xié)助醫(yī)生充分做好病人的術(shù)前基礎(chǔ)疾病篩查,密切監(jiān)測(cè)病人的病情,動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的衰弱狀況,在診治關(guān)節(jié)炎的同時(shí),需要重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾病的治療情況,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)前衰弱的發(fā)生。

4.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于減緩衰弱具有重要意義。胡雁真等[39]研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良病人發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)良好病人的3.531倍。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前由于飲食習(xí)慣改變,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,精神狀態(tài)及機(jī)體逐漸退化,從而增加術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),增加病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。該研究還發(fā)現(xiàn)血清25 -(OH)D水平高是衰弱病人的保護(hù)因素。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人的飲食營(yíng)養(yǎng),護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)囑咐其多食富含維生素D的食物,如牛奶、雞蛋等,提高血清25-(OH)D水平,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)免疫力,促進(jìn)術(shù)后愈合,從而降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而改善機(jī)體各項(xiàng)功能,降低發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。此外,亞太臨床實(shí)踐指南[40]推薦病人補(bǔ)充必需氨基酸,如富含亮氨酸的乳清蛋白會(huì)增加病人的肌肉質(zhì)量,提高其腿部功能,延緩衰弱。因此,在日常護(hù)理工作中,護(hù)士應(yīng)密切觀察和監(jiān)測(cè)病人身體各項(xiàng)指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),便于明確護(hù)理診斷和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,并根據(jù)病人病情制定恰當(dāng)?shù)娘嬍衬Ｊ?。目前?guó)內(nèi)外并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的飲食干預(yù)方案,未來(lái)可通過(guò)循證的方式構(gòu)建該群體的最佳飲食模式。

4.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理的重要方式。部分病人認(rèn)為術(shù)后活動(dòng)或功能鍛煉會(huì)加重疼痛,從而引起膝關(guān)節(jié)的再次損傷,因此對(duì)功能鍛煉缺乏積極性,選擇長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)。臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使肌肉處于無(wú)負(fù)荷狀態(tài),缺乏正常舒縮運(yùn)動(dòng),從而導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少,肌肉分解代謝加快,肌肉纖維易出現(xiàn)萎縮,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體肌肉、運(yùn)動(dòng)功能減退,活動(dòng)能力下降,誘發(fā)衰弱狀況的發(fā)生[41]。此外,臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致下肢血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,從而增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低病人運(yùn)動(dòng)功能,進(jìn)而增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。《亞太地區(qū)臨床實(shí)踐指南:衰弱的管理》強(qiáng)烈建議應(yīng)參加漸進(jìn)性的、個(gè)性化的體育活動(dòng)項(xiàng)目,包含抗阻力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練,一旦能站立起來(lái)即可進(jìn)行[40]。Sahin 等[42]隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)8周、每周3 d的低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練能增強(qiáng)肌力,提升身體功能,降低衰弱評(píng)分。在臨床護(hù)理工作中,護(hù)理人員需及時(shí)觀察病人病情,判斷其是否可以進(jìn)行術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉,與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同制訂合適的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃,病人臥床休養(yǎng)時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及肌肉的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等,亦可采用神經(jīng)肌肉電刺激及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等干預(yù)方法幫助病人肌肉被動(dòng)舒縮,促進(jìn)其血液循環(huán);鼓勵(lì)病人術(shù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉,以增強(qiáng)肌肉力量,維持肌肉功能,改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,從而降低衰弱的發(fā)生。

4.2.4 心理支持

心理支持在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人衰弱管理中具有重要作用。缺乏家屬心理支持的病人,因手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后家庭貢獻(xiàn)降低等原因會(huì)長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁、無(wú)助等負(fù)面情緒中,而失去對(duì)治療的信心;又因術(shù)后擔(dān)心自身活動(dòng)會(huì)加重疼痛及造成關(guān)節(jié)再度損傷產(chǎn)生了恐懼運(yùn)動(dòng)的心理,功能鍛煉不夠?qū)е录×ο陆?運(yùn)動(dòng)功能退化,進(jìn)而增加發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,通過(guò)家屬的鼓勵(lì)與監(jiān)督,病人的治療依從性提升,康復(fù)鍛煉積極性得到了提高。因此,增加了病人身體肌肉力量,提高病人身體素質(zhì),延緩其機(jī)體各項(xiàng)功能的衰退,從而降低病人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43]。因此,醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員必須重視病人心理狀況。作為每日與病人溝通交流最多的對(duì)象,護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)多關(guān)心、鼓勵(lì)病人,以增加其治療信心,并指導(dǎo)家屬參與監(jiān)督并鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉,以提高身體素質(zhì)及免疫力,延緩機(jī)體各項(xiàng)功能的衰退速度。多方面的心理支持,增加其被需要感,降低其對(duì)家庭造成負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的負(fù)罪感,減輕因術(shù)后的遠(yuǎn)期療效等產(chǎn)生的焦慮等負(fù)性情緒狀態(tài),提高病人治療的依從性,進(jìn)而降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前,對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的干預(yù)措施尚未達(dá)成一致,依據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)顯示:對(duì)患有基礎(chǔ)疾病的病人提供相應(yīng)的干預(yù)措施、保證病人充足的營(yíng)養(yǎng)支持、鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉以保持肌肉力量促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù),同時(shí)重視心理護(hù)理,與病人建立信任關(guān)系,引導(dǎo)其緩解焦慮、抑郁情緒等對(duì)癥處理措施對(duì)改善衰弱起著重要作用。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式是進(jìn)行有效干預(yù)的前提,因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí),以病人為中心,促進(jìn)病人功能恢復(fù)、提高病人生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

目前,我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率持續(xù)升高,關(guān)節(jié)置換手術(shù)率不斷攀升,該類(lèi)病人衰弱狀況應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。衰弱會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率和再入院率升高,嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量。近年來(lái),衰弱逐漸成為我國(guó)的研究熱點(diǎn),但衰弱定義及評(píng)估工具仍未達(dá)成一致。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人術(shù)前衰弱的篩查,將其納入術(shù)前常規(guī)評(píng)估中,并研發(fā)出適合關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的衰弱篩查工具。此外,我國(guó)關(guān)于衰弱的研究多集中在衰弱評(píng)估對(duì)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面,在衰弱的干預(yù)措施方面研究未見(jiàn)報(bào)道,未來(lái)應(yīng)結(jié)合我國(guó)病人需求,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),從醫(yī)患雙方衰弱視角下探索并制定適合我國(guó)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人合并衰弱的標(biāo)準(zhǔn)化的綜合干預(yù)措施,以最大限度改善病人的功能狀態(tài)和健康結(jié)局。