蔣利強，　賈中芝，　田　豐，　王　凱，　蔣國民，　王　云，　李紹欽

經(jīng)皮腎穿刺造瘺（percutaneous nephrostomy，PCN）是治療上尿路梗阻、腎積膿/積水、尿外滲及尿漏等疾病的有效手段，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1-3］。然而，當患者需要長期保留腎造瘺管時，所有患者均需要定期更換造瘺管，以確保造瘺管的通暢，從而避免因造瘺管堵塞導致的一系列并發(fā)癥［4-6］。但是仍有一部分依從性差的患者，不能定期更換腎造瘺管，從而造成造瘺管堵塞，進而引起尿路感染等并發(fā)癥。通常在X線下使用“同軸導絲法”可以成功更換腎造瘺管，但仍有一部分患者由于導絲無法通過造瘺管，導致操作失敗，一旦操作失敗，閉塞的造瘺管將會成為棘手的問題，不但起不到引流的作用還不易取出［7］。

在臨床實踐中，我們成功使用了一種新的更換造瘺管的方法，稱之為并行導絲法，并且取得了良好的效果，本文將探討并行導絲法腎造瘺管“同軸導絲法”更換失敗的患者采用并行導絲法的應(yīng)用價值。

1　材料與方法

1.1　一般資料

2014年6月—2017年2月，研究經(jīng)同軸導絲法更換腎造瘺管的失敗的患者采用并行導絲法更換腎造瘺管。所有患者均首先使用同軸導絲法進行造瘺管更換，如果失敗，則改為并行導絲法。納入標準：所有使用同軸導絲法失敗的腎造瘺患者。按照預(yù)先設(shè)計好的研究方案對每例納入的患者記錄并行導絲法更換造瘺管是否成功。

1.2　方法

同軸導絲法更換造瘺管：①患者平臥于DSA治療床，根據(jù)患者造瘺管位置選擇患者體位，局部消毒、鋪巾，消毒造瘺管，將造瘺管外固定于皮膚的固定線剪斷；②打開造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置，經(jīng)造瘺管尾端引入0.035英寸導絲，導絲經(jīng)造瘺管置入輸尿管或在腎盂內(nèi)盤曲，然后固定導絲緩慢撤出造瘺管；③經(jīng)導絲引入新的造瘺管，撤出導絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀；④造瘺管尾部接集尿袋，最后將造瘺管外固定于皮膚，包扎。此方法失敗后采用“并行導絲法”更換造瘺管。

并行導絲法：①確定常規(guī)更換造瘺管方法失敗，經(jīng)造瘺管與皮膚間的縫隙插入0.035英寸導絲，透視下導絲沿著造瘺管的方向插入輸尿管或在腎盂內(nèi)盤曲，然后固定導絲；②將造瘺管直接剪斷，透視下緩慢拔出造瘺管；③經(jīng)導絲引入新的造瘺管，撤出導絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀；④造瘺管尾部接集尿袋，最后將造瘺管外固定于皮膚，包扎。見圖1。

圖1　并行導絲法更換造瘺管的示意圖

2　結(jié)果

2014年6月—2017年2月，共87例患者進行了262次腎造瘺管更換，其中21例患者33例次因同軸導絲法更換造瘺管失敗納入本研究，33次均使用并行導絲法成功更換造瘺管，成功率為100%。

3　討論

本研究通過對并行導絲法進行研究，初步證實：當同軸導絲法失敗后，可以采取并行導絲法進行更換造瘺管。

兩種操作方法的核心技術(shù)及主要區(qū)別：兩種方法的核心技術(shù)就是導絲到位，然后順利撤出舊的造瘺管。同軸導絲法方法通過造瘺管引入導絲，然后打開造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置撤出造瘺管；而并行導絲法的導絲是通過造瘺管與皮膚和組織之間的間隙引入的，然后剪斷造瘺管直接拔出造瘺管。并行導絲法有效地避免了導絲必須通過造瘺管進入腎盂或輸尿管，剪斷造瘺管可以自動地解除造瘺管尾端的鎖環(huán)裝置。但是對于造瘺管置入時間不長的患者（瘺道未成熟）或皮下脂肪組織較多的患者，導絲沿造瘺管與皮膚及皮下組織的間隙進入腎盂存在一定的困難，需要反復(fù)改變導絲方向才能將導絲成功引入腎盂。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：①常規(guī)方法的操作時間較長，主要原因為造瘺管堵塞，導絲反復(fù)嘗試不能通過造瘺管，堵塞的原因全部為尿沉渣及尿結(jié)晶導致的造瘺管堵塞，與文獻報道一致［8-9］。另外，造瘺管頭端有多個側(cè)孔，而導絲頭端反復(fù)進入側(cè)孔也延長了操作時間；②并行導絲法均能成功更換造瘺管，但有些患者的操作時間也較長，主要原因為患者瘺管形成不良，導絲經(jīng)瘺管進入過程中不能沿造瘺管方向進入腎盂。瘺管形成不良的原因考慮與以下因素有關(guān)：①造瘺管置入時間較短；②患者肥胖，尤其是老年女性，皮下脂肪松軟，導致導絲瘺管內(nèi)進入困難；③造瘺管在皮下成角或彎曲，導致導絲跟進困難；根據(jù)本研究結(jié)果初步認為：并行導絲法具有很高的技術(shù)成功率，是同軸導絲法的補充性方法。

并行導絲法操作過程中的注意事項：①由于此類患者長期置入造瘺管，局部皮膚難免出現(xiàn)紅腫或炎性反應(yīng)，操作前要嚴格局部皮膚消毒；②導絲進入瘺管過程中要保持體內(nèi)外導絲與瘺管方向一致，避免導絲與皮膚、導絲與瘺管成角，因為導絲與瘺管成角加大了導絲進入的難度；③要在X線透視下拔出造瘺管，一開始要一邊輕輕旋轉(zhuǎn)造瘺管一邊緩慢拔出，避免頭端的豬尾巴在未解開的情況下暴力拔出。

本研究不足之處：①雖然以上所有操作是由我院4名醫(yī)師完成（每次操作由2名醫(yī)師協(xié)作完成），且4名醫(yī)師均能熟練的完成兩種操作方法，但不同的醫(yī)師操作仍會對本研究結(jié)果產(chǎn)生干擾；②樣本量較少，且為單中心研究，仍需要增大樣本量和多中心研究進一步證實。

總之，同軸導絲法換管失敗后可以采取并行導絲法進行腎造瘺管的更換。

［參 考 文 獻］

［1］陳新暉，李曉，宋圓圓，等．CT引導下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺治療24例梗阻性腎盂積水［J］．介入放射學雜志，2013，22：510-512．

［2］Patel SR， Nakada SY.The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol， 2015， 29： 153-157.

［3］黃斌，熊正平，李國文，等．DSA聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)在惡性腫瘤所致腎盂積水中的臨床應(yīng)用［J］．介入放射學雜志，2013，22：478-481．

［4］Huang SY， Philip A， Richter MD， et al.Prevention and managementofinfectiouscomplicationsofpercutaneous interventions［J］.Semin Intervent Radiol， 2015， 32： 78-88.

［5］AroraS，RajA，AnsariMS.Nephropleuralfistulaafter percutaneous nephrolithotomy in a pediatric patient：diagnosis and management［J］.Urology， 2015， 85： e3-e4.

［6］Chen XF，Chen SQ，Xu LY，et al.Intravenous misplacement of nephrostomy tube following percutaneous nephrolithotomy：three new cases and review of seven cases in the literature［J］.Int Braz J Urol， 2014， 40： 690-696.

［7］Seitz C，Desai M，Hacker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy［J］.Eur Urol， 2012， 61： 146-158.

［8］Violette P，Dion M，Tailly T，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients with urinary tract abnormalities［J］.J Endourol， 2014，28：1448-1454.

［9］Koras O， Bozkurt IH， Yonguc T， et al.Risk factors for postoperative infectious complications followingpercutaneous nephrolithotomy： a prospective clinical study［J］.Urolithiasis，2015，43：55-60.