徐　民， 程　雪，　趙中偉， 宋晶晶，　楊偉斌， 吳徐璐，　陳敏江， 程星遙，范曉希，　劉麗霞，　紀建松

我國肝癌死亡率位居所有癌癥腫瘤中第2位［1］。肝癌綜合治療的廣泛應用后，患者5年生存率有了一定的提升。腫瘤殘余與復發(fā)，是進一步制定合理治療方案的基礎，直接關系到患者的預后［2-3］。本研究以臨床上常用的檢查方法（US、CT、MRI及DSA）為基礎，意在評價肝癌介入綜合治療后腫瘤活性的影像學特征及對比分析價值。

1　材料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析本院2011年2月—2014年10月行肝癌介入綜合治療后的63例患者，其中男52例，女11例，年齡43～79歲，平均54.5歲，所有患者均行TACE治療并至少聯(lián)合1種其他治療方法，共75個病灶，在治療后3～5周后均行了US、CT、MRI及DSA檢查。

1.2　檢查方法

1.2.1超聲檢查設備為Philips IU22 G4。患者檢查前禁食10～12 h，常規(guī)取仰臥位，進行肝臟常規(guī)檢查。用二維超聲常規(guī)顯示肝臟的不同切面，采用CDFI（彩色多普勒）、CDE（能量多普勒）等技術，顯示殘存腫瘤內(nèi)血流情況。

1.2.2CT檢查設備為荷蘭Philips 64排128層螺旋 CT，對比劑為碘佛醇（320 mgI/mL）80 mL，注射流率為3.0 mL/s。延遲時間：動脈期25 s，門靜脈期60 s，延遲期180～300 s。掃描范圍：膈頂?shù)礁闻K下緣。層厚5 mm，層距5 mm，掃描條件為120 kV、280 mAs。

1.2.3MR檢查設備為荷蘭Philips3.0T及德國Siemens1.5T MR機，采用體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠狀位T2WI和擴散加權成像（DWI）。對比劑采用GDDTPA，增強掃描于肘前靜脈高壓注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，常規(guī)動脈期、門靜脈期、平衡期成像。

1.2.4DSA檢查采用Seldinger穿刺技術，經(jīng)右側(cè)股動脈途徑穿刺置管，以5 F-RH導管（Cook，Bloomington IN，USA）行腹腔干和腸系膜上動脈造影，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)量及腫瘤的供血動脈后，用 3 F 微導管（Microferret?， Cook）行供血動脈超選擇性插管，使導管頭端進入血管瘤瘤體，先經(jīng)導管或微導管注入2%利多卡因5 mL，然后注入化療藥物（5-FU 0.75，奧沙利鉑 100 mg）與碘油（Lipiodol，Andre Gurbet，Aulnay—sous—Bois，F(xiàn)rance）的混合乳劑，隨后注入直徑為1～2 mm的明膠海綿顆粒（Gelfoam?，Upjohn，Kalamazoo MI，USA）使腫瘤完全填充。栓塞結(jié)束后再次造影，觀察評估血管閉塞的程度及殘余灶染色情況。

1.2.5評價方法US、CT、MR及DSA檢查分別由兩名工作10年以上副主任或主任醫(yī)師閱片分析，分別就病灶的活性做出診斷，異議時商議達成一致。

1.3　統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，運用卡方檢驗對不同檢查方法進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

US、CT、MR 3種方法分別對75個病灶進行了檢查，US評價腫瘤存活的診斷標準是腫瘤內(nèi)有無血流信號，CT評價的標準是碘油沉積不良或/和病灶強化明顯，MR評價的標準是DWI呈高信號、表觀彌散系數(shù)（ADC）降低或/和病灶強化明顯。所有75個病灶均行DSA檢查結(jié)合臨床隨訪確診。結(jié)果比較，見表1。

表1　US、CT、MRI評價腫瘤存活的符合情況

從表中的分析結(jié)果中可以看出，75個肝癌病灶介入綜合治療后，在US、CT、MR及DSA檢查方法中，以DSA造影檢查結(jié)果為金標準，US與DSA檢查結(jié)果不一致（χ2＝17.57，P＜0.001），CT 與 DSA 檢查結(jié)果不一致（χ2＝5.98，P＝0.014），MR 與 DSA 檢查結(jié)果一致（χ2＝1.42，P＝0.234）。 US、CT 和 MR 聯(lián)合檢查結(jié)果與DSA相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＜0.001，P＞0.999）。

1例肝癌介入綜合治療后存活的病灶5周后US、CT、MRI與 DSA 檢查結(jié)果對照，見圖 1。

圖1　肝癌TACE治療后殘留病灶的各種檢查方法

3　討論

客觀評價肝癌綜合治療后腫瘤的殘留，及時采取進一步治療措施，對提高療效和中遠期生存率十分重要［4］。DSA能準確地顯示存活腫瘤的血供，并可尋找腫瘤側(cè)支循環(huán)血供做進一步的治療，但DSA為創(chuàng)傷性檢查，不適于常規(guī)隨訪［5］。因此，臨床上迫切需要一種或多種聯(lián)合的無創(chuàng)的影像學技術來評價肝癌綜合治療后病灶變化。

US是目前國際上推薦的肝癌早期篩查的手段［6］，簡便易行，可重復性強，無輻射，經(jīng)濟。 US 評價腫瘤活性，主要的依據(jù)是觀察病灶內(nèi)的血流情況。CDFI因受低速血流及聲束與血流夾角限制，易出現(xiàn)假陰性。CDE受呼吸運動、心臟搏動及超聲偽影的存在，使檢查的敏感性降低。而且US檢查還受個人主觀因素制約。US在評價肝癌介入綜合治療后腫瘤活性評估中的價值有限。本組病例25個活性病灶，US發(fā)現(xiàn)了12個，準確率僅僅48%，也體現(xiàn)了這一觀點。近年來，聲學對比劑的使用使CDFI和CDE敏感性提高［4］，但是由于該技術還不夠成熟，而且聲學對比劑價格較貴，不利于大面積推廣。

CT檢查一般采用平掃加動態(tài)增強掃描。但是由于TACE腫瘤中碘油的沉著，使部分腫瘤血管的增強被其遮蔽［7］，因此會對CT影像產(chǎn)生一定影響。特別是碘油沉著好，同時還有腫瘤殘留的，很容易產(chǎn)生假陰性。本組病例有2例產(chǎn)生假陰性的原因就是碘油沉著好，遮蔽了存活的腫瘤組織。近年來，腫瘤的CT灌注成像是熱點，但是其射線量大，患者獲益有異議，不過其可以提供腫瘤血管生成的灌注定量信息，所以作為評價殘存腫瘤的活性，有一定的研究價值。

MR檢查軟組織分辨率高，并具有多序列及功能成像的特點，能較敏感的顯示腫瘤組織改變和血供情況，在肝癌綜合治療腫瘤殘存活性評估中得到廣泛的應用。肝癌綜合治療后，T1WI高信號、T2WI等低信號區(qū)，一般認為是凝固壞死區(qū)；T1WI、T2WI高信號區(qū)，認為是脂質(zhì)聚集于腫瘤內(nèi)；T1WI等低信號、T2WI高信號區(qū)，主要為存活腫瘤或液化壞死區(qū)；DWI高信號、ADC值較低，提示腫瘤有存活；動態(tài)增強MRI掃描提示腫塊中央?yún)^(qū)有強化的［8］，提示腫瘤有存活。MRI評價腫瘤活性，必須綜合各個序列的特點，提出診斷意見。本組病例，出現(xiàn)假陰性的主要原因是腫塊T1WI高信號、T2WI等信號，DWI未見增高，增強掃描被遮蔽，出現(xiàn)假陰性。

由于本研究為回顧性研究，我們經(jīng)DSA診察發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤、并以此為金標準后再反推與其他影像學檢查隨訪的陽性結(jié)果進行對照分析。

通過本組病例初步研究分析，可以看出US在腫瘤殘留活性評價中的準確性較差，CT、MRI雖然可以提高準確性，但都有一定的假陰性。US檢查簡便快捷，可重復性強，CT掃描可以清楚地評價碘油沉著的情況，MRI可以多序列地顯示腫塊的信息，三者有很多互補的地方，在各方面條件允許的情況下，結(jié)合3種檢查方法，可以大幅提高殘存腫瘤活性評估的能力，為臨床上肝癌的后續(xù)治療提供科學指導。

［參 考 文 獻］

［1］Yu SJ.A concise review of updated guid elines regarding the management of hepatocellular carcinoma around the world：2010-2016［J］.Clin Mol Hepatol， 2016， 22： 7-17.

［2］Murata S，Mine T，Sugihara F，et al.Interventional treatmentfor unresectable hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2014，20：13453-13465.

［3］Bednarsch J， Forster M， Schoning W， et al.Multimodal treatment modalities are associated with improved long-term outcome in patients with recurrent hepatocellular carcinoma ［J］.Z Gastroenterol， 2017， 55： e57-e299.

［4］陳世晞.中國原發(fā)性肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望［J］.中華腫瘤雜志，2015，37：653-656.

［5］敖勁，曾令雯，劉衡，等.原發(fā)性肝癌 DSA表現(xiàn)與 TACE療效的關系分析［J］.中國普通外科雜志，2016，25：51-56.

［6］紀建松，楊宏遠，王祖飛，等.超聲、CT及MRI隨訪在肝硬化結(jié)節(jié)惡變篩查及診斷中的價值［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94：368-371.

［7］高楊，紀建松，楊宏遠，等.影像學檢查在肝癌外科術后甲胎蛋白陰性患者隨訪中的價值［J］.介入放射學雜志，2016，25：355-359.

［8］呂婷婷，劉愛連，汪禾青.磁共振功能成像對肝癌介入術后評估的進展［J］.介入放射學雜志， 2016，25：1021-1025.