摘要：為積極應(yīng)對人口老齡化趨勢，各國建立了各具特色的養(yǎng)老服務(wù)模式，以保障老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)利。當前，國外多種養(yǎng)老服務(wù)模式中最具代表性、典型性的主要有四種，分別為英國的社區(qū)養(yǎng)老照護模式、美國的全包型養(yǎng)老服務(wù)模式、日本的老年介護服務(wù)模式和新加坡的公積金養(yǎng)老服務(wù)模式。這四種模式各具優(yōu)勢和特色，基于此，本文在對比我國養(yǎng)老服務(wù)模式優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，建議構(gòu)建以政府為主導、“社商結(jié)合”、多方參與及支持個人養(yǎng)老金發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)模式。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老服務(wù)；國際經(jīng)驗

養(yǎng)老問題是一個國際性社會問題，國際社會對此開展了深入的研究與實踐，創(chuàng)建了英國的社區(qū)養(yǎng)老照護、美國的全包型養(yǎng)老服務(wù)、荷蘭的 “生命公寓”、日本的老年介護服務(wù)、新加坡的公積金養(yǎng)老、瑞士的 “時間銀行”養(yǎng)老、瑞典的 “自由選擇”養(yǎng)老、韓國的國民年金養(yǎng)老等多種養(yǎng)老服務(wù)模式。

在上述眾多養(yǎng)老服務(wù)模式中，本文通過比較分析方法梳理發(fā)現(xiàn)，以日新為代表的東亞資本主義國家和以英美為典型代表的歐美發(fā)達經(jīng)濟體最具典型性和代表性。對比四種代表模式的優(yōu)缺點，汲取其中值得我們學習和借鑒的發(fā)展理念和經(jīng)驗，對于完善我國養(yǎng)老服務(wù)制度、優(yōu)化我國養(yǎng)老服務(wù)環(huán)境、促進我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展等，均具有十分重要的意義。

一、國外典型養(yǎng)老服務(wù)模式

（一）英國的社區(qū)養(yǎng)老照護養(yǎng)老服務(wù)模式

英國的社區(qū)照護養(yǎng)老服務(wù)模式以社區(qū)為依托，立足社區(qū)、依靠社區(qū)，為老年人持續(xù)提供日間照護、暫時托管和居家照護服務(wù)，在確保老年人獲得自主性的基礎(chǔ)上，使其擁有高質(zhì)量的生活和良好的健康狀態(tài)。該模式由社區(qū)照護和社區(qū)關(guān)懷構(gòu)成，涉及日間照護、健康服務(wù)、物質(zhì)支持及整體護理等服務(wù)，形成遞進式、多層次、多主體的照護服務(wù)體系。

該模式的資金主要來自政府財政，也包括行業(yè)協(xié)會、慈善組織、社會團體的募捐，個人支付占總體比例極低，分別對應(yīng)國家養(yǎng)老金計劃、職業(yè)養(yǎng)老金計劃和個人養(yǎng)老金計劃。其優(yōu)點在于為老年服務(wù)提供了完備的法律和標準體系支撐，將醫(yī)院護理轉(zhuǎn)為社區(qū)服務(wù)，充分發(fā)揮了社區(qū)養(yǎng)老職能；缺點在于該模式是英國社會的福利機制，需要雄厚的財政實力支持，但隨著英國經(jīng)濟的衰退，該模式將不利于社會服務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展。

（二）美國的全包型養(yǎng)老服務(wù)模式

美國政府于20世紀70年代首次提出全包型養(yǎng)老服務(wù)模式 （PACE）。該模式以社區(qū)為服務(wù)單位，以相匹配的美國醫(yī)療保險體系[包括老年健康保險 （Medicare）和醫(yī)療救助 （Medicaid）]為支撐前提，在社會管理機構(gòu)、商業(yè)保險公司等部門的高度協(xié)調(diào)下，采用團隊化、個性化、全方位的服務(wù)方式為老年人提供多元化的養(yǎng)老照護服務(wù)。PACE模式的服務(wù)形式包括健康服務(wù)、康復服務(wù)、支持性服務(wù)，形成了多維度、全方位覆蓋的健康養(yǎng)老服務(wù)機制。

該模式由政府監(jiān)管，資金主要來自美國老年健康保險 （Medicare）和醫(yī)療救助 （Medicaid），也包含個人儲蓄、慈善捐款和社會救助等籌資渠道。該模式的優(yōu)點在于美國政府調(diào)動市場力量為老年人提供多元化的 “醫(yī)”“養(yǎng)”“護”“送”服務(wù)，有效改善了慢性病患者群體的長期照護難題；缺點在于未購買Medicare的老年群體或者未在服務(wù)半徑內(nèi)的邊緣群體無法享有PACE的保障服務(wù)，缺乏公平性，且投入成本較高。

（三）日本的老年介護養(yǎng)老服務(wù)模式

隨著國家能力有限與養(yǎng)老服務(wù)需求持續(xù)上升之間的矛盾日益加劇，日本政府自20世紀80年代，通過介護保險形式，形成了介護、保健、醫(yī)療和年金福利一體化的介護養(yǎng)老服務(wù)模式。該養(yǎng)老模式由居家介護服務(wù)和設(shè)施介護服務(wù)構(gòu)成，其中，居家介護服務(wù)包括訪問護理服務(wù)、日間護理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)等類型，介護制度更加注重專業(yè)化服務(wù)，服務(wù)費用以保險制度為保障，多關(guān)注老年人的精神層面需求，[1]形成多元化、標準化的養(yǎng)老服務(wù)模式。

該模式的資金籌集由50%的政府稅金和50%的社會保險金共同構(gòu)成介護保險金，其中，三級政府按2∶1∶1的比例承擔政府稅金。其優(yōu)點在于發(fā)揮了社會互助共濟功能，有效緩解了家庭支出的壓力。醫(yī)療保險和介護照顧服務(wù)實現(xiàn)了各自獨立核算功能，減輕了政府的財政負擔；缺點在于實際執(zhí)行者是 “社會福利法人”，以營利為目的，存在制度的結(jié)構(gòu)性問題。制度規(guī)定，個人需繳納10%的介護費，加劇了貧富階級間利用者的不公平感。

（四）新加坡的公積金養(yǎng)老服務(wù)模式

新加坡政府將西方經(jīng)濟制度與東方家庭價值觀念有機融合，于1955年實行了中央公積金制度 （CPF）。這是一種強制性的長期儲蓄計劃，強調(diào)個人賬戶的縱向積累。繳納的公積金由中央公積金管理局存放到普通戶頭、特別戶頭、保健儲蓄戶頭和退休賬戶進行統(tǒng)一運營管理。CPF提供的養(yǎng)老服務(wù)以居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為延伸、機構(gòu)養(yǎng)老為補充，形成了個人、家庭、社區(qū)、政府等多元主體協(xié)同養(yǎng)老的社會保障體系。

該模式的資金由雇員和雇主按照一定比例共同繳納。繳納的費率與公民的年齡掛鉤，年輕多繳，年老少繳，同時，兼顧公民的工資水平。該模式充分發(fā)揮了個人養(yǎng)老責任，減輕了政府負擔。缺點在于偏離了互助共濟原則，影響困難或低收入群體享受均等的養(yǎng)老服務(wù)。另外，中央公積金的使用過于嚴苛，缺乏靈活性。

二、我國主要養(yǎng)老服務(wù)模式

（一）家庭養(yǎng)老模式

家庭養(yǎng)老模式更多強調(diào)家庭養(yǎng)老責任，一般由子女提供經(jīng)濟支持、生活照顧、情感慰藉等全方位服務(wù)，注重滿足老年人的精神生活。從服務(wù)地點來看，家庭養(yǎng)老強調(diào)與家人同住，但當前中國家庭的 “空巢化”趨勢嚴峻，特別是在農(nóng)村地區(qū)和民族地區(qū)。

家庭養(yǎng)老的優(yōu)勢在于容易獲得家庭歸屬感，促進老年人的身心健康；降低社會養(yǎng)老成本，規(guī)避社會養(yǎng)老的管理服務(wù)風險。劣勢在于加重了家庭護理負擔，無法為老年人提供專業(yè)細致的健康服務(wù)和護理服務(wù)；家庭成員的生活習慣、思維方式、消費觀念等方面存在代際差異，容易產(chǎn)生家庭矛盾。

（二）機構(gòu)養(yǎng)老模式

機構(gòu)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務(wù)體系不可或缺的一部分，是指為老年人提供集中居住、生活照料、康復護理、健康管理、精神慰藉和文化娛樂等綜合性服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)。按經(jīng)營性質(zhì)可分為公辦公營、公辦民營、民辦民營三種形式。

機構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢在于機構(gòu)提供的專業(yè)化護理服務(wù)有利于減輕子女照顧老年人的壓力和心理負擔，通過減少問診就醫(yī)和住院治療，降低老年人的醫(yī)療費用；[2]此外，機構(gòu)能夠提供同齡交流平臺，建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，有利于老年人身心健康的發(fā)展。劣勢在于服務(wù)功能單一，尚無法滿足多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求；缺少親情交流，容易造成老年人精神層面的空虛。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老模式

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式是一種介于家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老之間的新型養(yǎng)老模式，是指以家庭為核心，以社區(qū)為平臺，以社會力量為依靠，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為服務(wù)形式，整合社區(qū)內(nèi)各類養(yǎng)老資源，為老年人提供專業(yè)化、社會化的養(yǎng)老服務(wù)。目前，我國流行 “家庭養(yǎng)老+社區(qū)援助”和社區(qū)老年公寓兩種服務(wù)形式。

社區(qū)居家養(yǎng)老模式的優(yōu)勢在于契合老年人養(yǎng)老心理、調(diào)動社區(qū)資源滿足多元化養(yǎng)老服務(wù)需求，符合現(xiàn)階段我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平不高、養(yǎng)老資源短缺等國情。劣勢在于供需匹配性弱，導致社區(qū)提供的服務(wù)內(nèi)容單一，無法滿足多層次養(yǎng)老服務(wù)需求；[3]供給服務(wù)主體協(xié)同性差，難以實現(xiàn)養(yǎng)老資源的整合。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的 “醫(yī)”提供醫(yī)療救治、大病康復等醫(yī)療服務(wù)，“養(yǎng)”則提供基本生活照料和護理服務(wù)，是以醫(yī)療為保障，以康復為支撐，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用最大化的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有 “醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)養(yǎng)合作”“醫(yī)養(yǎng)融合”“居家養(yǎng)老”等服務(wù)形式，能夠為老年人提供生活照護、健康服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康復保健、臨終關(guān)懷等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。[4]

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢在于實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)資源的互利互促，有利于緩解緊張的醫(yī)療資源，提供優(yōu)質(zhì)照料服務(wù)。劣勢在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)調(diào)性和可控性較差；全方位專業(yè)服務(wù)的市場價格高，入住費用昂貴；供需不平衡和資源分布不均衡同時存在。

三、國外典型養(yǎng)老服務(wù)模式對我國的啟示

（一）政府為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)承擔主體職責

從英國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實踐來看，英國政府不僅主導了養(yǎng)老服務(wù)法律法規(guī)的制定，還扮演了養(yǎng)老服務(wù)提供者、資金籌集者、質(zhì)量監(jiān)管者等重要角色，并積極組織和支持引導社會組織、人道救助、社會工作、志愿服務(wù)、公益慈善等社會力量依法通過慈善募捐、慈善信托等方式，為建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系提供支持和幫助。

（二）市場為養(yǎng)老服務(wù)資源配置發(fā)揮主導作用

從美國養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展來看，美國政府作為高度發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，鼓勵私人企業(yè)和社會機構(gòu)通過市場化競爭對養(yǎng)老服務(wù)資源進行控制和調(diào)配，發(fā)揮市場主體和資本力量在資源調(diào)配中的決定性作用，從而實現(xiàn)養(yǎng)老資源的高效配置和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高。政府履行監(jiān)督和引導的基本職責，從養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的資格審查到服務(wù)質(zhì)量檢查機構(gòu)的監(jiān)督管理，實行全過程、全方位的監(jiān)督。

（三）介護保險為養(yǎng)老服務(wù)提供資金來源

從日本的介護保險制度的實施來看，日本推行的介護保險是養(yǎng)老服務(wù)體系的核心要素和基石。日本介護保險制度的籌資機制并不依賴醫(yī)療保險基金，而是擁有獨立核算的經(jīng)營管理系統(tǒng)，即個人承擔10％的介護費以及額外的住宿費和餐飲費，剩余90%由介護保險支付，這樣既能保障資金籌集的安全性和穩(wěn)定性，又能減輕家庭和個人的經(jīng)濟負擔。

（四）中央公積金為養(yǎng)老服務(wù)提供制度保障

從新加坡中央公積金的建立和發(fā)展來看，中央公積金制度是一項完全積累式的個人儲蓄計劃，強調(diào)個人養(yǎng)老的自我保障意識。中央公積金實現(xiàn)了制度性的養(yǎng)老保障，其設(shè)立普通賬戶用于住房、保險、投資和教育支出，特別賬戶用于養(yǎng)老和緊急支出，醫(yī)療賬戶用于住院和醫(yī)療項目支出。退休后，個人賬戶變更為醫(yī)療賬戶和退休賬戶，用于養(yǎng)老所需。此外，政府還推出了 “公積金填補計劃”，以滿足低收入家庭的養(yǎng)老需求。

四、優(yōu)化我國養(yǎng)老服務(wù)模式的對策建議

（一）堅持政府主導，推動基本養(yǎng)老服務(wù)均等化

為滿足老年人老有所養(yǎng)、老有所依的美好生活需要，政府應(yīng)不斷探索建設(shè)廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的基本公共服務(wù)體系。要堅持政府主導，多部門協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌推進基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，加強基本養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃，推動適老化環(huán)境改造，向全體老年人提供方便可及、城鄉(xiāng)均衡、適度均等的基本養(yǎng)老服務(wù)，以滿足家庭和個人難以應(yīng)對的失能照護和生命安全等基本生活和照料需求。

（二）引導多方參與，推動供給主體多元化

政府提供公共服務(wù)的廣度、力度和范圍皆有限，因此，要轉(zhuǎn)變政府職能，鼓勵和引導社會組織、公益組織和個人發(fā)揮自身優(yōu)勢投身基本養(yǎng)老服務(wù)供給，形成多元主體責任共擔的基本養(yǎng)老服務(wù)供給格局。對于基金會和慈善機構(gòu)，鼓勵設(shè)立公益創(chuàng)投基金項目，將項目委派社會機構(gòu)經(jīng)營，產(chǎn)生的經(jīng)濟收益再投入基本養(yǎng)老服務(wù)，形成公益性資金良性運轉(zhuǎn)的投資產(chǎn)業(yè)鏈。對于個人，鼓勵年輕人參與 “多代同樓”陪伴性養(yǎng)老服務(wù)，每月陪伴老年人10小時，養(yǎng)老機構(gòu)就提供免費的公寓標間。

（三）采用“社商結(jié)合”模式，增強長護險基金可持續(xù)

目前，我國長護險制度缺乏獨立性，資金主要來自醫(yī)?；鸬膭潛埽粌H增加了醫(yī)?；鸬膲毫Γ€考驗了長護險基金運行的可持續(xù)性。通過采取 “社會保險+商業(yè)保險”的合作模式，在政府招標選定商業(yè)保險公司承辦管理后，將具體的經(jīng)辦管理工作通過委托管理、購買服務(wù)等方式交由保險公司管理，政府履行統(tǒng)籌監(jiān)督管理職能。這不但有利于實現(xiàn)籌資、評估、支付、服務(wù)、經(jīng)辦等的標準統(tǒng)一，還有助于兼顧護理服務(wù)的可得性和基金運行的可持續(xù)性。

（四）支持個人養(yǎng)老金發(fā)展，構(gòu)建多支柱的養(yǎng)老保險體系

為解決社會保障資金的不足以及滿足人民多層次、多樣化的養(yǎng)老保險需求，要完善政府政策支持、個人自愿參加、市場化運營的個人養(yǎng)老金制度。在公民自愿建立個人養(yǎng)老金賬戶的基礎(chǔ)上，將完全積累的個人養(yǎng)老金用于購買符合國家規(guī)定的儲蓄存款、銀行理財、商業(yè)養(yǎng)老保險、公募基金等金融產(chǎn)品。從而實現(xiàn)以基本養(yǎng)老保險為基礎(chǔ)、企業(yè)年金為補充，與個人養(yǎng)老金相銜接的 “三支柱”養(yǎng)老保險體系。

五、結(jié)束語

當前，我國社會老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展是我國養(yǎng)老研究的重點方向。通過借鑒國外最具典型性的養(yǎng)老服務(wù)模式的經(jīng)驗和思路，剖析其制度優(yōu)勢與劣勢，并結(jié)合我國主要的四種養(yǎng)老模式，本文建議，我國應(yīng)以政府為主體，推動基本養(yǎng)老服務(wù)均等化。推動供給主體多元化，采用 “社商結(jié)合”模式，增強長護險基金的可持續(xù)性，支持個人養(yǎng)老金發(fā)展，構(gòu)建多支柱的養(yǎng)老保險體系。

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