劉蘭霞,張 娟,劉嘉欣,肖長長,陳少英,羅 丹,李桂蘭

東莞市厚街醫(yī)院,廣東 523945

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎衰竭的主要治療手段之一,我國有90%以上的終末期腎臟疾病病人依靠血液透析延長生命周期[1]。中心靜脈置管和動靜脈內(nèi)瘺是血液透析常用的血管通路之一[2],但長期留置導管會增加導管相關性血流感染(catheter related blood stream infections,CRBSI)的發(fā)生風險[3]。相關報道顯示,CRBSI是終末期腎衰竭中心靜脈置管病人的并發(fā)癥之一,因感染死亡的病人中75%為CRBSI,居病人死亡原因的第2位[4]。因此,本研究通過構建血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案,有效降低CRBSI的發(fā)生風險,對降低病死率至關重要。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括7名成員,其中主任醫(yī)師(博士)與主任護師(碩士)各1人,負責制定文獻檢索策略與文獻質(zhì)量評價;副主任醫(yī)師(博士)與副主任護師(碩士)各1人,負責修訂草案,制訂函詢問卷;主管護師2人(學士),負責向函詢專家發(fā)放和回收問卷;護師1人(碩士),負責檢索文獻、提取證據(jù),整理函詢結果、數(shù)據(jù)錄入及處理。

1.2 檢索文獻

1.2.1 明確問題

遵循PICOS原則[5]構建結構化循證問題。研究對象(population,P):接受血液透析的終末期腎臟疾病病人;干預或暴露因素(intervention,I):CRBSI的危險因素、評估、診斷、風險預測、非藥物預防和干預措施;比較因素(comparison,C):無;結局(outcome,O):血流感染;研究類型(study design,S):包括指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價與Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究及風險預測研究。

1.2.2 檢索策略

以“6S”循證金字塔模型為依據(jù),通過計算機和人工進行自上而下的文獻檢索[6]。檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國國立實踐技術指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、亞太感染控制協(xié)會(Asia Pacific Society of Infection Control,APSIC)、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。以主題詞與自由詞結合的方式進行檢索,中文檢索詞包括:“血液透析室/血液透析/維持性血液透析/”“血管通路/中心靜脈導管/頸內(nèi)靜脈置管/鎖骨下靜脈置管”“血流感染/血行感染/血液感染”“指南/專家共識/證據(jù)總結/系統(tǒng)評價/Meta分析/風險預測”;英文檢索詞包括:“blood dialysis room/hemodialysis/maintenance hemodialysis”“central venous catheter/vascular access/internal jugular vein catheter/subclavian venipuncture ”“bloodstream infections/blood infection/blood infections”“systematic review/summary/guide/expert/evidence/Meta-analysis/risk prediction”,采用滾雪球的方法對檢索文獻的參考文獻進行同步檢索。檢索時限為2013年4月—2023年4月,以確保文獻的時效性。

1.2.3 文獻的納入和排除標準

納入標準:1)以接受血液透析的終末期腎臟疾病病人為研究對象;2)研究類型涵蓋指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、模型構建與風險預測研究;3)研究內(nèi)容包括CRBSI的危險因素、評估、非藥物干預措施及流程管理;4)中文或英文語種的文獻。排除標準:1)文獻題目與內(nèi)容不符;(2)無法獲得全文的文獻;3)數(shù)據(jù)缺失或不完整的文獻;4)質(zhì)量評價為C級的文獻。

1.2.4 文獻質(zhì)量評價

采用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)對指南類文獻進行質(zhì)量評價[7]。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價工具(2016版)對系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗、橫斷面研究等進行質(zhì)量評價[8-9]。采用CHARMS清單對預測模型進行質(zhì)量評價[10]。證據(jù)總結、最佳實踐等則需追溯文獻中證據(jù)對應的原始文獻[11-14]。根據(jù)研究小組任務分工,由2名研究者閱讀文獻全文,各自獨立完成質(zhì)量評價,當2名研究者的文獻篩選與質(zhì)量評價存在分歧時,則納入第3名研究者(血液透析室?？谱o士)進行評價,最后評價綜合3人評價結果。本研究最終納入文獻29篇,包括指南3篇[15-17],專家共識2篇[18-19],證據(jù)總結4篇[20-23],橫斷面研究2篇[24-25]、系統(tǒng)評價與Meta分析5篇[26-30],風險預測4篇[1,3,31-32],隨機對照試驗5篇[33-37]、隊列研究4篇[38-41]。

1.3 形成函詢問卷

2名研究小組成員對納入文獻進行分析、梳理后,初步擬訂血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理草案,包括2個一級條目、10個二級條目,39個三級條目,并以此為基礎擬定函詢問卷。問卷包括:1)函詢說明,包括概述研究的背景、意義、目的、方法及填表說明;2)專家基本信息,包括年齡、學位、職稱、職務、研究領域、工作年限;3)專家評分表,采用Likert 5級評分法對每個條目進行賦值,從非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5、4、3、2、1分,并分別設置“刪減”“增設”“意見與建議”欄;4)專家權威程度自評表,包括判斷依據(jù)、熟悉程度。

1.4 函詢的實施

采用Delphi法實施兩輪函詢,以E-mail的形式發(fā)放函詢問卷,兩輪函詢的間隔時間為4周。第1輪函詢結束后,回收函詢問卷,并對專家意見和評分結果進行歸納、總結、分析和整理,以此作為制訂第2輪函詢問卷的依據(jù),并完成第2輪函詢,根據(jù)函詢結果進一步修訂和完善各項條目。納入條目的篩選標準為重要性賦值均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)≤0.25,經(jīng)小組討論形成共識后,確立血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家基本情況

選擇在血液透析感染防控研究領域內(nèi)理論水平較高、實踐經(jīng)驗較豐富的專家組成函詢專家小組。納入標準:1)從事相關護理、管理或科研工作10年以上;2)本科及以上學歷;3)副高級及以上專業(yè)技術職稱;4)同單位醫(yī)療和護理領域各納入1名專家;5)函詢專家知情同意。本次函詢專家共計17名,分別來自6省9市的9所三級甲等醫(yī)院。見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=17)

2.2 函詢專家的積極性

專家的積極性以應答率(發(fā)出問卷/回收問卷×100%)表示。第1輪函詢發(fā)放17份問卷,回收15份,應答率為88.24%;有效問卷(回答不完整視為無效)為13份,有效回收率為76.47%;第2輪發(fā)放函詢問卷15份,回收15份,應答率為100%,有效回收率為100%。

2.3 函詢專家的權威性

權威性與權威系數(shù)(Cr)成正比,Cr≥0.70時,函詢結果視為可靠。以判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術均值表示權威系數(shù)[Cr=(Ca+Cs)/2],本研究兩輪函詢專家的權威系數(shù)分別為0.862,0.860。見表2。

表2 兩輪專家的權威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

根據(jù)變異系數(shù)和Kendall′s W值判斷專家意見的協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)越小,Kendall′s W值越接近1,則表示專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。兩輪函詢后,專家的Kendall′s W值分別為0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),函詢結果相對可靠,見表3。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結果

第1輪函詢中,專家對一級條目均未提出修改意見。二級條目中,建議將治療因素修訂為“置管操作相關”。將實驗室檢查結果修訂為“血培養(yǎng)與檢驗結果”,增加“血培養(yǎng)結果”。將環(huán)境管理修訂為“消毒和無菌管理”。刪除“完善問責機制”。對三級條目“疾病”進行補充與刪減,低蛋白血癥、貧血、惡性腫瘤等免疫力低下均為誘發(fā)CRBSI的高危因素,而較高水平的C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(shù)(WBC)則為CRBSI的實驗室檢查結果,故將條目修訂為“疾病(糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、惡性腫瘤等免疫力低下)”。專家建議增設條目“未履行最大無菌屏障原則”,經(jīng)過小組再次查閱循證資料后確定增設。同時對應二級條目中增加的“血培養(yǎng)結果”,增設三級條目“大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等血培養(yǎng)(+)”。對條目“對血液透析操作流程的落實進行有效督導”,專家提議增設對中央血管導管相關血流感染(CLABSI)防控措施的落實進行督導,體現(xiàn)質(zhì)量改進,小組通過再次集體討論后,將其修訂為“對血液透析操作流程及CRBSI防控措施的落實進行有效督導,體現(xiàn)質(zhì)量改進”。對條目“治療過程中嚴格遵循‘一病人一手套一消毒’的操作原則”,專家提議無菌管理不僅要覆蓋醫(yī)護,也要覆蓋病人,小組通過再次查閱循證證據(jù)后,修訂條目為“治療過程中嚴格遵循‘一病人一手套一消毒’及‘一人一針一管’的六個一操作原則”。同時剔除重要性賦值均數(shù)<3.5分及變異系數(shù)>0.25的條目,即不符合條目篩選要求的5個3級條目。

兩輪函詢中,三級條目“加強血液透析室護士相關業(yè)務培訓,定期對護理人員進行各類業(yè)務的培訓,以提高其安全知識、應急能力以及專業(yè)能力,從而有效降低血液透析相關的醫(yī)院感染率”,專家意見認為應細化為有效降低CRBSI發(fā)生率的培訓,經(jīng)討論修訂為“加強血液透析室護士的CLABSI預防的標準化和規(guī)范化培訓,提升其崗位勝任力”;條目“對于貧血病人,建議遵循醫(yī)囑注射促紅素糾正貧血,減少輸血,對于必須輸血的病人需嚴格檢測血清”,專家建議將貧血病人與疑似感染病人并列歸入人員管理目錄下,小組討論后,將其進行調(diào)整。在FAME結構指導下,根據(jù)證據(jù)推薦強度分級原則,確定A級為“強推薦”證據(jù),B級為“弱推薦”證據(jù)。最終形成包括2個一級條目、10個二級條目、35個三級條目的血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案,見表4。

表4 血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案條目函詢結果

3 討論

3.1 基于循證構建的血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案具有重要意義

CRBSI是維持性血液透析病人醫(yī)院獲得性感染之一,血液透析病人常受高齡、合并基礎疾病、APACHE Ⅱ評分高、病情危重、導管留置位置、敷料及導管類型、導管留置時間等因素影響,在長期反復的治療過程中CRBSI的風險明顯增加,從而導致病人的住院時間延長、治療費用增加、死亡率升高。李道新等[3]基于181例血液透析病人開展研究,結果顯示CRBSI的發(fā)生率為11.11%。另有研究指出65%～70%的CRBSI是可以避免的[42]。因此,對血液透析病人進行系統(tǒng)的評估,早期識別可能發(fā)生CRBSI的高危人群,從而進行前瞻性的干預管理,可有效降低CRBSI的發(fā)生率及死亡率。同時,CRBSI早期識別體系的構建可幫助醫(yī)護人員更為深刻和系統(tǒng)地認識CRBSI,為開拓醫(yī)護人員的臨床思維,做出正確的臨床決策提供借鑒指導。

3.2 基于循證構建的血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案具有科學性、可靠性

經(jīng)課題組深入討論,本研究最終納入2類專家同時展開函詢,即血液透析科臨床專家及公開發(fā)表過血液透析CRBSI論文的學術專家。臨床專家對血液透析的實施及護理具有豐富的實踐經(jīng)驗及個性化見解;在初級方案函詢過程中,臨床專家能夠結合多年的臨床經(jīng)驗進行提綱式的回憶性評析,給出實踐性結論。學術專家對血液透析CRBSI文獻報道有量的積累,通過梳理、分析具有臨床指導意義的學術成果,對血液透析CRBSI具有更深切的認知,同時納入兩輪專家函詢,使函詢結果更為客觀、科學。為了規(guī)避同一區(qū)域同一領域內(nèi)專家固有思維的局限,實現(xiàn)大范圍、大視角的思維碰撞,本研究選擇的17名專家來自國內(nèi)6省9市的9所三級甲等醫(yī)院。兩輪函詢問卷專家的應答率分別為88.24%、100.00%,表明專家參與的積極性較高;專家的權威系數(shù)分別為0.862,0.860;一般認為權威系數(shù)≥0.7,表明函詢結果具有可靠性;專家的Kendall′ W值分別為0.546(χ2=76.804,P<0.001)、0.614(χ2=93.371,P=0.005),表明專家意見有趨于一致的傾向;變異系數(shù)反映專家指標評分意見的離散趨勢,構建條目的變異系數(shù)≤0.25,表明專家的評分意見較統(tǒng)一,研究結果具有科學性、可靠性。

3.3 基于循證構建的血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案的內(nèi)容分析

早期識別部分,確定了血液透析CRBSI的高危因素主要包括高齡、糖尿病、低蛋白血癥、病情危重、透析及住院時間長等,為臨床識別高危病人提供依據(jù)。其次,推薦使用血液透析CRBSI風險預測模型和中央靜脈CRBSI風險篩查表對CRBSI進行早期預測與識別,具有較高的靈敏度,是一種可納入日常護理工作中的實用工具。管理方案部分,確定了消毒和無菌管理是預防CRBSI的首要維度,尤其是全過程必須嚴格執(zhí)行無菌技術原則,遵循“一病人一手套一消毒”及“一人一針一管”的6個一操作原則。其次為成立護理管理質(zhì)控小組,對血液透析操作流程及CLABSI防控措施的落實進行有效督導,同時開展目標性監(jiān)測,體現(xiàn)質(zhì)量改進。基于我國護士在臨床工作中缺乏CRBSI知識和護理行為,本研究提出應積極開展CRBSI預防的標準化和規(guī)范化培訓,以規(guī)范血液透析CRBSI的評估及觀察,提高我國臨床護士對血液透析CRBSI的識別及護理能力。

4 小結

目前,臨床醫(yī)護人員對CRBSI的相關認知不系統(tǒng)、不充分,欠缺相關臨床思維及干預管理。本研究通過構建科學、可靠、實用的血液透析CRBSI早期識別及護理流程管理方案,提高臨床醫(yī)護人員對CRBSI的認識,開拓其臨床思維,從而開展前瞻性的干預和管理,降低CRBSI的發(fā)生率和病人死亡率。