張飛彥,邵瑞佳,王 娜

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 210029

淀粉樣變性是一組因蛋白質(zhì)代謝紊亂產(chǎn)生的特殊淀粉樣蛋白質(zhì)沉積到一處或多處器官組織間,造成組織器官結(jié)構(gòu)和功能改變,從而導(dǎo)致相應(yīng)臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病[1]。根據(jù)淀粉樣蛋白(前體蛋白)的種類(lèi),可將淀粉樣變性分為系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變(AL)型、單克隆免疫球蛋白重鏈(AH)型、淀粉樣A蛋白(AA)型、甲狀腺素結(jié)合蛋白型等多種亞型[2-3]。AL型多為原發(fā)性淀粉樣變性,常累及多種器官,以心臟、腎臟受累最為常見(jiàn),其他還可累及消化道、肝臟、皮膚系統(tǒng)等器官和組織,臨床表現(xiàn)呈多樣化[1-3],病人病情重,疾病進(jìn)展快,整體預(yù)后差。我科于2021年9月收治了1例以腸道出血為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性淀粉樣變性病人,經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理,病人病情緩解,腸道出血減輕,隨訪(fǎng)10個(gè)月,病人能夠一直配合治療,原發(fā)病未復(fù)發(fā),生活能自理,情緒穩(wěn)定?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,50歲,2021年5月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)血便,大便成形,每日1次或2次,伴腰腹酸脹不適,間斷出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,糞便常規(guī)+隱血結(jié)果示:紅細(xì)胞(+++)、白白細(xì)胞少許、隱血試驗(yàn)(+);胃鏡病理:胃角中度萎縮性胃炎,竇大彎輕度萎縮性胃炎;腸鏡病理:慢性活動(dòng)性炎癥伴炎性滲出,黏膜肌層明顯膠原化和玻璃樣變性,黏膜固有層玻璃樣變性,慢性活動(dòng)性炎癥伴炎性滲出。為進(jìn)一步診治,病人于2021年9月10日以“反復(fù)黏液膿血便5個(gè)月,腹痛3日”收治我科。病人既往有卵巢囊腫切除史,有血制品輸注史。入院后完善胸部CT、血常規(guī)、凝血功能、血生化、尿生化、血清免疫固定電泳、血輕鏈KAPPA、LAMBDA定量、尿輕鏈KAPPA、LAMBDA定量、24 h尿蛋白定量、高敏肌鈣蛋白、骨穿及骨髓活檢等檢驗(yàn)檢查。血清免疫固定電泳:L輕鏈;血輕鏈KAPPA、LAMBDA定量:KAP輕鏈7.61 g/L,LAM輕鏈6.75 g/L,血KAP/LAM為1.13;尿輕鏈KAPPA、LAMBDA定量:尿KAP 141 mg/L,尿LAM 433 mg/L,尿KAP/LAM為0.33。結(jié)合病史、血液及尿液輕鏈水平、骨髓病理及外院檢查結(jié)果,診斷為原發(fā)性淀粉樣變性AL型。病人入院時(shí)體溫為36.3 ℃,脈搏為108/min,呼吸為20/min,血壓為112/72 mmHg。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)為2.77×1012/L,血紅蛋白(Hb)為65 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為14.04×109/L,中性粒細(xì)胞(NE)為10.05×109/L;血生化:總蛋白為54.2 g/L,白蛋白為28.8 g/L,高敏肌鈣蛋白T為 31.28 ng/L,凝血功能正常。病人經(jīng)禁食、止血、輸血、抑酸護(hù)胃、輸注白蛋白、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、抗感染及堿化體液等支持治療后,便血癥狀減輕,一般情況好轉(zhuǎn),于2021年9月14日起予硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松(BCD)方案治療,2021年9月17日起加用達(dá)雷妥尤單抗(daratumumab,DARA)。2022年3月1日病人訴無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛,解黑便伴嘔吐咖啡樣物質(zhì),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,胃鏡結(jié)果顯示萎縮性胃炎伴糜爛,胃體黏膜糜爛,胃體巨大潰瘍。予護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療后,病人便血及嘔吐癥狀好轉(zhuǎn),2022年3月8日行第3周期達(dá)雷妥尤單抗+硼替佐米+環(huán)磷酰胺(DARA-BC)方案化療,考慮病人存在巨大潰瘍伴活動(dòng)性出血,暫停使用地塞米松,病程中病人病情穩(wěn)定,治療過(guò)程順利。2022年7月1日行第5周期治療,更換為DARA+硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松(DARA-BCD)方案,觀(guān)察至2022年7月30日,病人病情穩(wěn)定,無(wú)便血及嘔血等癥狀。

2 護(hù)理

2.1 消化道出血護(hù)理

1)囑病人禁食,絕對(duì)臥床休息,觀(guān)察病人每日排便情況及便血量;2)病人入院初期每日解鮮血便4～6次,每次量為150～250 mL,遵醫(yī)囑給予邦亭、卡絡(luò)磺鈉、注射用生長(zhǎng)抑素(24 h維持)、奧美拉唑、鋁碳酸鎂、美沙拉嗪等藥物止血抑酸護(hù)胃,同期給予輸注紅細(xì)胞、輸注白蛋白、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療;入院第3天病人凝血5項(xiàng)示纖維蛋白原1.81 g/L,遵醫(yī)囑給予新鮮冰凍血漿200 mL靜脈輸注,康復(fù)新液口服修復(fù)腸道黏膜,第5天病人消化道出血得到控制,解黃色稀便;3)密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征,包括心率、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)等,觀(guān)察病人腹痛的性質(zhì)和程度,使用數(shù)字評(píng)分法(NRS),NRS評(píng)分最高為4分,遵醫(yī)囑給予諾仕帕40 mg肌肉注射解痙止痛;4)病人便后使用濕紙巾以點(diǎn)狀按壓法擦拭肛周,溫水清洗后3M液體敷料噴涂肛周,保護(hù)肛周黏膜,預(yù)防肛周感染。

2.2 預(yù)防心力衰竭

病人入院時(shí)脈搏為108/min,血壓為112/72 mmHg,高敏肌鈣蛋白T 為31.28 ng/L,入院第2天夜間解暗紅色血便5次,總量約為800 mL,心率增快至120/min,律齊,血壓下降至95/76 mmHg,B-型腦尿鈉肽為495.9 pg/mL,提示病人心功能不全,隨時(shí)有發(fā)生心力衰竭和出血性休克的危險(xiǎn)。遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿及懸浮紅細(xì)胞,囑病人絕對(duì)臥床休息,給予心電監(jiān)護(hù),密切觀(guān)察病人心率、心律、血壓、脈氧等指標(biāo)變化,使用輸液泵控制輸液速度,記錄24 h出入量,重點(diǎn)關(guān)注病人每日尿量變化,同時(shí)注意觀(guān)察病人有無(wú)胸悶氣促、水腫等癥狀,每日復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及凝血功能,關(guān)注B-型腦尿鈉肽和高敏肌鈣蛋白的變化。入院第7天病人脈搏為90/min,血壓為123/74 mmHg,B-型腦尿鈉肽為349.3 pg/mL,高敏肌鈣蛋白T為 15.64 ng/L,其間未出現(xiàn)胸悶氣促、水腫等癥狀。

2.3 藥物護(hù)理

原發(fā)性淀粉樣變性的治療主要是針對(duì)克隆性漿細(xì)胞的治療,推薦藥物有蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙佐米,DARA,免疫調(diào)節(jié)劑(IMiDs)包括沙利度胺、來(lái)那度胺以及泊馬度胺,烷化劑包括美法侖、環(huán)磷酰胺和苯達(dá)莫司汀等,DARA-BCD方案是初治原發(fā)性淀粉樣變性病人首選方案[3]。

2.3.1 DARA給藥護(hù)理和觀(guān)察

DARA是一種人源化抗CD38抗原的IgG1-κ單克隆抗體,AL型淀粉樣變病人體內(nèi)的克隆性漿細(xì)胞表面表達(dá)CD38,因而DARA治療AL型淀粉樣變病人具有可行性[4]。有研究顯示,DARA-BCD方案可改善初治AL型淀粉樣變病人治療總有效率、器官緩解率以及主要器官無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)[5]。DARA治療主要不良反應(yīng)為輸注相關(guān)反應(yīng)和感染[6],此外,DARA免疫機(jī)制的特殊性還可能會(huì)對(duì)輸血相容性檢測(cè)產(chǎn)生干擾,出現(xiàn)抗體篩查陽(yáng)性和交叉配血不合等現(xiàn)象[7]。因此,用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察和監(jiān)測(cè)病人的生命體征,觀(guān)察病人有無(wú)輸注反應(yīng)、輸血反應(yīng)等,及時(shí)處理病人的各種異常癥狀是確保治療成功的重要環(huán)節(jié)。

2.3.1.1 給藥方案

DARA總量600 mg,為了減輕輸注反應(yīng),保證病人安全,首次使用時(shí)分成2次進(jìn)行輸注。第1天DARA 100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL,第2天DARA 500 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL。第2周開(kāi)始均為一次性給藥,DARA 600 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL。

2.3.1.2 給藥前準(zhǔn)備

向病人及家屬介紹DARA輸注的大概流程及主要副作用,重點(diǎn)介紹輸注相關(guān)反應(yīng)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),說(shuō)明這些不良反應(yīng)均是可控的,消除病人和家屬的顧慮,并強(qiáng)調(diào)在輸注過(guò)程中有任何不適均應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員;提前通知血庫(kù)該病人即將接受DARA治療,并抽取病人血標(biāo)本送輸血科做用藥前輸血相關(guān)檢測(cè),國(guó)內(nèi)推薦使用凝聚胺和巰基還原劑[二硫蘇糖醇( DTT) 或2-巰基乙醇(2-Me)]處理紅細(xì)胞以去除DARA對(duì)輸血相容性檢測(cè)的干擾[7];準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、輸液泵,確認(rèn)靜脈通路通暢,確保搶救藥品和搶救器材處于備用狀態(tài);輸注DARA前30 min給予鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射、地塞米松注射液10 mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注。

2.3.1.3 給藥過(guò)程及病人反應(yīng)

首次給藥第1天起始輸注速度為25 mL/h,觀(guān)察1 h無(wú)異常,調(diào)節(jié)為50 mL/h。病人在輸注DARA90 min時(shí)出現(xiàn)了畏寒癥狀,體溫38.5 ℃,予暫停DARA輸注、氧氣吸入、保暖及物理降溫,2 h后病人體溫降至38 ℃,重新以25 mL/h的速度輸注直至結(jié)束,病人體溫未再上升但血壓偏低(82/51 mmHg),予白蛋白10 g、5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL靜脈輸注后血壓升至90/60 mmHg。第2天起始輸注速度為 50 mL/h,密切觀(guān)察有無(wú)輸注反應(yīng),如無(wú)異常以50 mL/h的速度遞增,最大速度為200 mL/h。病人共輸注17次DARA,只在首次輸注時(shí)出現(xiàn)反應(yīng),其余16次給藥過(guò)程均很順利,未再出現(xiàn)輸注反應(yīng)。療程中病人多次輸注紅細(xì)胞,未出現(xiàn)血型鑒定困難的情況,亦未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素給藥護(hù)理

病人在每個(gè)治療周期的第1天和第2天,第4天和第5天,第8天和第9天,第11天和第12天使用地塞米松10 mg,輸注DARA當(dāng)日在輸注DARA前30 min使用,其他日期按照常規(guī)順序給藥。地塞米松屬長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,可刺激胃酸分泌和胃蛋白酶的生成,抑制黏液分泌,降低胃腸黏膜抵抗力,誘發(fā)或加劇胃和十二指腸潰瘍的發(fā)生,甚至引發(fā)消化道出血或穿孔[8],因而在輸注地塞米松前常規(guī)給予奧美拉唑靜脈輸注,并給予鋁碳酸鎂咀嚼片口服,治療期間密切觀(guān)察病人便血情況、有無(wú)胃部不適如反酸、胃灼熱等消化道發(fā)反應(yīng),同時(shí)記錄24 h出入量、測(cè)量體重、觀(guān)察有無(wú)水、鈉潴留,監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平變化,關(guān)注病人有無(wú)失眠等狀況,監(jiān)測(cè)電解質(zhì),了解病人有無(wú)手足抽搐等低鈣血癥的表現(xiàn),給予碳酸鈣D3片口服1片QD。病人在第2周期療程中曾出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡樣物質(zhì),胃鏡示胃體巨大潰瘍,予抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等治療并暫停地塞米松后好轉(zhuǎn),第3治療周期和第4治療周期均未使用地塞米松,期間病人病情穩(wěn)定,直至第5周期治療開(kāi)始復(fù)又加用地塞米松。治療期間病人睡眠較好,尿量正常無(wú)水鈉潴留,血壓、血糖、血鈣水平正常。

2.4 心理護(hù)理

病人因?yàn)槟c道反復(fù)出血,心理負(fù)擔(dān)重,入院時(shí)焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分為67分,呈中度焦慮。同時(shí),因病情較重,環(huán)境陌生,病人比較封閉,不愿與人交流。病人入院后固定2名護(hù)理人員輪班護(hù)理該病人,責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定可幫助病人盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,對(duì)醫(yī)護(hù)人員建立信任;責(zé)任護(hù)士每天上午對(duì)病人身體和心理進(jìn)行全面評(píng)估,詢(xún)問(wèn)病人狀態(tài)和感受,解答病人疑惑,安撫病人不安的情緒;每周安排2次對(duì)病人的訪(fǎng)談和深入交流,每次10～15 min,詳細(xì)了解病人的診療過(guò)程、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況、興趣愛(ài)好、飲食習(xí)慣、作息規(guī)律及社會(huì)支持系統(tǒng)等情況,鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的想法,及時(shí)疏導(dǎo)病人不良情緒;主管醫(yī)生向病人家屬解釋治療的可行性,重視陪護(hù)家屬的心理建設(shè)和支持,指導(dǎo)家屬以積極的心態(tài)面對(duì)病人,調(diào)動(dòng)病人家庭支持系統(tǒng),鼓勵(lì)病人近親屬通過(guò)多種溝通方式與其聊天,以分散病人注意力,給予病人安慰和鼓勵(lì)。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員和家屬的共同努力,病人焦慮情緒緩解,積極配合治療,入院第1周病人SAS評(píng)分為60分,第2周SAS評(píng)分為54分,第3周SAS評(píng)分為50分,2022年10月20日再次入院時(shí)SAS評(píng)分為42分。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸道淀粉樣變性多有胃腸動(dòng)力紊亂、吸收不良、惡病質(zhì)[9]。病人入院時(shí)非常消瘦,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS 2002)評(píng)分10分,總蛋白54.2 g/L,白蛋白28.8 g/L,營(yíng)養(yǎng)狀況令人擔(dān)憂(yōu)。病人腸道出血期間禁食,每日給予腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)靜脈輸注,主要包含50%葡萄糖、10%葡萄糖、復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅱ)、丙氨酰谷氨酰胺、多種微量元素、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、10%氯化鉀、濃氯化鈉、胰島素等,并遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白。病人入院第11天,腸道出血控制后結(jié)束禁食,給予流質(zhì)飲食,協(xié)助其制定飲食計(jì)劃,從米湯開(kāi)始,逐步增加進(jìn)食量、進(jìn)食次數(shù)和飲食種類(lèi),增加飲食過(guò)程中密切觀(guān)察病人有無(wú)腸道出血、腹脹、腹瀉等情況癥狀,第13天病人出現(xiàn)腹瀉伴便血,無(wú)腹痛腹脹,考慮為病人胃腸道功能差,開(kāi)放流質(zhì)飲食后加重了腸道負(fù)擔(dān)引發(fā)腹瀉和便血,給予加強(qiáng)止瀉、止血治療,整腸生口服同時(shí)重新予禁食后好轉(zhuǎn),第18天再次遵醫(yī)囑給予病人進(jìn)食米湯,第21天給予進(jìn)食稀粥,觀(guān)察1日病人腹瀉和便血未加重,復(fù)查血生化:總蛋白46.3 g/L,白蛋白28.8 g/L,血紅蛋白(Hb)82 g/L,NRS 2002評(píng)分9分,給予出院。病人首次出院后一直進(jìn)食半流質(zhì),腸道出血未加重,后逐漸改為軟食,療程中未再出現(xiàn)飲食相關(guān)的腹瀉和便血,病人白蛋白一直偏低,指導(dǎo)病人適當(dāng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白食物,增加進(jìn)食量,但效果不理想,考慮為病人胃腸道功能差,影響了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,療程中仍需間斷靜脈輸注白蛋白,病人血清清蛋白一直維持在30 g/L左右。

2.6 出院指導(dǎo)和延續(xù)護(hù)理

病人出院前2 d,責(zé)任護(hù)士對(duì)病人和家屬進(jìn)行一次全面的出院指導(dǎo),包括逐漸增加飲食量和飲食種類(lèi)、做好個(gè)人衛(wèi)生、預(yù)防感染和出血、漸進(jìn)性活動(dòng)和預(yù)防跌倒、復(fù)診時(shí)間和途徑、出院帶藥服用注意事項(xiàng)等,次日請(qǐng)病人和家屬?gòu)?fù)述,不清晰處再次進(jìn)行講解,出院當(dāng)日再次查問(wèn),確認(rèn)病人家屬已完全掌握,病人本人因?qū)W歷低及精力不濟(jì),部分掌握。出院后1個(gè)月內(nèi)通過(guò)微信和電話(huà),每周對(duì)病人和家屬進(jìn)行1次隨訪(fǎng),1個(gè)月后改為每2周隨訪(fǎng)1次,詳細(xì)了解病人飲食、排泄、活動(dòng)、睡眠、服藥等情況,重點(diǎn)關(guān)注病人有無(wú)感染、腸道出血等癥狀。病人治療間歇期每周化驗(yàn)2次血常規(guī)、電解質(zhì)和凝血功能,病人家屬通過(guò)微信上報(bào)病人的檢驗(yàn)報(bào)告,護(hù)士查閱報(bào)告后就貧血、粒細(xì)胞低、血小板低、低鉀低鈉等異常狀況及時(shí)給予針對(duì)性的就醫(yī)、用藥、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)。

3 小結(jié)

原發(fā)性淀粉樣變性是一種罕見(jiàn)病,臨床表現(xiàn)多樣,預(yù)后具有較大的異質(zhì)性[3]。該病診斷、治療難度均較大,對(duì)護(hù)理工作也提出了較高的要求。本例病人以腸道出血為首發(fā)癥狀,入院初期的護(hù)理重點(diǎn)是消化道出血,同時(shí)需警惕病人發(fā)生心力衰竭,化療期間重點(diǎn)做好達(dá)雷妥優(yōu)單抗及糖皮質(zhì)激素給藥及不良反應(yīng)護(hù)理,此外,個(gè)體化心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理對(duì)穩(wěn)定病人情緒,預(yù)防化療并發(fā)癥,確保治療連貫性也起到了至關(guān)重要的作用。本例個(gè)案管理充分發(fā)揮個(gè)性化護(hù)理的健康管理知信行提升效應(yīng),有效提高了病人自我護(hù)理能力、靶向治療和化療不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)能力及治療依從性[10]。但是由于病例數(shù)有限,對(duì)于腸道淀粉樣變性病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)還有待進(jìn)一步探討和總結(jié)。