薛金磊，聶云龍，張樂(lè)，鄭晨

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000 ）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)為臨床頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者主要治療手段，也是預(yù)防和避免腦卒中發(fā)生的重要方法，動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期缺血狀態(tài)以及術(shù)中頸動(dòng)脈短暫的開(kāi)放、閉合都會(huì)引起腦功能降低，故選取合理的術(shù)中管理和麻醉方法，優(yōu)化術(shù)中腦和神經(jīng)功能保護(hù)和監(jiān)測(cè)對(duì)于手術(shù)的順利實(shí)施和預(yù)后改善具有重要意義［1］。有學(xué)者指出［2］：區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉可以在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，利于對(duì)患者術(shù)中神經(jīng)功能進(jìn)行隨時(shí)評(píng)價(jià)，患者可迅速恢復(fù)，但容易因神經(jīng)損傷或不適感而不配合醫(yī)師手術(shù)且易發(fā)生高血壓等并發(fā)癥，全身麻醉在切除術(shù)中更為適用，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)較為穩(wěn)定，但需對(duì)腦氧代謝和血流量相關(guān)影響因素進(jìn)行控制。右美托咪定可在不影響腦電活動(dòng)和呼吸的前提下，發(fā)揮止痛、鎮(zhèn)靜和抑制交感神經(jīng)興奮的作用，常作為手術(shù)麻醉的輔助用藥［3］，有研究指出［4］：右美托嘧啶在缺血模型大鼠實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出一定的神經(jīng)保護(hù)作用，將其應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)可能也會(huì)使患者受益，故本研究試將右美托嘧啶應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，觀察對(duì)患者圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)、腦氧代謝及血清炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月至2022 年10 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者104 例，以抽簽法將其分為兩組。常規(guī)組52 例，女22 例，男30 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)44 例；年齡53～66 歲，平均（61.94±7.67）歲。研究組52 例，女21 例，男31 例；ASA 分級(jí)：Ⅲ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)41 例；年齡55～68 歲，平均（62.28±7.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由彩色多普勒超聲檢查確定頸動(dòng)脈分叉70%以上狹窄；擇期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（單側(cè)）；術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)或Ⅰ級(jí)，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅱ級(jí)；簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用抗抑郁鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物患者；有神經(jīng)外科手術(shù)既往史者；呼吸功能不全以及心瓣膜嚴(yán)重病變者；研究用藥禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均在進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，外周靜脈開(kāi)放，并對(duì)腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，以B 超對(duì)患側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行定位，將尖端定位在外耳道平行處，用于顱內(nèi)靜脈血的采集。麻醉誘導(dǎo)：采用羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100069，河北柏奇藥業(yè)有限公司）1.0 mg/kg、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123327，河南羚銳制藥股份有限公司）2 μg/kg、依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.1 mg/kg，氣管插管，將呼吸機(jī)連接并依據(jù)患者具體體重進(jìn)行參數(shù)設(shè)置等基礎(chǔ)上，觀察組在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前10 min 予以右美托嘧啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，江蘇恩華鹽酸右美托咪定注射液）靜脈注射，注射速度每分鐘0.032 μg/kg，插管完成后到手術(shù)結(jié)束前30 min 以每分鐘0.3 μg/kg 速度持續(xù)靜脈給藥。常規(guī)組同法輸注生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 以腦血管血液動(dòng)力學(xué)分析儀對(duì)各患者舒張壓與臨界壓差（DP）、外周阻力（R）、脈搏波波速（Wv）、平均血流量（Qmean）及平均流速（Vmean）進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估其那血管動(dòng)力學(xué)。

1.3.2 腦氧代謝指標(biāo) 術(shù)中通過(guò)血?dú)夥治鰧?duì)其腦氧攝取率（COER）、橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球氧含量差（DajvO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）及頸內(nèi)靜脈球血氧分壓（PjvO2）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 血清炎癥因子 術(shù)后1 d，取各患者頸內(nèi)靜脈球血液5 mL，3 000 r/min 處理10 min，取血清對(duì)其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄各組術(shù)中心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)后早期DP、R、Wv 值低于常規(guī)組，Qmean 及Vmean 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=52,）

表1 兩組患者腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=52,）

2.2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

研究組患者DajvO2低于常規(guī)組，COER、CjvO2、SjvO2高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（n=52,）

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（n=52,）

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

研究組患者TNF-α、IL-13 和IL-6 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（n=52,）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（n=52,）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組術(shù)中出現(xiàn)5 例高血壓，5 例心動(dòng)過(guò)速、5 例低血壓和3 例心動(dòng)過(guò)緩，常規(guī)組出現(xiàn)17 例高血壓，16 例心動(dòng)過(guò)速，12 例低血壓及8 例心動(dòng)過(guò)緩。研究組高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.302、7.220,P=0.004、0.007），低血壓和心動(dòng)過(guò)緩兩組發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)行全身麻醉較頸叢神經(jīng)麻醉更為舒適而更容易被接受，但全身麻醉后。患者無(wú)意識(shí)狀態(tài)下需要對(duì)其腦神經(jīng)和腦功能予以特殊保護(hù)，以減少中樞神經(jīng)和腦神經(jīng)的術(shù)后損傷，故臨床常針對(duì)該術(shù)式麻醉管理和腦功能保護(hù)等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控，內(nèi)容包含：使用保護(hù)腦功能的藥物；對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行阻斷時(shí)對(duì)腦灌注量進(jìn)行主動(dòng)提高，并促進(jìn)側(cè)支的血液灌注；進(jìn)行頸動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)降低動(dòng)脈壓，預(yù)防出現(xiàn)高灌注綜合征；增加手術(shù)熟練度和技巧，減少阻斷和手術(shù)時(shí)間；對(duì)血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)灌注量減少時(shí)，及時(shí)使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管等，以上環(huán)節(jié)對(duì)增加安全性減少并發(fā)癥具有重要意義［5］。其中臨床上對(duì)于有腦保護(hù)作用的藥物爭(zhēng)議較大，尋求更為安全、有效的腦保護(hù)輔助用藥對(duì)臨床有較大意義［6］。

顱底部位頸內(nèi)靜脈膨大最大處即為頸靜脈球處，腦組織血液直接經(jīng)過(guò)該處，且無(wú)其他靜脈回流經(jīng)過(guò)，故臨床常通過(guò)對(duì)該處?kù)o脈血液進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估腦組織血流情況，其中，DajvO2可對(duì)腦代謝和腦血流情況進(jìn)行綜合性評(píng)估，SjvO2則是腦氧供需情況的直接反應(yīng)指標(biāo)［7］，本研究中，研究組患者術(shù)后早期DP、R、Wv 值、DajvO2、TNF-α、IL-13和IL-6 低于常規(guī)組，Qmean、COER、CjvO2、SjvO2及Vmean 值高于對(duì)照組（P＜0.05），表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)采用右美托嘧啶麻醉可明顯降低患者炎癥反應(yīng)，有效調(diào)節(jié)其腦血流動(dòng)力學(xué)和腦氧代謝情況。原因可能為：右美托嘧啶為α2 受體高選擇激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果還可緩解手術(shù)過(guò)程對(duì)腦相關(guān)組織的損傷［8］，其與α2 受體結(jié)合后對(duì)機(jī)體釋放腎上腺素的過(guò)程進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加迷走神經(jīng)張力的同時(shí)，抑制交感神經(jīng)，激活膽堿能抗炎通路，從而抑制炎性因子的產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥對(duì)腦組織和血管的損傷；還可對(duì)患者微血管痙攣狀態(tài)進(jìn)行局部解除，使腦灌注得以改善的同時(shí)，腦細(xì)胞通透性降低，從而避免了腦水腫和顱內(nèi)壓過(guò)高等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。另有研究指出［10］：右美托咪定能夠?qū)θ毖俟嘧⒉课坏哪X細(xì)胞鈣、鉀、鈉通道進(jìn)行阻斷，減少細(xì)胞鈣和鈉的流入，進(jìn)而減輕過(guò)氧化反應(yīng)的發(fā)生，阻止鉀-鈉再腦細(xì)胞的交換，使腦代謝率和ATP 消耗降低，從而保護(hù)缺氧狀態(tài)的腦細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，還可促進(jìn)抗凋亡相關(guān)蛋白合成與表達(dá)，下調(diào)神經(jīng)細(xì)胞敏感性，從而減少谷氨酸等興奮性氨基酸誘導(dǎo)的腦細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生，發(fā)揮抗炎和腦保護(hù)作用。

研究組高血壓、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），低血壓和心動(dòng)過(guò)緩兩組發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表現(xiàn)出一定的安全性。原因分析：右美托嘧啶發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的主要部位在腦干藍(lán)斑核，鎮(zhèn)靜機(jī)制和生理性睡眠類(lèi)似，且對(duì)患者不產(chǎn)生呼吸抑制，在嚴(yán)格麻醉監(jiān)測(cè)下，可保證其生命體征穩(wěn)定的同時(shí)減少心動(dòng)過(guò)速、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，從而表現(xiàn)出一定的安全性［11］。右美托咪定鎮(zhèn)靜效果的發(fā)揮具有一定的劑量依賴性，且與其他麻醉藥物同用時(shí)有一定協(xié)同作用，需要做出劑量調(diào)整，麻醉藥物的用量與患者腦功能損傷亦有一定聯(lián)系［12］，本研究未對(duì)于使用右美托咪定輔助麻醉后對(duì)其他全身麻醉藥物用量以及患者蘇醒時(shí)間的影響是否有利于患者腦和神經(jīng)功能的保護(hù)進(jìn)行探討，后期將對(duì)相關(guān)內(nèi)容補(bǔ)充研究，為臨床提升頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)安全性提供參考。

綜上所述，右美托咪定可選擇性激動(dòng)機(jī)體α2受體，通過(guò)激活機(jī)體抗炎通路，緩解缺血區(qū)域微血管痙攣狀態(tài)，改善再灌注和腦代謝的同時(shí)，預(yù)防興奮性氨基酸的神經(jīng)細(xì)胞毒性損傷，利于缺血區(qū)域腦保護(hù)和炎癥狀態(tài)的改善，將其應(yīng)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，可維持患者腦血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝穩(wěn)定的同時(shí)，降低炎性因子水平且較安全。