張萌，付培亭，王康

（鶴壁市人民醫(yī)院 甲乳外科，河南 鶴壁 458030 ）

乳腺癌通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，是女性最常見的惡性腫瘤之一，以絕經(jīng)期前后女性為高發(fā)群體［1］?；颊叱Ｒ姲Y狀包括胸痛、乳頭破碎、乳房腫塊和乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重威脅患者身心健康和生命安全［2］。Patey 根治術(shù)是早期乳腺癌患者的主要治療手段之一，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，乳腺癌Patey 根治術(shù)已經(jīng)過多次改良，目前常規(guī)Patey 改良根治術(shù)具有較高臨床認(rèn)可度，能夠?qū)颊咝丶￠g、腋窩處淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃，且所造成的創(chuàng)傷較?。?］。然而，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對于患者部分胸部神經(jīng)存在損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生胸肌功能下降，不利于患者生活質(zhì)量的恢復(fù)［4］。因此，再次優(yōu)化該術(shù)式對于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。由于胸肌功能與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)聯(lián)系緊密［5］，若在該術(shù)式基礎(chǔ)上保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)或許能夠避免患者胸肌功能下降?；诖?，本研究旨在分析乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)與常規(guī)術(shù)式相比的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市人民醫(yī)院甲乳外科2018 年10 月至2021 年10 月85 例早期乳腺癌患者隨機(jī)分組。對照組42 例，年齡32～54 歲，平均（41.32±5.35）歲；腫瘤位置：右側(cè)19 例，左側(cè)23 例。觀察 組43 例，年 齡31～55 歲，平 均（40.66±4.92）歲；腫瘤位置：右側(cè)21 例，左側(cè)22 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查、乳腺鉬靶攝片、病理檢查等證實(shí)為早期乳腺癌；②研究獲得鶴壁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行；③女性患者；④臨床資料完整；⑤依從性好；⑥簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤；②伴乳房皮膚水腫、患側(cè)手臂水腫者；③合并乳腺癌Patey 改良根治術(shù)禁忌證者；④腫瘤病灶出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、廣泛固定于胸壁、侵襲胸肌者；⑤合并心、腎、肝等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)Patey 改良根治術(shù)，具體為：患者進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，由麻醉醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)切口選擇與病灶距離約5 cm 處，切口呈橫梭形，于病灶相距約3 cm 處開始進(jìn)行胸肌、乳房、筋膜清掃，經(jīng)胸大肌后切除胸小肌，切斷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，徹底清掃外側(cè)及內(nèi)側(cè)腋窩淋巴結(jié)，后將肋間臂神經(jīng)切斷，對病灶周圍剩余淋巴結(jié)徹底清掃后，常規(guī)清洗創(chuàng)面并留置引流管。

觀察組給予乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，具體為：術(shù)中患者體位、麻醉方式、切口位置、切口形狀均與對照組相同。術(shù)中對患者腋下淋巴、脂肪組織進(jìn)行清掃時(shí)，注意需要于第二肋間水平將胸大肌順著肌束分為上下兩部分，將下部分胸大肌提起并下拉，并于胸大肌裂隙下喙鎖膜內(nèi)胸小肌內(nèi)側(cè)對胸外側(cè)神經(jīng)進(jìn)行解剖，予以保護(hù)，再將喙鎖膜剪開，暴露胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸小肌，對胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)走向進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，在對胸小肌進(jìn)行切斷之前，需要保護(hù)周圍的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、胸前神經(jīng)，并完成病灶周圍淋巴結(jié)清掃。清掃完成后創(chuàng)面清洗、留置引流管等操作同對照組。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。②創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，采集兩組患者晨間空腹靜脈血，經(jīng)抗凝、離心等操作后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③胸肌功能：于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月通過測定患者患側(cè)胸大肌肌力水平判斷胸肌功能，指導(dǎo)患者做患側(cè)上肢內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，肌力水平越高提示胸肌功能越強(qiáng)。5 級：患者患側(cè)胸肌肌力正常；4 級：患者患側(cè)胸肌肌力能夠?qū)怪亓筒糠肿枇Γ? 級：患者患側(cè)胸肌肌力能夠?qū)怪亓Γ? 級：患者患側(cè)胸肌肌力能夠無法對抗重力，有關(guān)節(jié)收縮；1 級：可見肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；0 級：無肌肉收縮。記錄兩組患者胸肌萎縮發(fā)生情況。④生活質(zhì)量：于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月，采用術(shù)后1 年行世界衛(wèi)生組生活質(zhì)量評分（WUOQOL 100）評估兩組患者生活質(zhì)量，WUOQOL 100 包括功能狀況、生理狀況、情感狀況、社會及家庭4 個(gè)維度，各維度滿分100 分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：?與同組手術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術(shù)前后胸肌功能比較

觀察組術(shù)后胸肌功能優(yōu)于對照組，胸肌萎縮率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

觀察組手術(shù)后情感狀況、功能狀況、生理狀況、社會及家庭評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（,分）

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（,分）

注：?與同組手術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

常規(guī)Patey 改良根治術(shù)為達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的目的，需要切斷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，導(dǎo)致患者對胸部肌肉組織支配能力降低，易出現(xiàn)胸部肌肉萎縮、功能降低，甚至?xí)绊懮媳圻\(yùn)動(dòng)功能［7］。術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)是指在術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)保護(hù)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)不受損傷，而胸部功能需要胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的支持，因此，乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)或許能夠成為保護(hù)患者胸肌功能、提高生活質(zhì)量的重要措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，觀察組手術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)雖會延長手術(shù)時(shí)間，但能夠減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且不會加重術(shù)中出血和延長住院時(shí)間。乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)需要充分暴露胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，并在清掃周圍淋巴結(jié)時(shí)對其進(jìn)行保護(hù)，這直接導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間延長，而正因?yàn)閷π貎?nèi)側(cè)神經(jīng)的保護(hù)，在術(shù)中操作時(shí)能夠進(jìn)一步減少對周圍神經(jīng)血管的損傷，降低術(shù)中出血量，避免機(jī)體因神經(jīng)、血管等組織的嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)IL-6、CRP、TNF-α 等炎性應(yīng)激指標(biāo)水平劇烈波動(dòng)，對于促進(jìn)患者機(jī)體快速恢復(fù)具有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后胸肌功能優(yōu)于對照組，胸肌萎縮率低于對照組，情感狀況、功能狀況、生理狀況、社會及家庭評分均高于對照組（P＜0.05），提示乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)能夠降低胸肌萎縮率，促進(jìn)胸肌功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)對于維持胸大肌功能和外形具有重要作用，王媛媛等［8］研究指出胸大肌是保證患者上肢活動(dòng)的重要組織，而乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)能夠避免患者術(shù)后因胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷出現(xiàn)的胸肌萎縮和胸肌功能降低，保障患者術(shù)后胸肌功能，有利于患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對于早期乳腺癌患者，乳腺癌Patey 改良根治術(shù)中保留胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)能夠降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平，促進(jìn)胸肌功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，但該術(shù)式需要更長的手術(shù)時(shí)間，對施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技巧要求較高。