劉賀平，常群英，袁志紅

（漯河市第三人民醫(yī)院 超聲科，河南 漯河 462000 ）

小兒膀胱輸尿管反流為臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，指尿液由膀胱逆流至上尿路中，與輸尿管連接部抗反流機(jī)制及神經(jīng)源性膀胱相關(guān)［1］。報(bào)道顯示［2-3］，小兒膀胱輸尿管反流多發(fā)生于反復(fù)尿路感染患兒中，發(fā)病率可達(dá)40%左右，而持續(xù)膀胱輸尿管反流可增加尿路感染風(fēng)險，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腎瘢痕、腎功能衰竭等嚴(yán)重病癥。因此，盡早對小兒膀胱輸尿管反流及其嚴(yán)重程度進(jìn)行明確診斷具有重大意義。尿道超聲造影檢查（VUS）目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管疾病評估診斷中，可從不同角度評估腎臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)，實(shí)時掃描尿路，有效觀察間歇性反流變化，且檢查過程無電離輻射，可用于治療后多次復(fù)查［4-5］。目前已有報(bào)道稱［6］VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流早期篩查具有一定價值，但鮮有通過其評估反流程度，基于此，本研究試分析VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流嚴(yán)重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年7 月在漯河市第三人民醫(yī)院就診的94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒作為研究對象，其中男52 例，女42 例，年齡1～7歲，平均（2.85±0.52）歲；其中反復(fù)尿路感染15例，可疑后尿道瓣膜20 例，單側(cè)或雙側(cè)腎積水合并輸尿管擴(kuò)張59 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為高風(fēng)險膀胱輸尿管反流患兒；家屬可接受本研究檢查方案；知曉本研究，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性尿路畸形；合并尿路梗阻；既往存在泌尿系統(tǒng)感染史者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；合并重大臟器功能障礙者；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤；影像資料缺失者；合并精神異?；驒z查依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 VUS 檢查 均采用飛利浦Epiq5 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選用L12-3 高頻線陣探頭，為10 MHz。引導(dǎo)患兒處側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲檢查觀察輸尿管、腎臟及膀胱，測量腎臟實(shí)質(zhì)厚度、大小等信息，將造影劑加入5 mL 無菌生理鹽水中充分振蕩，無菌條件下留置導(dǎo)尿管并排空膀胱，連接三通至導(dǎo)尿管，一端連接生理鹽水，一端連接造影劑，計(jì)算預(yù)期膀胱容量，膀胱至半充盈量后團(tuán)注造影劑0.5 mL，后滴加生理鹽水至充盈量，轉(zhuǎn)換至CPS 模式，當(dāng)微泡充滿膀胱后叮囑患兒做排尿動作，實(shí)時評估輸尿管于膀胱充盈、排尿各時間段反流情況。造影結(jié)束后抽出造影劑，拔除導(dǎo)尿管，觀察患兒有無不良反應(yīng)并及時給予處理。

1.3.2 磁共振尿路造影（MRU）檢查 均采用德國西門子1.5T 超導(dǎo)型Symphony 磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，一次完成薄層或厚層掃描，根據(jù)患兒病情可加矢狀位圖像掃描，先行常規(guī)TRS T1、T2SE 掃描，層間距為6 mm，層厚為5 mm，NSA 為4 次，MRU 采用多角度單幅屏氣4 s 成像技術(shù)，觀察膀胱輸尿管反流情況。

1.3.3 反流程度評估 經(jīng)排尿性膀胱尿道造影（VCUG）檢查，采用5 級分類法評估膀胱輸尿管反流程度，其中Ⅰ級：僅末段輸尿管可見反流微泡；Ⅱ級：腎盂內(nèi)及輸尿管可見微泡，無擴(kuò)張；Ⅲ級：腎盂內(nèi)及輸尿管可見微泡，腎盂、輸尿管輕度擴(kuò)張；Ⅳ級：腎盂內(nèi)及輸尿管可見微泡，腎盂、輸尿管中度擴(kuò)張；Ⅴ級：除上述指征外，腎盂、腎盞重度擴(kuò)張，腎盂輪廓變形并可見巨輸尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

①以VCUG 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較VUS、MRU 診斷結(jié)果。②比較VUS、MRU 診斷效能。③并比較VUS、MRU 檢查對不同反流嚴(yán)重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出率。④分析VUS 與VCUG 對不同反流嚴(yán)重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出結(jié)果一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 軟件對不同數(shù)據(jù)類型進(jìn)行相關(guān)處理分析，用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫，常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，采用Kappa 值進(jìn)行一致性分析，其中Kappa 值＜0.4 為差，0.4～0.75 為良好，＞0.75 為優(yōu)，默認(rèn)雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VUS、MRU 診斷結(jié)果

經(jīng)VCUG 檢查結(jié)果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診58 例；經(jīng)VUS 檢查結(jié)果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診55例；經(jīng)MRU 檢查結(jié)果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診46 例。見表1。

表1 VUS、MRU 診斷結(jié)果（例）

2.2 VUS、MRU 診斷效能比較

與MRU 檢查比較，VUS 診斷靈敏度93.10%（54/58）、準(zhǔn)確度94.68%（89/94）較高，漏診率6.90%（4/58）較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 VUS、MRU 診斷效能比較（%）

2.3 VUS、MRU 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出率

經(jīng)VCUG 檢查結(jié)果顯示，58 例膀胱輸尿管反流患兒中，Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級17 例，Ⅳ級13 例，Ⅴ級8 例。與MRU 檢查比較，VUS對于小兒膀胱輸尿管反流Ⅲ級檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 VUS、MRU 對不同反流嚴(yán)重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出率 ［n(%)］

2.4 VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結(jié)果一致性分析

VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結(jié)果一致性Kappa 值為0.947（95%CI：0.831～1.031），具有較高一致性。見表4。

表4 VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結(jié)果一致性分析（例）

3 討論

小兒膀胱輸尿管反流可引起反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，感染的尿液反流進(jìn)入腎組織后可引起腎實(shí)質(zhì)損傷，形成腎瘢痕、腎萎縮、腎功能減退等反流性腎病，隨病情進(jìn)展可發(fā)展為終末期腎病，對患兒身體健康、生長發(fā)育造成嚴(yán)重影響［7-8］。有學(xué)者表明［9］，腎實(shí)質(zhì)損傷與腎臟瘢痕形成與膀胱輸尿管反流相關(guān)，隨反流程度升高，腎臟瘢痕危險性越高。因此，積極探討小兒膀胱輸尿管反流及其嚴(yán)重程度評估方案具有重大意義。

目前臨床對于小兒膀胱輸尿管反流主要采用VCUG 及直接性放射性核素膀胱顯像進(jìn)行檢查，均具有較高診斷準(zhǔn)確率，可用于反流分級評估中，但兩種檢查方案均具有一定放射性及創(chuàng)傷性，且空間分辨率有限、觀察時間較短，不利于后續(xù)隨訪監(jiān)測［10］。超聲造影檢查目前已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病篩查診斷中，具有可重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，且可用于療效、預(yù)后評估中。本研究經(jīng)VUS、MRU 檢查結(jié)果顯示，VUS 診斷靈敏度93.10%、準(zhǔn)確度94.68% 均明顯高于MRU 檢查，可有效降低漏診率，具有較高診斷價值。VUS 采用SonoVue 作為增強(qiáng)對比劑進(jìn)行超聲造影檢查，其自身具有的特性可引起長達(dá)30 min 增強(qiáng)或更高密度的均勻回聲，因此更易發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流［11］。有報(bào)道顯示［12］，VUS 操作于VCUG 相似，通過導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)注射造影劑，可交替、連續(xù)于排尿期、充盈期檢查腎臟、膀胱等區(qū)域，能長時間連續(xù)掃描，且可避免患兒暴露于電離輻射中。國外學(xué)者研究表明［13］，造影劑微泡的連續(xù)運(yùn)動可幫助在無擴(kuò)張的腎盂腎盞中發(fā)現(xiàn)輸尿管反流，通過結(jié)合CPS 成像技術(shù)，可增強(qiáng)對諧波信號的敏感性，減少造影劑的用量。因此，VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流具有較高診斷價值。

報(bào)道顯示［14］，高級別的膀胱輸尿管反流為腎臟損傷、瘢痕形成的獨(dú)立危險因素，及時準(zhǔn)確對膀胱輸尿管反流程度進(jìn)行評估，為減少腎盂腎炎發(fā)生的關(guān)鍵所在，以最大限度保護(hù)患兒腎臟功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結(jié)果一致性Kappa 值為0.947，具有較高一致性。提示臨床可通過VUS 對小兒膀胱輸尿管反流程度進(jìn)行評估，以針對性給予干預(yù)方案，改善預(yù)后。相關(guān)研究結(jié)果表明［15］，采用高濃度造影劑可降低VUS 檢查對Ⅰ級膀胱輸尿管反流的檢出率，而連續(xù)向膀胱滴注生理鹽水稀釋造影劑后，可顯著提高Ⅱ級、Ⅲ級膀胱輸尿管反流診斷準(zhǔn)確率。因此，臨床可經(jīng)VUS 評估小兒膀胱輸尿管反流程度。

綜上所述，VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流具有較高診斷價值，臨床可通過其進(jìn)行早期反流程度評估，以制定相應(yīng)干預(yù)方案，保護(hù)腎臟功能。