史夢圓，肖灑

（1.鄭州市第七人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤科，河南 鄭州 450000 ）

心臟瓣膜病為一種因心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全所致心臟疾病，一般是因先天性心臟發(fā)育異?；蝻L(fēng)濕性心臟病引起，因心臟負(fù)荷過重，此類患者臨床多伴有不同程度心慌、氣短、疲乏倦怠或活動(dòng)耐力明顯減低表現(xiàn)，部分患者因夜間呼吸困難甚至無法平臥休息［1-2］。心臟瓣膜置換術(shù)為目前治療各類心臟瓣膜病的主要術(shù)式，心臟瓣膜置換術(shù)患者自身心功能較為低下，對(duì)麻醉藥物的耐受性較差，部分患者可在全麻誘導(dǎo)期間或行氣管插管時(shí)因出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂或體征波動(dòng)而發(fā)生多種心腦血管意外，在其手術(shù)期間做好麻醉管理并合理選擇麻醉藥物是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后的重要手段［3-4］。此前常用于此類患者全麻誘導(dǎo)的藥物主要包括咪達(dá)唑侖及丙泊酚等，上述藥物在抑制患者多種生理反射同時(shí)亦會(huì)明顯影響心血管功能，且傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物的半衰期均較長，部分患者還可因藥物代謝緩慢而發(fā)生術(shù)后即刻認(rèn)知障礙［5］。瑞馬唑侖為一種超短效苯二卓類鎮(zhèn)靜藥，與其他鎮(zhèn)靜藥相比，此藥具有起效迅速、體內(nèi)滯留時(shí)間短、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等諸多優(yōu)勢［6］。本研究旨在分析瑞馬唑侖對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力及術(shù)后即刻認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，選取2020 年6 月至2023年5 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的98 例心臟瓣膜置換術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)入組患者進(jìn)行分組，分為觀察組（49 例）和對(duì)照組（49 例），觀察組中男25 例，女24 例，年齡40～70 歲，平均（55.25±5.31）歲，手術(shù)耗 時(shí)3～6 h，平均（4.52±1.31）h，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)［7］：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)19 例；對(duì)照組中男29例，女20 例，年齡42～68 歲，平均（56.13±5.25）歲，手術(shù)耗時(shí)4～5 h，平均（4.55±1.26）h，ASA 麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)17 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（E3782）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合心臟瓣膜置換術(shù)治療指征［8］且自愿接受手術(shù)治療；②手術(shù)耗時(shí)均≤6 h；③符合全身麻醉指征［9］；④符合ASA 麻醉分級(jí)中Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；⑤均知情、同意且自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)全麻：①術(shù)前常規(guī)予以禁食、禁水后開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備密切關(guān)注手術(shù)期間的血壓、心率、血氧飽和度等體征指標(biāo)，并應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（BIS）全程監(jiān)測麻醉深度。②麻醉誘導(dǎo)方案如下：按1.0 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，H20030115，20 mL∶0.2 g），按0.3 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171，1 mL∶50 μg），按0.2 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 mL∶20 mg），按0.15 mg/kg劑量經(jīng)靜脈推注順阿曲庫銨（四川科倫制藥，H20223546，5 mL），肌松滿意后觀察BIS 值并使其維持在45～60 之間后采用單腔氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，通氣時(shí)潮氣量維持在6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在12～16 次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）。③麻醉維持方案如下：按0.3～0.4 μg/kg 經(jīng)靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg/（kg·h）速率經(jīng)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚，并按0.05～2 μg/（kg·min）速率輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，H20143314，1 mg）。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前10 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），取1.5 μg/kg 舒芬太尼、2 mg/kg 酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 mL∶30 mg）、0.2 mg/kg 托烷司瓊（四川瑞陽制藥，H20060460，5 mg），一同加入至100 mL 生理鹽水中混合為鎮(zhèn)痛藥液，PCIA 的背景速度為2 mL/h，每次1.5 mL，鎖定15 min。觀察組采用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)，H20200006，25 mg）輔助全身麻醉，于麻醉誘導(dǎo)時(shí)按0.3 mg/kg 劑量經(jīng)靜脈推注瑞馬唑侖，30 s 內(nèi)推注完畢，其余麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①于給藥前（T0），給藥后即刻（T1），誘導(dǎo)5 min 時(shí)（T2），氣管插管即刻（T3），插管后5 min時(shí)（T4）等不同時(shí)間點(diǎn)記錄并對(duì)比兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，評(píng)估指標(biāo)包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。②比較兩組患者誘導(dǎo)期間的麻醉深度，評(píng)估指標(biāo)包括誘導(dǎo)后BIS≤60 耗時(shí)以及氣管插管前BIS 值等。③于術(shù)前、術(shù)后即刻分別采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）［10］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［11］評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能，MMSE 量表滿分30 分，分值越高提示認(rèn)知能力越強(qiáng)；MoCA 量表滿分30 分，分值越高提示認(rèn)知功能越好。④統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況以評(píng)估麻醉安全性，主要包括胃腸不適、呼吸抑制、認(rèn)知障礙、蘇醒期躁動(dòng)等四種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)比較

在不同麻醉方案下，兩組T0、T1、T2 時(shí)的HR、MAP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T3、T4 時(shí)的HR、MAP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)比較（n=49,）

表1 兩組誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)比較（n=49,）

注：?與T0 比較，P＜0.05。

2.2 兩組麻醉鎮(zhèn)靜深度比較

在不同麻醉方案下，觀察組誘導(dǎo)后BIS≤60 耗時(shí)、插管前BIS 值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的麻醉鎮(zhèn)靜深度比較（n=49,）

表2 兩組的麻醉鎮(zhèn)靜深度比較（n=49,）

2.3 兩組術(shù)后即刻認(rèn)知功能比較

兩組術(shù)前認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在不同麻醉方案下，觀察組術(shù)后即刻的MMSE、MoCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后即刻認(rèn)知功能比較（n=49,,分）

表3 兩組術(shù)后即刻認(rèn)知功能比較（n=49,,分）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

表4 兩組麻醉安全性比較 ［n=49,n(%)］

2.4 兩組麻醉安全性比較

在不同麻醉方案下，觀察組的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率12.24%（6/49）略高于對(duì)照組10.20%（5/49），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前認(rèn)為，心臟瓣膜置換術(shù)患者多伴有瓣膜狹窄、關(guān)閉不全等典型表現(xiàn)，因心臟負(fù)荷過大、心輸出量降低，此類患者大多存在不同程度的心功能障礙，在對(duì)此類患者實(shí)施相關(guān)手術(shù)治療時(shí)做好圍手術(shù)期麻醉管理十分必要，維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措［12］。此前臨床多會(huì)通過在患者全身麻醉中應(yīng)用丙泊酚、依托咪酯等長效鎮(zhèn)靜藥，上述藥物可有效抑制術(shù)中多種生理反射，對(duì)減輕患者手術(shù)疼痛及防御性應(yīng)激反應(yīng)均有積極作用。研究指出［13］，起效迅速，術(shù)后蘇醒較快，可通過抑制咽喉反射而降低氣管插管相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，但此藥對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定抑制作用。依托咪酯對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用較小，但在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用此藥卻可能損傷手術(shù)患者的腎上腺皮質(zhì)功能［14］。部分患者可因誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力紊亂而發(fā)生多種心腦血管意外。

瑞馬唑侖為一種具水溶性特征的超短效苯二卓類藥［15］。本研究結(jié)果顯示，在不同麻醉方案下，兩組患者T0、T1、T2 時(shí)的HR、MAP 均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組經(jīng)瑞馬唑侖輔助全麻后，T3、T4 時(shí)的HR、MAP 均低于對(duì)照組，提示瑞馬唑侖在維持患者誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面更具臨床優(yōu)勢，考慮原因如下：瑞馬唑侖為一種選擇性γ-氨基丁酸A（GABAA）受體抑制劑，可通過制神經(jīng)元中GABAA 受體而降低神經(jīng)興奮性并減少機(jī)體活動(dòng)，能有效避免其他鎮(zhèn)靜藥物對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的負(fù)面影響［16］。楊成迪等［17］研究結(jié)果顯示，瑞馬唑侖組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均低于丙泊酚組，該學(xué)者認(rèn)為，相較于丙泊酚而言，瑞馬唑侖能有效避免患者全麻期間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，與本研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為，在心臟瓣膜置換術(shù)麻醉期間密切監(jiān)測BIS 值降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、獲得滿意鎮(zhèn)靜效果的重要手段若誘導(dǎo)期間BIS＞60 時(shí)則提示鎮(zhèn)靜不足，此時(shí)常需追加相應(yīng)劑量的鎮(zhèn)靜藥［18］。本研究中，觀察組經(jīng)瑞馬唑侖輔助全麻后，對(duì)應(yīng)的BIS≤60 耗時(shí)、插管前BIS 值均低于對(duì)照組。相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)研究表明［18］，瑞馬唑侖經(jīng)靜脈給藥1 min 后，其藥物濃度即可達(dá)到峰值，此藥可經(jīng)非特異性血漿酯酶迅速代謝，0.075～0.3 mg/kg 均為其鎮(zhèn)靜效果遞增的有效劑量范圍，與丙泊酚等常規(guī)鎮(zhèn)靜藥相比，瑞馬唑侖能更快達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度［19］。另有研究指出［20］，瑞馬唑侖的代謝產(chǎn)物為不具藥理活性對(duì)坐侖丙酸，通過抑制神經(jīng)元興奮性產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果后，其殘余藥效也不會(huì)在患者體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，除可有效避免藥物代謝不佳導(dǎo)致的術(shù)后即刻認(rèn)知障礙外，聯(lián)合應(yīng)用此藥也不會(huì)明顯增加麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組術(shù)后即刻的MMSE、MoCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無明顯區(qū)別。

綜上所述，瑞馬唑侖能有效維持心臟瓣膜置換術(shù)患者誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)促進(jìn)患者更快達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度、減輕術(shù)后即刻認(rèn)知損傷均有積極意義，聯(lián)合應(yīng)用此藥未明顯增強(qiáng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。