趙藝楠，顧艷，劉穎，郭中萍

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)（連云港市第一人民醫(yī)院）研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；2.連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222000；3.南京醫(yī)科大學(xué)（連云港市第一人民醫(yī)院）研究生培養(yǎng)基地，江蘇 南京 211166］

近年來，腦卒中事件發(fā)生率呈上升趨勢，動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要影響因素［1］，大約30%的缺血性腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化中的頸動(dòng)脈易損斑塊破裂有關(guān)［2］，目前，基于影像學(xué)頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)分層已經(jīng)從單純?cè)u(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度轉(zhuǎn)變?yōu)榉治鲱i動(dòng)脈斑塊成分，從而對(duì)斑塊進(jìn)行更精準(zhǔn)的評(píng)估。

在既往的研究中，人們將影像學(xué)特征與病理組織學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比［3-4］，將單純的鈣化斑塊視為穩(wěn)定斑塊，斑塊的高危特征包括斑塊內(nèi)出血（intra-plaque hemorrhage,IPH）、富含脂質(zhì)的壞死核心（lipid-rich necrotic core,LRNC）、薄纖維帽、斑塊表面潰瘍等。CTA 應(yīng)用廣泛，可快速執(zhí)行并進(jìn)行多平面重建，充分評(píng)估血管，可以直觀地觀察到斑塊的形態(tài)，還可以通過測量CT 值對(duì)其組成的成分進(jìn)行分析［5］，DE WEERT 等［6］利用CT 值與病理組織學(xué)對(duì)照，將斑塊分為脂質(zhì)斑塊（CT 值＜60 HU）、鈣化斑塊（CT 值＞130 HU）、混合斑塊（CT 值60～130 HU），用來分析斑塊成分，既往的研究［7］表明，頸內(nèi)動(dòng)脈外膜環(huán)形鈣化厚度＜2 mm，且鄰近低密度斑塊厚度≥2 mm 這一影像學(xué)征象對(duì)IPH 具有高度預(yù)測性，這種征象稱為“餐巾環(huán)征”。此外，頸動(dòng)脈斑塊易損性與斑塊厚度也具有相關(guān)性，鈣化斑塊厚度每增加1 mm 就會(huì)降低患者同側(cè)中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作的概率［8］，然而低密度斑塊厚度的增加會(huì)使斑塊易損性升高［4］。

除了探究頸動(dòng)脈斑塊的易損性，過去的研究中還發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的形成與頸動(dòng)脈幾何形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊往往發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處，這一點(diǎn)已得到充分證實(shí)［9］，其中高危斑塊容易出現(xiàn)在分流處附近和穩(wěn)定斑塊的遠(yuǎn)端［10］，之前的研究只在縱向上分析了頸動(dòng)脈斑塊的好發(fā)位置，即頸動(dòng)脈分叉處，目前還沒有研究證實(shí)從CTA 橫斷面上評(píng)估斑塊易損性是否與斑塊分布位置相關(guān)，所以探究高危斑塊的好發(fā)位置對(duì)于完善頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)具有重要意義，本次實(shí)驗(yàn)旨在利用CTA 探究短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）患者橫斷面上頸動(dòng)脈分叉處斑塊分布位置與斑塊特征、易損性之間的關(guān)系，以期豐富頸動(dòng)脈斑塊高危特征的相關(guān)因素，為TIA 患者尋找責(zé)任病灶提供參考價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020 年10 月至2021 年10月因TIA 在連云港市第一人民醫(yī)院接受頭頸部CTA 檢查的頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。所有患者臨床資料和影像學(xué)資料完整；所有患者檢查前均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成頭頸部CTA 檢查，單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者。②患者就診前3 天內(nèi)具有TIA 癥狀（局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1 h，最長不超過24 h）。③研究所涉及臨床資料完整無缺失（能夠詳細(xì)記錄是否符合TIA 典型癥狀表現(xiàn)）。④圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)達(dá)優(yōu)良級(jí)別（圖像清晰，無偽影）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸動(dòng)脈瘤或頭頸動(dòng)脈夾層患者。②嚴(yán)重肝、腎疾病患者。③血液病患者。④嚴(yán)重感染患者。⑤有惡性腫瘤病史的患者。⑥行CTA 前有急性期溶栓、血管內(nèi)介入治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或既往有顱內(nèi)支架植入患者。

1.2 研究方法

1.2.1 頭頸部CTA 檢查及參數(shù)設(shè)定 ①設(shè)備和試劑：使用西門子Somatom Definition Flash 雙源CT掃描儀。掃描參數(shù)設(shè)置如下：電流125 mA，電壓100 kV，準(zhǔn)直16 mm×0.6 mm，層厚0.75 mm。還使用了靜脈留置導(dǎo)管、雙桿釋放注射器、碘克沙醇造影劑（320 mgI/mL，江蘇恒瑞制藥有限公司，中國），對(duì)比劑增強(qiáng)使用18-G 套管針于肘前靜脈穿刺，以3～5 mL/s 的速度注射非離子型含碘對(duì)比劑碘克沙醇（320 mgI/mL）（對(duì)比劑注射總量和流速依據(jù)患者體重和掃描范圍進(jìn)行個(gè)體化定量），在對(duì)比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30 mL生理鹽水。②掃描方法：所有接受頸動(dòng)脈CTA 的患者均無心力衰竭史或碘造影劑禁忌癥?；颊呷⊙雠P位，CT 覆蓋范圍從主動(dòng)脈弓到頸動(dòng)脈虹吸段，患者從腳到頭進(jìn)行掃描。對(duì)比劑注射前后對(duì)圖像進(jìn)行檢查。掃描時(shí)間為8～12 s 應(yīng)用造影劑示蹤法，在主動(dòng)脈弓或頸動(dòng)脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT 值，CT 值超過100 HU 時(shí)，延遲4 s 自動(dòng)觸發(fā)掃描，當(dāng)達(dá)到閾值時(shí)，指示患者在間隔4 s 后屏住呼吸開始掃描。所有患者的影像檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行。囑患者掃描期間不要吞咽、移動(dòng)頭及身體，以便使用三維重建技術(shù)對(duì)收集的數(shù)據(jù)獲取所需的血管圖像。

1.2.2 圖像分析和指數(shù)測量 ①圖像分析：使用GPACS 系統(tǒng)分析頸總動(dòng)脈分叉處有斑塊的節(jié)段，并使用統(tǒng)一的窗口寬度和窗口水平進(jìn)行測量（WW=800 和WL=300）。②頸動(dòng)脈斑塊測量和斑塊分析：每例圖像均由兩名從事頭頸部影像診斷工作五年以上的影像科醫(yī)生閱片，兩位閱片者均不知道患者臨床相關(guān)資料，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生分歧時(shí)，商量統(tǒng)一意見后決定。選擇頸總動(dòng)脈分叉處的斑塊，在軸位圖像中從近段到遠(yuǎn)段選擇斑塊的最大橫截面積作為斑塊測量點(diǎn)，GPACS 系統(tǒng)工具用于勾勒斑塊特征。將頸動(dòng)脈斑塊的邊界線即感興趣區(qū)勾畫出來。分別記錄斑塊面積（plaque area,PA）、血管面積（lumen area,LA）、參考管腔面積（reference lumen area,RLA）、斑塊厚度、斑塊長度（斑塊從出現(xiàn)到消失的層數(shù)×掃描層厚0.75），計(jì)算斑塊負(fù)荷（plaque burden,PB）（PB=PA/LA×100%）、重塑指數(shù)（remodeling index,RI）（RI=LA/RLA）和狹窄率。參考血管面積是沒有斑塊的近端和遠(yuǎn)端管腔面積之和的平均值。狹窄程度的判斷按照北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：即狹窄度＝（頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端外徑-頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處內(nèi)徑）/頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端外徑×100%（管腔狹窄率0%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，管腔狹窄率100%為完全閉塞）。③斑塊CT值測量：選擇軸位圖像上頸總動(dòng)脈分叉處斑塊最大橫截面積層面，畫出非鈣化斑塊的邊緣作為興趣區(qū)域（region of interest,ROI），并盡量避免將鈣化及脂肪組織納入，取ROI 所畫范圍內(nèi)CT 值的平均值。④斑塊分布：選擇軸位圖像上頸總動(dòng)脈分叉處斑塊最大橫截面積層面，將橫截面管腔均分為4 個(gè)90°的扇形，即腹側(cè)壁、背側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁，分叉處的兩個(gè)相鄰管壁為內(nèi)側(cè)，相對(duì)側(cè)為外側(cè)，若斑塊橫跨兩個(gè)區(qū)域則以斑塊最厚處所在的區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)（見圖1、圖2）。

圖1 將橫截面劃分為四個(gè)區(qū)域演示

圖2 四種斑塊位置演示

1.2.3 斑塊風(fēng)險(xiǎn) 參照OLIVER 等［11］通過對(duì)頸動(dòng)脈CTA 上斑塊的形態(tài)學(xué)特征與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后的組織學(xué)標(biāo)本對(duì)照結(jié)果，分為高危斑塊和低危斑塊。①高危斑塊（滿足以下五條中的一條）。低密度斑塊：平均CT 值＜130 HU，表示主要包括斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核心和纖維成分［6］。餐巾環(huán)征：頸內(nèi)動(dòng)脈外膜環(huán)形鈣化厚徑＜2 mm，且鄰近低密度斑塊厚徑≥2 mm［7］（見圖3）。斑塊潰瘍：造影劑延伸至斑塊內(nèi)（通常至少1 mm），高度≥1 mm［12］（見圖3）。點(diǎn)狀鈣化：定義為斑塊鈣化部分直徑＜3 mm［8］（見圖3）。②低危斑塊。鈣化斑塊：斑塊CT 值＞130 HU［6］。

圖3 斑塊高危特征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用中位數(shù)四分位數(shù)間距M［P25,P75］ 描述，比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈斑塊患者的基線數(shù)據(jù)

本次研究范圍內(nèi)共有2 196 名患者進(jìn)行了頭頸部CTA 檢查，其中單側(cè)或雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處形成粥樣硬化斑塊患者737 例，排除了病史資料不全以及無典型TIA 癥狀的患者262 例，合并頭頸動(dòng)脈瘤患者168 例，頸動(dòng)脈夾層患者4 例和椎動(dòng)脈夾層患者5 例，發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者69 例及顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞的53 例，惡性腫瘤等病史49 例，圖像質(zhì)量差有偽影的患者38 例，最后共有89 名患者的納入研究，平均年齡68.5（49～91）歲，女性占27%，男性占73%。

89 例患者中，34 例患者單側(cè)頸總動(dòng)脈分叉有斑塊，55 例患者兩側(cè)頸動(dòng)脈動(dòng)脈分叉有斑塊，共獲得了144 條頸動(dòng)脈斑塊的橫截面圖像，兩位診斷組醫(yī)生對(duì)所有的患者圖像評(píng)價(jià)均無分歧。

根據(jù)斑塊的特征，判斷符合斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核心和纖維成分的混合斑塊有56條，伴有潰瘍的斑塊有9 條，伴有點(diǎn)狀鈣化的有47 條。根據(jù)斑塊是否具有高危特征將頸動(dòng)脈分為高危組79 條和低危組65 條。根據(jù)斑塊在頸動(dòng)脈分叉處的橫斷面分布再分成四個(gè)亞組，即腹側(cè)、背側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)組。

2.2 高危組和低危組間斑塊特征分析

高危和低危兩組斑塊間，斑塊的厚度、長度、最大橫截面積、PB 及管腔狹窄程度較低危組更加顯著（P＜0.05）；其中斑塊分布位置中斑塊位于外側(cè)壁和背側(cè)壁在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高危組多發(fā)生于背側(cè)壁，而低危組多發(fā)生于外側(cè)壁。斑塊的重構(gòu)指數(shù)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 高、低危組斑塊分布位置和特征差異

2.3 斑塊分布位置與斑塊易損性的相關(guān)因素分析

在高低危兩組斑塊中，分布在頸總動(dòng)脈分叉處背側(cè)的斑塊，高危組斑塊的厚度、長度、最大橫截面積均顯著大于低危組（P＜0.05），見表2。分布在外側(cè)壁的斑塊，低危組的斑塊最大橫截面積及PB 顯著小于高危組（P＜0.05）；兩組頸動(dòng)脈斑塊的RI 及狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 CTA 檢查相關(guān)指標(biāo)對(duì)背側(cè)壁斑塊易損性的診斷價(jià)值（）

表2 CTA 檢查相關(guān)指標(biāo)對(duì)背側(cè)壁斑塊易損性的診斷價(jià)值（）

表3 CTA 檢查相關(guān)指標(biāo)對(duì)外側(cè)壁斑塊易損性的診斷價(jià)值（）

表3 CTA 檢查相關(guān)指標(biāo)對(duì)外側(cè)壁斑塊易損性的診斷價(jià)值（）

2.4 斑塊分布位置與平均CT 值

高危組中斑塊分布在內(nèi)側(cè)、外側(cè)、背側(cè)、腹側(cè)四個(gè)組的平均CT 值分別為（27.15±25.74）HU，（50±28.97）HU，（34.06±24.83）HU，（30.94±23.89）。高危斑塊的平均CT 值在四個(gè)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖4。

圖4 斑塊分布位置與平均密度之間的關(guān)系

3 討論

本研究采用CTA 技術(shù)，探究了144 條頸動(dòng)脈斑塊易損性和分布位置之間的關(guān)系，筆者的研究發(fā)現(xiàn)，高危斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉處管壁的背側(cè)，其斑塊厚度、長度及最大橫截面積較低危組更加顯著（P＜0.05），低危斑塊則好發(fā)于分叉處管壁的外側(cè)（P＜0.05），這個(gè)發(fā)現(xiàn)具有重要價(jià)值，提示了頸動(dòng)脈斑塊的易損性與斑塊分布位置密切相關(guān)。

高危斑塊破裂常導(dǎo)致同側(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生，如果能在斑塊破裂前及時(shí)治療，患者遠(yuǎn)期預(yù)后大大提高。斑塊最常見的高危特征是纖維脂質(zhì)斑塊，這類斑塊多由IPH、LRNC 和纖維成分組成，它們和斑塊易損性和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。

在本次研究中，重點(diǎn)分析了頸動(dòng)脈分叉處的斑塊特征，主要是因?yàn)轭i動(dòng)脈斑塊常發(fā)生在動(dòng)脈分叉處附近，這與頸動(dòng)脈分叉處獨(dú)特的解剖特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。既往的研究發(fā)現(xiàn)［12-13］，血液在流動(dòng)過程中會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力，包括壁壓（WP，垂直于血管壁）和壁剪應(yīng)力（WSS，平行于血管壁），內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)低WP、WSS 的聯(lián)合作用作出反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，局部低WP斑塊與管壁厚度存在著密切的相關(guān)性，低WP 處更易形成動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是形成脂質(zhì)斑塊。我們的研究顯示，分布在背側(cè)的高危斑塊的厚度較低危斑塊更加顯著，所以，這些斑塊的周圍可能存在較低的WP，并且高WSS 已被證明會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞行為的特異性變化，加劇炎癥并刺激動(dòng)脈粥樣硬化和脂質(zhì)核心的進(jìn)展［14］，高危斑塊在橫斷面上的分布位置與壁切應(yīng)力之間的關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步確定，未來可以通過計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)模擬驗(yàn)證不同分布位置高危斑塊的高壁切應(yīng)力。

筆者還對(duì)兩組頸動(dòng)脈管腔狹窄程度、斑塊的長度、斑塊最大橫截面積及PB 進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示發(fā)生在背側(cè)的斑塊長度更長、橫截面積更大，這兩項(xiàng)斑塊特征都與斑塊易損性呈正相關(guān)，這也證實(shí)了本次實(shí)驗(yàn)中背側(cè)斑塊的風(fēng)險(xiǎn)性更高，其中PB、RI 和狹窄率與斑塊易損性及分布位置沒有顯著的相關(guān)性，表明僅評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度會(huì)低估病變的危險(xiǎn)性［15-16］，本次研究還發(fā)現(xiàn)不同分布位置的高危斑塊，發(fā)生在外側(cè)的高危斑塊，其平均CT 值在四組中最高，提示發(fā)生在外側(cè)的斑塊較其他位置的斑塊具有較好的穩(wěn)定性，目前在橫斷面對(duì)頸動(dòng)脈分叉處斑塊分布位置的研究甚少，需要對(duì)橫斷面上頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與幾何特征進(jìn)行更深入的研究。

本研究的局限性：為了確保ROI 均勻分布，研究者選擇了最大頸動(dòng)脈分叉斑塊的位置來建立每個(gè)ROI，但在CTA 上，有時(shí)會(huì)不可避免的將動(dòng)脈周圍脂肪組織納入ROI，部分鈣化斑塊會(huì)存在硬化偽影，在確定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具體閾值或范圍方面，未來將面臨挑戰(zhàn)。

綜上，研究發(fā)現(xiàn)在TIA 患者中，高危斑塊傾向于分布在頸動(dòng)脈分叉處的背側(cè)管壁，且頸動(dòng)脈分叉處斑塊的橫斷面積越大、PB 越大，斑塊越趨向于不穩(wěn)定，這些發(fā)現(xiàn)可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)于已經(jīng)發(fā)生TIA 的患者判斷責(zé)任病灶，并盡早處理，以提高患者的預(yù)后。