【摘 要】 目的 分析心血管外科圍手術期用血現(xiàn)狀及異體輸血的影響因素，為圍手術期血液管理提供參考。方法 選取2019年-2020年河北省102家醫(yī)院共772例主動脈瓣置換術（AVR）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者的臨床資料，比較圍手術期關鍵指標、不同血液成分、不同等級醫(yī)院輸血率和輸血量的差異，并采用多元線性逐步回歸模型分析圍手術期異體輸血的影響因素。結果 2019年-2020年，河北省醫(yī)院AVR患者異體輸血率分別為93.3%和100.0%，CABG患者異體輸血率分別為89.4%和90.2%，異體輸血率普遍較高。輸血概率與醫(yī)院等級相關，圍手術期出血量、手術時長等是影響輸血總需求的主要風險因素。結論 河北省各醫(yī)院應建立多學科協(xié)同血液管理模式，實施患者血液管理策略，積極推進自體輸血技術應用，改良手術方式；相關管理部門應開展臨床用血評價與公示，促進各醫(yī)院嚴格落實臨床用血審核制度，為患者制訂合理、科學的輸血方案，以降低出血量和異體輸血率，進而保障輸血安全。

【關鍵詞】 患者血液管理；心血管外科；圍手術期；主動脈瓣置換術；冠狀動脈旁路移植術

中圖分類號：R197.3；R331.1；R654 """"""文獻標識碼：A

A Multicenter Retrospective Study of Perioperative Blood Use in Cardiovascular Surgery in Hebei Province

Abstract Objective To analyze the current situation of perioperative blood use in cardiovascular surgery and the influencing factors of allogeneic transfusion， and to provide reference for perioperative blood management. Methods The clinical data of 772 patients undergoing aortic valve replacement （AVR） and coronary artery bypass graft （CABG） from 102 hospitals in Hebei Province from 2019 to 2020 were selected to compare the perioperative key indicators， different blood components， blood transfusion rate and blood transfusion volume of different hospital grades. Multiple linear stepwise regression model was used to analyze the influencing factors of perioperative allogeneic blood transfusion. Results From 2019 to 2020， the rates of allogeneic transfusion in AVR patients and CABG patients were 93.3% and 100.0%， respectively， and 89.4% and 90.2%， respectively. The rates of allogeneic transfusion were generally high. The probability of transfusion was related to hospital grade. Perioperative blood loss and operation duration were the main risk factors affecting the total transfusion demand. Conclusion "All hospitals in Hebei Province should establish a multidisciplinary collaborative blood management mode， implement the strategy of patient blood management， and actively promote the application of autologous transfusion technology to improve surgical methods. Relevant management departments should carry out clinical blood evaluation and publicity， promote hospitals to strictly implement clinical blood review， and formulate reasonable and scientific blood transfusion programs for patients， so as to reduce the amount of blood loss and the rate of allogeneic blood transfusion， and thus ensure the safety of blood transfusion.

Key words Patient Blood Management;Cardiovascular Surgery;Perioperative Period;Aortic Valve Replacement（AVR）;Coronary Artery Bypass Graft（CABG）

主動脈和周圍血管類疾病等高難度手術具有創(chuàng)傷大、手術時間長、出血量大以及患者平均年齡大、對失血耐受性較差、代償能力不足等特點［1］，被歐洲麻醉學會列為高度風險手術。圍手術期抗血小板及抗凝藥物的應用，加劇了該類疾病的手術出血風險，造成患者失血量過多，導致圍手術期用血量居高不下。輸血引發(fā)的循環(huán)超負荷、輸血傳染病事件等合并癥因素嚴重影響了患者預后，延長了患者住院時間，輸血量更是成為患者術后轉(zhuǎn)歸五年病死率的重要影響因素之一［2-4］。規(guī)范圍手術期血液管理成為亟待研究并解決的課題。本研究納入了河北省2019年-2020年102家醫(yī)院的772例有完整數(shù)據(jù)的心血管外科主動脈瓣置換術（Aortic Valve Replacement，AVR）、冠狀動脈旁路移植術（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）患者資料，對圍手術期用血情況進行了回顧性分析，并與國內(nèi)外相關研究結果進行比較，以期為進一步提升心血管外科圍手術期輸血診療技術水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于河北省102家醫(yī)院單病種用血評價填報的數(shù)據(jù)，涉及全省11個地市57家三級綜合醫(yī)院、45家二級綜合醫(yī)院，納入2019年-2020年有完整數(shù)據(jù)的AVR和CABG病例總計772例，其中AVR組115例、CABG組657例。

1.2 "觀察指標

（1）一般資料指標。包括年齡、性別、體重、身高、醫(yī)院等級、手術時長、臨床轉(zhuǎn)歸、圍手術期出血量等。

（2）術前數(shù)據(jù)指標。包括術前血紅蛋白濃度、術前自體儲血采集血量、術前輸注異體紅細胞數(shù)量、術前輸注血漿量、術前輸注冷沉淀量、術前輸注單采血小板量、術前活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、術前凝血酶原時間（Prothrombin Time， PT）、術前凝血酶時間（Thrombin Time， TT）、術前纖維蛋白原濃度（Fibrinogen， FIB）、術前使用抗血小板藥物、抗血小板藥物術前停藥時間、術前使用抗凝藥物、抗凝藥物術前停藥時間、術前貧血干預、術前貧血干預藥物名稱等。

（3）術中數(shù)據(jù)指標。包括術中輸注異體紅細胞數(shù)量、術中輸注血漿量、術中輸注冷沉淀量、術中輸注單采血小板量、術中自體血液回收機紅細胞回輸量、術中自體血液回收機血漿回輸量、術中自體血液回收機單采血小板回輸量、急性等容（或高容）血液稀釋采血量、術中離室最后一次活化凝血時間（Activated Clotting Time， ACT）、術中使用止血藥物、術中使用抗纖溶藥物等。

（4）術后數(shù)據(jù)指標。包括術后輸注異體紅細胞數(shù)量、術后輸注血漿量、術后輸注冷沉淀量、術后輸注單采血小板量、出院前最后一次血紅蛋白濃度、術后APTT、術后PT、術后TT、術后FIB、術后使用止血藥物、術后使用止血耗材、術后使用抗纖溶藥物等。

1.3 統(tǒng)計分析方法

本研究中，紅細胞用量以U為單位，血漿與自體血以mL為單位，機采血小板以治療量為單位，200 mL全血為1個單位，成分血以200 mL全血分離制備為1個U，在用血量統(tǒng)計時劑量單位均統(tǒng)一換算成“U”。去白懸浮紅細胞懸液、洗滌紅細胞歸到紅細胞類，新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿歸到血漿類；同一患者在單次住院期間圍手術期接受輸血治療多次輸血例數(shù)均計為一例，輸血率=輸血例數(shù)/手術患者例數(shù)×100%。

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗Mann-Whitney U法進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析采用多元線性逐步回歸模型，分別將AVR組和CABG組圍手術期異體輸血量作為因變量，將性別、年齡、體重、身高、血紅蛋白濃度、APTT、PT、TT、FIB、手術時長、圍手術期出血量、自體輸血量、醫(yī)院等級作為自變量，其中性別、醫(yī)院等級采用啞變量，進入方程α=0.05，移出方程α=0.10。

2 結果與分析

2.1 "AVR組關鍵指標

2019年-2020年，AVR組患者異體輸血量累計1 435.0 U，異體輸血率為95.7%（110/115），術前中位血紅蛋白濃度為134.0 g/L。其中：2019年75例，異體輸血量為1 000.7 U，異體輸血率為93.3%；2020年40例，異體輸血量為434.3 U，異體輸血率為100%。

2019年與2020年相比， AVR組患者的年齡、性別、體重、身高、血紅蛋白濃度、凝血功能指標、手術時長、臨床轉(zhuǎn)歸以及圍手術期異體輸血量及率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且手術時長變化不明顯；異體輸血量中位數(shù)2020年為9.5 U，2019年為9.0 U，2020年在手術例數(shù)減少的情況下，其圍手術期出血量和自體輸血量均明顯高于2019年。這說明AVR組2020年人均輸血量有所增加，出血量增加是影響AVR組輸血量增加的主要因素。見表1。

2.2 CABG組關鍵指標

2019年-2020年，CABG組患者術前中位血紅蛋白濃度為131.0 g/L，異體輸血量累計6 239.7 U，異體輸血率為89.6%（589/657）。其中：2019年464例，異體輸血量為4 780.4 U，異體輸血率為89.4%；2020年193例，異體輸血量為1 459.3 U，異體輸血率為90.2%。

2019年與2020年相比，CABG組患者的年齡、性別、體重、身高、血紅蛋白濃度、自體輸血量、臨床轉(zhuǎn)歸以及圍手術期異體輸血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且自體輸血量無明顯變化；2020年在手術例數(shù)減少的情況下，其手術時長增長（Z=4.753，P＜0.05），出血量增加（Z=2.072，P＜0.05），但異體輸血量較2019年下降（Z=-3.438，P＜0.05），且異體輸血量下降未影響臨床轉(zhuǎn)歸，這說明2019年CABG組在圍手術期血液成分輸注閾值方面較為寬泛。見表2。

2.3 AVR組與CABG組圍手術期異體輸血不同血液成分比較

表3顯示，河北省各醫(yī)院的紅細胞、血漿和冷沉淀的輸注率較高，其中，紅細胞輸注率為74.8%～95.0%，血漿和冷沉淀的輸注率為78.9%～100.0%；圍手術期血小板應用較少，并呈下降趨勢。

2020年與2019年相比，AVR組血漿和冷沉淀的輸注量、輸注率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），CABG組在2020年手術例數(shù)低于2019年的情況下，圍手術期異體血漿和冷沉淀的中位輸注量明顯低于2019年（Z=-4.899，P＜0.05），輸注率略高于2019年；AVR組及CABG組2019年紅細胞和2020年紅細胞中位輸注量無明顯變化。

2.4 AVR組與CABG組圍手術期異體輸血不同醫(yī)院等級比較

本研究中，根據(jù)醫(yī)院行政所屬劃分為省直醫(yī)院和地市醫(yī)院。表4顯示，不同等級醫(yī)院的AVR組與CABG組的圍手術期異體輸血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但圍手術期異體輸血量差異具有統(tǒng)計學意義，2019年省直醫(yī)院AVR組和CABG組圍手術期異體輸血量均高于地市醫(yī)院（Z=2.810，P＜0.05；Z=3.162，P＜0.05），這說明患者輸血需求與醫(yī)院等級有關。

2.5 AVR組與CABG組圍手術期異體輸血影響因素的多元線性回歸分析

2.5.1 "AVR組" nbsp;"表5顯示，AVR組圍手術期異體輸血量與圍手術期出血量、醫(yī)院等級、手術時長呈正相關，與自體輸血量、身高呈負相關。模型檢驗F=16.949，P＜0.001，決定系數(shù)R2=0.437，該模型能解釋變異的43.7%。這說明圍手術期出血量、手術時長是影響AVR組患者輸血的主要因素，輸血概率則與醫(yī)院等級相關。

2.5.2 CABG組 "表6表明，CABG組圍手術期異體輸血量與圍手術期出血量、自體輸血量呈正相關，與血紅蛋白濃度呈負相關。模型檢驗F=25.588，P＜0.001，決定系數(shù)R2=0.105，該模型能解釋變異的10.5%。這說明圍手術期出血量是影響CABG組輸血的主要因素，血紅蛋白濃度則是輸血決策的核心決定因素。由于圍手術期出血量增加，導致患者輸血總需求增加，在異體輸血量增加的同時，自體輸血量也相應增加。

3 討論與建議

3.1 "AVR用血現(xiàn)狀與建議

AVR是心血管外科高危手術之一，較CABG更容易失血。手術方式是AVR圍手術期出血及輸血的高危因素［3］。有研究［3］稱，手術方式采用外科主動脈瓣置換術（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR），異體濃縮紅細胞輸注率為39.6%，改變手術方式后，采取經(jīng)導管主動脈瓣置換術（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR），濃縮紅細胞（Packed Red Blood Cell，PRBC）輸注率僅為11.3%～17.3%，尤其是第三代經(jīng)股動脈TAVR的低風險患者在圍手術期（30 d）的異體紅細胞輸注率僅為2.0%，有效降低了異體血輸注率。

從不同血液成分輸注率看，本研究與上述研究比較，2019年-2020年AVR組圍手術期異體紅細胞輸注率較高。從輸血影響因素看，2020年與2019年相比，2020年AVR組圍手術期出血量與自體輸血量增加，臨床轉(zhuǎn)歸較好，異體輸血率無明顯變化，但異體輸血量增加。多元線性回歸顯示，AVR組圍手術期異體輸血量與出血量、手術時長呈正相關，與自體輸血量呈負相關。這說明出血量是影響輸血的主要因素，自體輸血技術是降低異體輸血量的有效措施。對此，建議：首先，醫(yī)院應建立多學科輸血診療模式。多學科診療模式已成為現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展趨勢［4-5］。心血管外科圍手術期輸血涉及多學科，應構建以輸血科為主，涵蓋用血科室、內(nèi)科和外科、管理和技術、醫(yī)生和護士、手術和麻醉等多學科協(xié)作的患者血液管理中心，實施患者血液管理策略［6］，充分發(fā)揮多學科協(xié)同優(yōu)勢，優(yōu)化患者輸血過程，設計最佳輸血治療方案。其次，醫(yī)院應積極推進自體輸血新技術應用，為輸血患者選擇恰當?shù)淖泽w輸血技術方式，改良傳統(tǒng)體外循環(huán)方式。再次，醫(yī)院應改進手術方式，減少出血量，進而減少用血量，降低異體輸血率。

3.2 CABG用血現(xiàn)狀與建議

本研究中，與2019年比較，2020年CABG組手術時長和圍手術期出血量顯著增加，異體輸血量明顯減少，主要體現(xiàn)在血漿和冷沉淀輸注量呈下降趨勢，這說明CABG組2019年在紅細胞、血漿和冷沉淀輸注比例方面，血漿和冷沉淀輸注比例偏高。心臟手術失血的主要機制包括心臟原因和非心臟原因［7］，輸注目的是為了糾正大量微血管出血，尤其是在大量出血、凝血因子缺乏的情況下，紅細胞、血漿和冷沉淀之間輸注比例的合理性與治療效果及輸注后生存率相關。英國血液學會大出血的血液學治療指南［8］納入了一項針對心臟手術患者的大型觀察性研究，該研究發(fā)現(xiàn)接受過大量輸血（≥8 U紅細胞）群體采納血漿和紅細胞比例高（＞1：1）的輸血方案的患者30 d生存率較比例低（＜1：2）的患者有所提高，且血漿和紅細胞比例高的輸血方案與較少的并發(fā)癥相關。本研究亦證實了這一點。本研究中，2020年和2019年相比，CABG組紅細胞中位輸注量無明顯變化，2020年較2019年的圍手術期血漿和冷沉淀輸注明顯減少，反映出CABG組2019年圍手術期輸注異體血漿和冷沉淀的比例略高，但臨床轉(zhuǎn)歸并未發(fā)生明顯變化，這充分說明了血漿輸注的恰當性和合理性。需要注意的是，大量血漿輸注可能導致患者體液負荷過大進而引發(fā)肺水腫。一項回顧性單中心研究對5 261例CABG患者進行了長達7.5 a的隨訪發(fā)現(xiàn)，輸注血漿與死亡率增加有關，輸注血小板與死亡率降低有關［9-10］。因此，對于心血管手術，醫(yī)院應進行充分評估，根據(jù)患者具體情況和實驗室指標來確定輸注量，并選擇科學、適當?shù)难獫{和紅細胞輸注方案。從節(jié)約血液資源和降低輸血不良反應并發(fā)癥的角度來看，醫(yī)院有必要在輸血行為方面采取保守策略，嚴格實施臨床用血審核，關注輸血事前、事中和事后24 h內(nèi)的輸血指征和劑量，并對醫(yī)生進行培訓，轉(zhuǎn)變其固有的傳統(tǒng)輸血習慣，規(guī)范其輸血診療行為。

國內(nèi)外多項研究［10-11］顯示，采用急性等容性血液稀釋（Acute Normovolemic Hemodilution，ANH）、自體血逆預充技術（Retrograde Autologous Priming，RAP）和集成式動脈過濾氧和器技術，患者不輸血率達92%，僅8%的患者需要輸注紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿，而采用標準體外循環(huán)技術（Cardiopulmonary Bypass，CPB）的患者總輸血率達58%。國內(nèi)研究報道，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG，OPCABG）異體輸血率為27%［11］，圍手術期輸血增加了OPCABG患者術后肺部感染和短期死亡率風險［12］。多個單中心和多中心研究［7-8］結果證實，采用全動脈CABG較混合CABG更能降低濃縮紅細胞用量，異體不輸血率可達87.8%。美國心胸外科患者血液管理臨床實踐指南［7］將體外循環(huán)心臟手術中常規(guī)應用紅細胞離心回收技術作為IA類推薦。由此可見，合理的自體輸血技術可有效降低輸血率。與國內(nèi)外研究相比，本研究中的多元線性回歸分析顯示，由于異體輸血量總需求增加，在異體輸血量增加的同時，自體輸血量也相應增加，這從側面說明河北省各醫(yī)院的自體輸血技術存在一定不足。對此，河北省各醫(yī)院應建立術前多學科輸血評估討論機制，完善多學科協(xié)作工作制度，為CABG患者選擇合理的、科學的自體輸血技術方式，改良傳統(tǒng)體外循環(huán)方式，從而降低異體輸血率。

3.3 "注重等級醫(yī)院輸血行為的適當性和統(tǒng)一性

美國通過對輸注紅細胞的46 710例TAVR患者所在機構進行對比發(fā)現(xiàn)，非教學醫(yī)院、東北部及南部醫(yī)院RBC輸注概率增加，存在地域差異［2］。與這一研究結論相似，本研究多元線性回歸分析顯示，AVR組圍手術期異體輸血量與醫(yī)院等級呈正相關。表4也顯示，2019年省直醫(yī)院AVR組和CABG組圍手術期異體輸血量均高于地市醫(yī)院。醫(yī)院是圍手術期輸血風險的獨立決定因素。這提示各醫(yī)院應建立科學用血的激勵約束機制。臨床用血質(zhì)量評價與公示是基于用血質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展采取的一種管理手段。行政管理部門或質(zhì)控部門應定期發(fā)布用血質(zhì)控報告，及時反饋各級醫(yī)院用血質(zhì)控結果，并開展質(zhì)控結果和持續(xù)改進比對，為醫(yī)院及醫(yī)生提供患者轉(zhuǎn)歸與輸血相關數(shù)據(jù)以及其與同行、同事的比較數(shù)據(jù)，幫助心血管外科醫(yī)生持續(xù)積累臨床輸血診療經(jīng)驗，彌補差距，促進其提升術中精細化操作水平和改良手術方式，使不同區(qū)域醫(yī)生的醫(yī)療技術達到同質(zhì)化，解決等級醫(yī)院和地域間、醫(yī)務人員間的技術差距問題。

3.4 "重視圍手術期輸血閾值的恰當性

通常，患者血紅蛋白≤100 g/L被作為圍手術期貧血的判斷標準普遍采用［13-15］，部分學者將血紅蛋白70 g/L作為限制性輸血策略的輸血閾值，將血紅蛋白90 g/L～100 g/L作為寬松性輸血策略的輸血閾值，圍手術期血流動力學穩(wěn)定的貧血患者采用限制性輸血策略［7］，冠心病及心臟外的重要器官（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道）缺血患者、體外循環(huán)中血紅蛋白＜60 g/L或存在腦缺血風險患者采用寬松性輸血策略［16-19］。有研究［1］發(fā)現(xiàn)，CABG組圍手術期較低的輸血閾值并未對療效產(chǎn)生不利影響，心臟疾病相關輸血不良反應（肺水腫和心肌梗死）在寬松性輸血策略中發(fā)生率更高。本研究結果與其相似。本研究中，多元線性回歸分析顯示，CABG組圍手術期異體輸血量與血紅蛋白濃度呈負相關，與圍手術期出血量、自體輸血量呈正相關。2020年，接受CABG的患者在臨床轉(zhuǎn)歸穩(wěn)定的情況下異體輸血量明顯下降，其中確有新冠肺炎感染疫情導致的血液緊張原因，但也從側面證明了心血管外科圍手術期限制性輸血策略的可能性與有效性。已有研究［15］數(shù)據(jù)表明，血紅蛋白＜80 g/L應作為紅細胞輸注的一個參考指征，然而實現(xiàn)“不體外循環(huán)、不停跳、不輸血”原則需要較高的醫(yī)療技術和多學科團隊緊密合作［16］。由此可見，恰當?shù)妮斞绞绞歉鶕?jù)患者的具體情況并結合實驗室參數(shù)指標、臨床經(jīng)驗和理論知識來決定輸血閾值并做出輸血決定，尤其應關注適當?shù)膰中g期血紅蛋白水平［17］，這是降低圍手術期出血量、促進合理輸血的重要方向。

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