【摘 要】 目的 構(gòu)建乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理模式，降低超重或肥胖發(fā)生率，提高患者自我管理能力。方法 從乳腺癌術(shù)后化療患者需求出發(fā)，運(yùn)用KJ法、Kano模型、質(zhì)量屋等工具，結(jié)合TRIZ理論及FMEA方法構(gòu)建乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理模式，包括聯(lián)動(dòng)整合體重管理資源、精準(zhǔn)制訂體重管理方案、全面落實(shí)“1+1+N”體重管理方案、搭建體重管理智能隨訪平臺(tái)等。結(jié)果 患者自我管理能力得分提高至170.67分，體重管理依從率提高至90.00%，甘油三酯水平降低至1.25 mmol/L，體脂率降低至28.67%，超重或肥胖發(fā)生率降低至16.67%，生活質(zhì)量得分提高至112.03分。結(jié)論 將質(zhì)量功能展開(kāi)（QFD）與品管圈結(jié)合可有效識(shí)別乳腺癌術(shù)后化療患者需求，降低超重或肥胖發(fā)生率，提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量功能展開(kāi)；品管圈；創(chuàng)新型品管圈；乳腺癌；術(shù)后化療；體重管理

中圖分類號(hào)：R197.323；R737.9""""" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Construction of Weight Management Mode for Breast Cancer Patients Undergoing Postoperative Chemotherapy Based on QFD

Abstract Objective To construct the weight management mode of postoperative chemotherapy patients with breast cancer， reduce the incidence of overweight / obesity， and improve the self-management ability of patients. Methods According to the needs of breast cancer patients undergoing postoperative chemotherapy， using KJ method， Kano model， house of quality and other tools， combined with TRIZ theory and FMEA， a weight management mode for postoperative breast cancer patients was designed， including linkage integration of weight management resources， accurate formulation of weight management programs， full implementation of \"1+1+N\" weight management measures， and building an intelligent weight management follow-up platform. Results Patients' self-management ability score increased to 170.67 points， weight management compliance rate increased to 90.00%， triglyceride level decreased to 1.25 mmol/L， body fat rate decreased to 28.67%， overweight/obesity incidence decreased to 16.67%， and quality of life score increased to 112.03 points. Conclusion "The combination of QFD and quality control circle can effectively identify the needs of postoperative chemotherapy patients with breast cancer， reduce the incidence of overweight / obesity， and improve patients' self-management ability and quality of life.

Key words Quality Function Deployment（QFD）; Quality Control Circle; Innovative Quality Control Circle; Breast Cancer; Postoperative Chemotherapy; Weight Management

First-author's address The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui，230022，China

1 主題選定

全體圈員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)備選主題，采用權(quán)重評(píng)價(jià)法和“5-3-1”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，選定得分最高的“基于QFD構(gòu)建乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理模式”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為QFD創(chuàng)新型品管圈。

名詞定義：（1）乳腺癌是指發(fā)生在腺小葉或乳腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，常見(jiàn)于女性［1］。（2）術(shù)后化療全稱為“術(shù)后化學(xué)藥物治療”，是指利用化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，最終殺滅癌細(xì)胞的一種治療方式［2］。（3）體重管理即通過(guò)制訂營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等個(gè)體化管理方案，對(duì)人體質(zhì)量進(jìn)行有效管理，達(dá)到控制及維持正常體重和身體健康的目的［3］。

納排標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①女性，年齡18歲～64歲；②經(jīng)病理組織學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌；③單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后首次行AC-T方案（蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺序貫紫杉類）化療；④既往無(wú)化療史、激素治療史；⑤體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≥18.5 kg/m2。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。①合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病和其他惡性腫瘤者；②服用糖尿病藥物、甲狀腺疾病藥物、降脂藥物者；③伴有精神疾病或無(wú)法配合者。

選題背景：乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康［4］。我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率以3%～5%的速度逐年增長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)日益加重［5］?；熓侨橄侔┗颊呔C合治療的基礎(chǔ)，高達(dá)81.4%的乳腺癌患者需接受化療［6］。由于能量攝入過(guò)多、體力活動(dòng)減少、藥物副作用影響等，30%～80%的乳腺癌化療患者會(huì)出現(xiàn)體重增加［7］。體重增加與乳腺癌患者的總體生存率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)［8］。與正常體重相比，超重或肥胖的乳腺癌患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加33%，10 a后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加46%［9-10］。Chen X等［11］研究顯示，與正常體重乳腺癌患者相比，診斷后BMI每增加0.5 kg/m2～2.0 kg/m2，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將增加40%，死亡風(fēng)險(xiǎn)將提高1.35倍。然而，乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。研究［12-13］報(bào)道，近3/4的乳腺癌化療患者未獲得任何關(guān)于體重管理的建議。此外，乳腺癌患者化療期間體重增加后較難恢復(fù)到患病前水平。因此，需要盡早地實(shí)施體重管理，增強(qiáng)患者體重管理意識(shí)。COM-B模型即能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型（Capability， Opportunity， Motivation-Behaviour Model， COM-B）［14］，其認(rèn)為行為的改變主要受客觀能力、機(jī)會(huì)和主觀動(dòng)機(jī)的影響，同時(shí)客觀能力和機(jī)會(huì)也會(huì)影響主觀動(dòng)機(jī)。該模型為行為干預(yù)方案的設(shè)計(jì)提供了理論指導(dǎo)。本研究以COM-B模型為理論框架，構(gòu)建乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理模式，以期為患者提供系統(tǒng)性體重管理干預(yù)指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

在計(jì)劃活動(dòng)時(shí)間內(nèi)，圈員嚴(yán)格遵循PDCA循環(huán)理念制訂活動(dòng)計(jì)劃并執(zhí)行，其中：P階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的29.82% ；D階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的50.88%；C階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的12.28%；A階段時(shí)長(zhǎng)占總時(shí)長(zhǎng)的7.02%。

3 質(zhì)量規(guī)劃與課題明確化

3.1 需求挖掘與層次化

首先，圈員基于化療前、化療時(shí)、宣教時(shí)、化療后、日常鍛煉時(shí)、日常進(jìn)食時(shí)等場(chǎng)景，對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者及家屬、醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談，收集需求。其次，運(yùn)用KJ法對(duì)質(zhì)量需求進(jìn)行層次化分析，歸納整理為保障安全、提升質(zhì)量、提高效率、改善服務(wù)4個(gè)方面共28條質(zhì)量需求。見(jiàn)表1。

3.2 需求重要度評(píng)判與排序

采用李克特5級(jí)評(píng)分法（非常同意5分，同意4分，不一定3分，不同意2分，非常不同意1分），評(píng)判28條質(zhì)量需求的重要程度，得到各需求重要度并進(jìn)行排序。見(jiàn)表1。

3.3 魅力質(zhì)量創(chuàng)新點(diǎn)識(shí)別

通過(guò)內(nèi)部專家評(píng)審，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)質(zhì)量需求進(jìn)行討論，使用Kano模型二維屬性分類表［15］判斷需求屬性，得出11個(gè)基本質(zhì)量需求、10個(gè)一維質(zhì)量需求、7個(gè)魅力質(zhì)量需求（基本質(zhì)量需求賦值1.0，一維質(zhì)量需求賦值1.2，魅力質(zhì)量需求賦值1.5）。

3.4 質(zhì)量提升水平分析

圈員選擇同地區(qū)、綜合診療水平相近的兩家醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)實(shí)地走訪，對(duì)該院質(zhì)量水平與同行醫(yī)院質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)定本課題要達(dá)成的目標(biāo)水平，計(jì)算水平提高率。見(jiàn)表1。

3.5 質(zhì)量規(guī)劃與攻堅(jiān)點(diǎn)確定

考慮需求重要度、質(zhì)量水平提高率及魅力質(zhì)量創(chuàng)新點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量需求進(jìn)行質(zhì)量規(guī)劃，計(jì)算每個(gè)需求的絕對(duì)權(quán)重和相對(duì)權(quán)重。絕對(duì)權(quán)重=需求重要度×水平提高率×魅力值。相對(duì)權(quán)重即每一個(gè)需求的絕對(duì)權(quán)重占所有需求絕對(duì)權(quán)重之和的百分比。見(jiàn)表1。

選擇相對(duì)權(quán)重排名前10位的質(zhì)量需求作為攻堅(jiān)點(diǎn)，經(jīng)圈員討論后歸納為五大攻堅(jiān)點(diǎn)：（1）組建乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理團(tuán)隊(duì)；（2）增加乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理設(shè)備；（3）明確乳腺癌術(shù)后化療患者

體重管理策略；（4）提高乳腺癌術(shù)后化療患者自我管理能力；（5）落實(shí)乳腺癌術(shù)后化療患者延伸護(hù)理服務(wù)。

4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)行業(yè)情況，考慮醫(yī)院資源，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)：（1）醫(yī)護(hù)知識(shí)掌握率提高至93.33%［16］；（2）患者知識(shí)知曉率提高至83.33%［17］；（3）患者焦慮抑郁得分降低至12.03分［18］；（4）患者社會(huì)支持評(píng)分提高至34.34分［19］；（5）患者自我管理能力評(píng)分提高至168.67分［20］；（6）患者體重管理依從率提高至80.00%［21］；（7）患者甘油三酯水平降低至1.32 mmol/L［22］；（8）患者體脂率降低至29.04%［23］；（9）患者超重或肥胖發(fā)生率降低至26.67%［24］；（10）患者生活質(zhì)量評(píng)分提高至105.35分［25］；（11）出院隨訪完成率提高至96.67%［26］；（12）患者滿意度提高至96.67%［27］。

5 質(zhì)量設(shè)計(jì)與方策擬定

5.1 質(zhì)量特性展開(kāi)

為了將外部需求轉(zhuǎn)化成內(nèi)部業(yè)務(wù)要素，圈員使用質(zhì)量特性展開(kāi)表，針對(duì)質(zhì)量需求進(jìn)行抽取與轉(zhuǎn)化，共得到28條質(zhì)量特性。

5.2 質(zhì)量需求與質(zhì)量特性關(guān)系評(píng)估

首先，構(gòu)建乳腺癌患者質(zhì)量需求—質(zhì)量特性質(zhì)量屋，左墻列出質(zhì)量需求的各項(xiàng)指標(biāo)，天花板列出質(zhì)量需求對(duì)應(yīng)的質(zhì)量特性。其次，圈員對(duì)每一項(xiàng)質(zhì)量需求與質(zhì)量特性之間的相關(guān)性進(jìn)行打分，強(qiáng)相關(guān)為5分，中等相關(guān)為3分，弱相關(guān)為1分，不相關(guān)為0分。再次，采用獨(dú)立配點(diǎn)法進(jìn)行重要度轉(zhuǎn)換，將質(zhì)量需求重要度轉(zhuǎn)換為質(zhì)量特性重要度。見(jiàn)表2“質(zhì)量特性重要度”欄。

5.3 質(zhì)量設(shè)計(jì)

將該院各項(xiàng)質(zhì)量特性與同行醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)比，綜合該院的能力及資源，設(shè)定具體質(zhì)量特性設(shè)計(jì)值，并采用十分制進(jìn)行難度分析與判斷。見(jiàn)表2。

5.4 瓶頸分析

依據(jù)質(zhì)量特性重要度與難度繪制瓶頸分析象限圖，其中：快贏區(qū)質(zhì)量特性有PG-SGA評(píng)分、醫(yī)護(hù)患溝通交流次數(shù)、社會(huì)支持評(píng)分、人均健康教育時(shí)長(zhǎng)、生活質(zhì)量得分；預(yù)研區(qū)質(zhì)量特性有體重管理計(jì)劃參與率、意外事件處置合格率、6 min步行距離、患者知識(shí)掌握率、心理彈性量表評(píng)分、焦慮抑郁得分、體重管理措施執(zhí)行率、體重管理依從性。見(jiàn)圖1。

5.5 提出創(chuàng)新方案

根據(jù)質(zhì)量特性重要度排序確定改進(jìn)方向，即重點(diǎn)改進(jìn)快贏區(qū)與預(yù)研區(qū)的質(zhì)量特性。據(jù)此，初步擬定創(chuàng)新方案為：（1）聯(lián)動(dòng)整合體重管理資源；（2）精準(zhǔn)制訂體重管理方案；（3）全面落實(shí)“1+1+N”體重管理方案；（4）搭建體重管理智能隨訪平臺(tái)。

6 質(zhì)量?jī)?yōu)化與最佳方案選擇

6.1 解決業(yè)務(wù)矛盾

對(duì)28項(xiàng)質(zhì)量特性進(jìn)行自相關(guān)性分析，找出矛盾點(diǎn)，即人均健康教育時(shí)長(zhǎng)與人均治療等待時(shí)長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)。運(yùn)用TRIZ理論（即發(fā)明問(wèn)題解決理論）尋找解決途徑，經(jīng)圈員討論，計(jì)劃采取整合資源、多模式宣教、依托智能平臺(tái)隨訪等措施，既保證健康教育內(nèi)容詳實(shí)，又不延長(zhǎng)患者治療等待時(shí)長(zhǎng)。

6.2 顧客視角風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

首先，選取預(yù)研區(qū)重要度高、難度大，在醫(yī)院現(xiàn)有資源和能力條件下可以實(shí)現(xiàn)的質(zhì)量特性，即體重管理措施執(zhí)行率和焦慮抑郁得分。其次，采用FMEA方法進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析［28］，見(jiàn)表3。最后，根據(jù)分析結(jié)果，將控制措施與創(chuàng)新方案對(duì)應(yīng)，探索最優(yōu)組合，進(jìn)一步明確措施并落實(shí)。

7 質(zhì)量傳遞與方策實(shí)現(xiàn)

對(duì)策一：聯(lián)動(dòng)整合體重管理資源

對(duì)策措施：（1）組建多學(xué)科體重管理團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展多元化培訓(xùn)與考核。組建由日間病房、乳腺外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、醫(yī)學(xué)心理科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、腫瘤內(nèi)科、信息科、護(hù)理部及醫(yī)務(wù)處組成的多學(xué)科體重管理團(tuán)隊(duì)，建立決策層、實(shí)施層、保障層組織架構(gòu)，明確成員職責(zé)，見(jiàn)圖2。

成立運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理專家培訓(xùn)小組，通過(guò)循證，制訂醫(yī)護(hù)協(xié)同管理的培訓(xùn)方案、培訓(xùn)計(jì)劃及考核體系，開(kāi)展視頻微課、工作坊面授等多元化培訓(xùn)，采取案例匯報(bào)、問(wèn)卷星等多模式考核。（2）引入臨床營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀，助力一站式營(yíng)養(yǎng)診斷。傳統(tǒng)工作模式下，醫(yī)護(hù)人員采用紙質(zhì)版量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，浪費(fèi)了人力物力，降低了工作效率，且患者需要往返多個(gè)科室，延長(zhǎng)了診療時(shí)間。對(duì)此，引入臨床營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀。該儀器涵蓋NRS2002、PG-SGA、人體成分等五大模塊，能夠?qū)崿F(xiàn)一站式營(yíng)養(yǎng)診斷。

效果：醫(yī)護(hù)知識(shí)掌握率從80.00%提高至96.67%。

對(duì)策二：制訂體重管理方案

對(duì)策措施：（1）挖掘乳腺癌術(shù)后化療患者的體重管理認(rèn)知。首先，利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于乳

腺癌術(shù)后化療患者體重管理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月6日。其次，參考文獻(xiàn)內(nèi)容，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)COM-B模型，制訂訪談提綱，并于2023年1月對(duì)12名乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，深入了解患者對(duì)化療期體重管理的認(rèn)知與體驗(yàn)，剖析其進(jìn)行體重管理面臨的困難與阻礙。經(jīng)整理和分析訪談內(nèi)容，提煉出3大主題和15個(gè)亞主題：①體重管理能力欠佳。包含體重管理重要性認(rèn)識(shí)不到位、體重管理相關(guān)知識(shí)缺乏、自我管理能力較低、體重管理依從性較差等4個(gè)亞主題；②體重管理動(dòng)機(jī)不足。包含不良體驗(yàn)影響、應(yīng)對(duì)態(tài)度消極、抵觸情緒明顯、心理韌性不足、運(yùn)動(dòng)能力較差、存在僥幸心理等6個(gè)亞主題；③體重管理支持有限。包含化療后身體不適癥狀明顯、體重管理資源缺乏、家庭支持力度不夠、同伴支持有限、信息獲取渠道單一等5個(gè)亞主題。（2）以三大主題為切入點(diǎn)，梳理乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理方案重點(diǎn)內(nèi)容（圖3）。開(kāi)展相關(guān)主題講座可以提升患者體重管理能力，樹(shù)立正確認(rèn)知和觀念可以增強(qiáng)患者體重管理動(dòng)機(jī)，給予支持干預(yù)可以為患者提供體重管理機(jī)會(huì)，最終指導(dǎo)患者改變體重管理行為。（3）圍繞干預(yù)重點(diǎn)，整合歸納后，構(gòu)建“營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)+若干行為”即“1+1+N”體重管理方案，“1”是指營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，“N”是指若干行為干預(yù)，包括心理干預(yù)、健康教育、自我管理、社會(huì)支持等。

效果：患者滿意度從83.33%提高至100%。

對(duì)策三：全面落實(shí)“1+1+N”體重管理方案

對(duì)策措施：（1）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。首先，參考相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)臨床調(diào)研和專家咨詢結(jié)果，結(jié)合疾病特點(diǎn)，繪制ROC曲線，通過(guò)百分位數(shù)法，制訂《乳腺癌術(shù)后化療患者營(yíng)養(yǎng)管理篩查表》，篩查維度包括人體成分指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、簡(jiǎn)明膳食調(diào)查、活動(dòng)和功能等4個(gè)方面，以反映患者體重增加或減輕風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)分將體重增加風(fēng)險(xiǎn)劃分為3個(gè)等級(jí)，即低危1分～8分，中危9分～17分，高危18分～26分。其次，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者于化療前完成臨床營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)，將檢測(cè)結(jié)果填入《乳腺癌術(shù)后化療患者營(yíng)養(yǎng)管理篩查表》，根據(jù)評(píng)分調(diào)整患者體重增加風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)行不同顏色標(biāo)記，并實(shí)施分級(jí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。低危患者用綠色標(biāo)記，具體干預(yù)措施為：①建立一級(jí)體重管理檔案，采集個(gè)人健康信息；②選擇健康的飲食，增加蔬菜、水果、全谷類食物及優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，限制酒精、紅肉和加工肉制品的攝入；③選擇健康的烹調(diào)方式，以蒸、煮、燴、炒為主，少用煎、炸、烤等方式，減少油、鹽、醬油、味精等用量；④每?jī)芍芏〞r(shí)（早晨起床排便后空腹）監(jiān)測(cè)1次體重并記錄，保持BMI 在18.5 kg/m2～23.9 kg/m2之間。中?；颊哂贸壬珮?biāo)記，在實(shí)施低?；颊叽胧┗A(chǔ)上，增加措施如下：①建立二級(jí)體重管理檔案；②少食多餐或只要感覺(jué)饑餓可隨時(shí)進(jìn)食，但應(yīng)避免暴飲暴食，限制高能量食物攝入；③組織多種形式的營(yíng)養(yǎng)講課和答疑會(huì)，詳細(xì)指導(dǎo)患者每日飲食計(jì)劃，教會(huì)其記錄飲食日記，并逐一解答患者疑問(wèn)；④患者加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，控制食物總熱量，每天記錄三餐食物，分析食物的種類和熱量是否符合要求。高危患者用紅色標(biāo)記，在實(shí)施中危患者措施的基礎(chǔ)上，增加措施如下：①建立三級(jí)體重管理檔案；②結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析結(jié)果，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)目標(biāo)能量為25 kcal/（kg.d）～30 kcal/（kg.d）、蛋白質(zhì)為1.2g/（kg.d）～1.5g/（kg.d），估算每日所需熱量，適量減少脂肪總攝入量，選擇含有單不飽和及多不飽和脂肪酸的食物；③了解患者飲食偏好、飲食禁忌、飲食攝入過(guò)量原因等，于每日晚飯后對(duì)飲食攝入量進(jìn)行評(píng)估，并提供第二天的飲食建議。

（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)。第一，基于專家共識(shí)［29-30］，梳理運(yùn)動(dòng)前健康評(píng)估及體適能測(cè)試流程（圖4），把握乳腺癌治療繼發(fā)的手臂/肩部并發(fā)癥、手術(shù)傷口未愈合等重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容。第二，遵循有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)多模態(tài)準(zhǔn)則，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)頻率（Frequency）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（Intensity）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（Time）、運(yùn)動(dòng)類型（Type）、運(yùn)動(dòng)總量（Volume）、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度（Progression）六大核心要素，科學(xué)制訂FITT-VP運(yùn)動(dòng)處方，見(jiàn)表4。第三，有效落實(shí)運(yùn)動(dòng)方案，術(shù)后8 w內(nèi)強(qiáng)調(diào)專項(xiàng)康復(fù)，待手術(shù)傷口愈合、上肢功能恢復(fù)后再進(jìn)行上半身鍛煉。第四，佩戴智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率，保障患者安全。

（3）行為干預(yù)。①健康教育。創(chuàng)新“非常1+7”宣教模式，增強(qiáng)教育效果?！?”是指以患者為中心，“7”是指7種多元化宣教方式，包括：錄制乳腺癌術(shù)后8 w內(nèi)患肢專項(xiàng)鍛煉及手術(shù)傷口愈合、患肢功能恢復(fù)后的全身鍛煉真人科普短視頻；制作健康宣教二維碼，便于患者隨時(shí)掃碼觀看；編寫《乳腺癌一站式健康教育手冊(cè)》，激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣；開(kāi)展一對(duì)一個(gè)體化教育，強(qiáng)調(diào)雙向信息傳遞；建立一對(duì)多“乳腺家園群”，及時(shí)督促提醒、答疑解惑；拓展微信功能模塊；增加宣教次數(shù)，對(duì)體重增加高危風(fēng)險(xiǎn)患者開(kāi)展專題宣教等。②自我管理。設(shè)計(jì)圖表結(jié)合式日歷型備忘錄，便于患者居家監(jiān)測(cè)每日飲食、運(yùn)動(dòng)及每周體重情況。③社會(huì)支持。編織個(gè)體社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，包括家庭及同伴支持，以提高患者生存質(zhì)量。例如，邀請(qǐng)化療后正?；貧w社會(huì)的患者為榜樣，分享自身體重管理經(jīng)驗(yàn)。④心理干預(yù)。實(shí)施積極心理干預(yù)輔導(dǎo)措施（圖5），激發(fā)患者體重管理熱情。

效果：患者知識(shí)知曉率從56.67%提高至86.67%，焦慮抑郁得分從28.83分降低至11.77分，社會(huì)支持評(píng)分從25.23分提高至35.21分，自我管理能力評(píng)分從117.17分提高至170.67分。

對(duì)策四：搭建體重管理智能隨訪平臺(tái)

對(duì)策措施：（1）基于智能隨訪平臺(tái)，研發(fā)“體重管理”專項(xiàng)模塊。醫(yī)護(hù)端通過(guò)平臺(tái)可查看患者病史、就醫(yī)信息、輔助檢查等，患者端與患者

或家屬手機(jī)關(guān)聯(lián)，支持上傳病例報(bào)告、瀏覽科普知識(shí)、進(jìn)行醫(yī)患問(wèn)答等。（2）完善智能隨訪平臺(tái)體重管理實(shí)施流程?；颊呷朐汉螅t(yī)護(hù)人員協(xié)助患者下載、注冊(cè)隨訪平臺(tái)，并介紹平臺(tái)功能、模塊及使用方法，為患者打開(kāi)消息提醒設(shè)置，指導(dǎo)患者閱讀“體重管理”模塊知識(shí)。在院期間，患者端接收并閱讀平臺(tái)推送的體重管理綜合知識(shí)，掌握“體重管理”模塊拍照上傳操作，并設(shè)置自動(dòng)打卡提醒。出院前，再次進(jìn)行拍照上傳操作指導(dǎo)，確保患者熟練掌握，并強(qiáng)化居家管理每日打卡的重要性。出院后，平臺(tái)以定期推送知識(shí)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、線上互動(dòng)等方式管理患者，異常情況系統(tǒng)自動(dòng)雙向提醒。（3）制訂不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)異常體重患者管理流程。根據(jù)體重增加風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，給予相應(yīng)級(jí)別的隨訪頻率、隨訪方式和干預(yù)強(qiáng)度，見(jiàn)圖6。

效果：患者體重管理依從率從46.67%提高至90.00%，甘油三酯水平從1.58 mmol/L下降至1.25 mmol/L，體脂率從32.43%降低至28.67%，超重或肥胖發(fā)生率從43.33%降低至16.67%，出院隨訪完成率從53.33%提高至100%，生活質(zhì)量評(píng)分從85.55分提高至112.03分。

8 "效果確認(rèn)

（1）有形成果。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)護(hù)知識(shí)掌握率提高至96.67%，患者知識(shí)知曉率提高至86.67%，患者焦慮抑郁得分降低至11.77分，患者社會(huì)支持評(píng)分提高至35.21分，患者自我管理能力得分提高至170.67分，患者體重管理依從率提高至90.00%，患者甘油三酯水平降低至1.25 mmol/L，患者體脂率降低至28.67%，患者超重或肥胖發(fā)生率降低至16.67%，患者生活質(zhì)量得分提高至112.03分，患者出院隨訪完成率提高至100%，患者滿意度提高至100%。

（2）無(wú)形成果。通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，圈員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度等方面均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，共形成9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)并在臨床推廣應(yīng)用，分別為《多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制度》《多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)考核制度》《腫瘤營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析系統(tǒng)操作流程》《乳腺癌術(shù)后化療患者體重管理實(shí)施方案》《乳腺癌術(shù)后化療患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程》《乳腺癌術(shù)后化療患者運(yùn)動(dòng)處方制訂流程》《乳腺癌術(shù)后化療患者“非常1+7”宣教方案》《乳腺癌術(shù)后化療患者隨訪管理制度》《乳腺癌術(shù)后化療患者居家體重管理流程》等。

10 "檢討與改進(jìn)

遺留問(wèn)題：基于多中心研究數(shù)據(jù)完善體重管理方案。

下一期活動(dòng)主題：基于QFD構(gòu)建乳腺癌患者家屬參與式支持性照護(hù)體系。

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