甘武, 詹升全, 郭文龍

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)神經(jīng)外科(廣東廣州 510080)

乙狀竇后入路由于位置深,周圍重要結(jié)構(gòu)多,通常需要一定長度的切口,才能在肉眼下充分暴露,完成開關(guān)操作[1-2]。筆者根據(jù)病灶部位和大小個(gè)體化設(shè)計(jì)滿足操作的小直切口,利用顯微鏡的光源和角度優(yōu)勢,完成乙狀竇后入路的開關(guān)顱操作,探索出一系列適合顯微鏡下開關(guān)顱操作的手術(shù)技巧,同時(shí)形成了適合年輕醫(yī)生顯微鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法,并具有安全有效的特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月至2022年3月在廣東省人民醫(yī)院行乙狀竇后入路開關(guān)顱手術(shù)病例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)入路為乙狀竇后入路;(2)直切口設(shè)計(jì);(3)全程顯微鏡下操作;(4)同一術(shù)者。共納入患者43例,其中男13例,女30例;年齡25～72歲,平均(52.2±11.2)歲。病灶覆蓋小腦外側(cè)、小腦幕外側(cè)、顳骨巖部、橋腦小腦角區(qū)(CPA)、麥克氏囊腔、內(nèi)聽道、頸靜脈孔及枕骨斜坡。三叉神經(jīng)痛8例,含復(fù)發(fā)1例,面肌痙攣7例,切口長度3～4 cm;轉(zhuǎn)移瘤1例,腫瘤大小3 cm,切口長度4.5 cm;腦膜瘤12例,含復(fù)發(fā)1例,腫瘤大小2～6 cm,切口長度4～7 cm;神經(jīng)鞘瘤15例,含復(fù)發(fā)1例,腫瘤大小2～5.5 cm, 切口長度4～7 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(KY-2-2021-446-02、KY-2-2020-623-04),患者或家屬對治療均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 (1)體位:側(cè)臥位,頭側(cè)屈,頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn),使乳突位于高位,病側(cè)肩向腳端牽引,顴弓平行線或顴弓根部與枕后隆突連線為橫竇投影,乳突后溝為乙狀竇投影,畫出橫竇、乙狀竇投影位置。(2)切口:根據(jù)橫竇、乙狀竇投影及病灶位置、大小個(gè)體化設(shè)計(jì)骨瓣,依骨瓣于發(fā)際線內(nèi)作直切口,長度3～7 cm(圖1A)。(3)局部浸潤麻醉:0.1%鹽酸腎上腺素0.2 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%生理鹽水10 mL,皮內(nèi)、皮下浸潤。(4)暴露顱骨:切開頭皮,乳突牽開器牽開,顯露枕后肌肉,以單極電刀分離,外側(cè)至乳突后溝緣,顯露計(jì)劃骨窗范圍(圖1B)。(5)形成骨瓣:星點(diǎn)處鉆骨孔,向外上方咬除部分骨質(zhì)至顯露橫乙交界邊緣,銑刀先向內(nèi)側(cè)作“C”形至近乙狀竇緣處,再沿乙狀竇外側(cè)銑下骨瓣,磨鉆磨除外側(cè)部分骨質(zhì)至乙狀竇邊緣。亦可上方星點(diǎn)、下方乙狀竇緣鉆兩骨孔,分別從兩孔置入銑刀銑下骨瓣(圖1C)。(6)硬膜外處理:開放的乳突氣房及導(dǎo)靜脈用骨蠟封閉,竇滲血用明膠海綿壓迫后雙極電凝“焊接”止血。(7)顱內(nèi)操作:“C”形剪開硬膜,翻向外側(cè),先橫向剪開下部硬膜,向小腦延髓池或枕大池方向釋放腦脊液(圖1D),腦壓下降后,再向上部剪開至橫乙交界處,縫合牽開固定。牽開小腦組織,逐步完成處理顱內(nèi)病變,止血干凈,沖水排氣。(8)關(guān)閉骨窗:5-0可吸收縫線盡量水密縫合硬膜,并以人工硬膜修復(fù)可疑缺損,骨瓣還納固定,生物蛋白膠填充骨縫。(9)皮下縫合:以2-0可吸收免打結(jié)縫線逐層縫合肌層及皮下層(圖1G)。(10)皮內(nèi)縫合:以5-0可吸收縫線縫合真皮層,一端內(nèi)翻縫合打結(jié),后進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合直至另一端,縫針由真皮層垂直進(jìn)針皮下脂肪層出針或皮下脂肪層垂直進(jìn)針真皮層出針,最后穿出皮膚,剪斷縫線(圖1H、I)。手術(shù)結(jié)束。從切開皮膚至縫合完成均在顯微鏡下完成并全程錄像。

注:A:乙狀竇后切口及骨窗設(shè)計(jì);B:顯微鏡下切開皮膚、肌肉后牽開;C:骨窗暴露范圍;D:骨窗下部切開硬膜少許釋放腦脊液;E:腫瘤切除完畢;F:骨瓣還納固定;G:肌肉及皮下縫合;H:垂直進(jìn)針皮內(nèi)縫合;I:切口縫合完畢

1.3 效果評價(jià)與隨訪 所有患者術(shù)中估算開顱及關(guān)顱出血量,將術(shù)區(qū)清理干凈,吸引瓶中液體容量減去沖水量,加上染血紗布去皮稱重量。通過手術(shù)視頻判定從切皮至硬膜剪開牽拉固定的開顱時(shí)間、從硬膜開始縫合至頭皮縫合結(jié)束的關(guān)顱時(shí)間。通過手術(shù)視頻及手術(shù)記錄確定有無暴露不足情況:術(shù)中延長切口、擴(kuò)大骨窗范圍、切除部分腦組織。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部CT或MRI,以判斷是否存在因暴露不足而導(dǎo)致病灶明顯殘留。術(shù)后第1天、第3天觀察傷口愈合情況,并隨訪1～19個(gè)月觀察傷口愈合情況。

2 結(jié)果

所有43例均按術(shù)前計(jì)劃順利完成手術(shù),全程采集視頻,無暴露不足情況,無術(shù)中延長切口,無擴(kuò)大骨窗,無切除部分腦組織,未使用頭皮夾,術(shù)后均未留置引流管,均采取無需拆線縫合技術(shù),1例巨大聽神經(jīng)瘤因與腦干粘連而少許殘留,1例斜坡腦膜瘤因與基底動脈粘連而少許殘留。開顱時(shí)間17～42 min,平均(25.2±6.8)min,開顱出血量1～30 mL,平均出血量(5.6±5.2)mL,<5 mL者33例,10～30 mL者10例,均為導(dǎo)靜脈或乙狀竇出血,關(guān)顱時(shí)間14～50 min,平均(25.6±8.3)min,關(guān)顱出血均<5 mL。所有患者術(shù)后觀察及隨訪1～19個(gè)月,1例聽神經(jīng)瘤患者于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)顱內(nèi)感染并傷口腦脊液漏,予手術(shù)修補(bǔ)并抗感染治療后恢復(fù),未發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿等感染病例,未發(fā)現(xiàn)傷口裂開病例。

3 討論

乙狀竇后入路應(yīng)用較多,可處理三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛、聽神經(jīng)瘤、CPA腦膜瘤、膽脂瘤、小腦外側(cè)膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及部分巖斜區(qū)腦膜瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤等[3-5],是枕下病變最常見的入路,相比幕上,枕后肌群阻擋,位置較深,為達(dá)到顯露范圍及角度的高要求,通常采取長切口、“C”形或“S”形切口等[1],擴(kuò)大暴露, 肌肉損傷大,患者術(shù)后疼痛感增加,不符合微創(chuàng)及快速康復(fù)的趨勢[6-7],同時(shí),切口及骨瓣的擴(kuò)大,椎動脈、靜脈竇損傷風(fēng)險(xiǎn)大,對操作要求高。已有研究從不同角度精準(zhǔn)定位,縮短切口并減小骨窗以達(dá)到盡可能微創(chuàng)的目的[2,8-9]。筆者嘗試術(shù)前計(jì)劃好入路所需進(jìn)入角度和暴露范圍,畫出滿足操作的骨窗大小,從而個(gè)體化決定切口長度。本組所有43例均在計(jì)劃切口及骨窗下順利完成手術(shù),無因暴露不足而術(shù)中延長切口、擴(kuò)大骨窗、切除部分腦組織或暴露不足導(dǎo)致腫瘤殘留。3～4 cm切口可完成1.5～2 cm的骨窗暴露,三叉神經(jīng)微血管減壓必須暴露橫乙交界邊緣,而面神經(jīng)微血管減壓可不必暴露橫乙交界但需顯露乙狀竇邊緣,在定位準(zhǔn)確前提下,此小切口可順利完成微血管減壓術(shù),4～7 cm切口可完成2～4.5 cm的骨瓣暴露,以完成不同大小腫瘤的手術(shù),幕下小腦上間隙需主要暴露至橫竇緣,而大型聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤顱內(nèi)壓較高則至少需暴露至下項(xiàng)線,利用枕骨下項(xiàng)線以下至枕大孔平坦的角度可輕松探及枕大池及小腦延髓池,本組病例包含2例5 cm以上聽神經(jīng)瘤,切口長度7 cm,骨窗均未暴露至枕大孔,釋放腦脊液后,小腦組織均保護(hù)完好無需部分切除來擴(kuò)大操作空間?？梢?個(gè)體化設(shè)計(jì)的小切口對于常規(guī)病變的乙狀竇后入路手術(shù)是可行的,安全有效的。

觀察欠清、操作不便是小切口深部操作面臨的主要問題,有學(xué)者探索小切口內(nèi)鏡下手術(shù)[2],筆者利用顯微鏡的光源和角度靈活的優(yōu)勢,精細(xì)操作,出血少,創(chuàng)面干凈,安全有效完成開關(guān)顱操作。頭皮局部浸潤麻醉是減少切口出血、減輕術(shù)后傷口疼痛最簡單有效的手段,也是快速康復(fù)手術(shù)流程的第一步[7],可免除頭皮夾的使用,切口一次切開,提高效率。小切口下,遠(yuǎn)離椎動脈,安全系數(shù)高,顯微鏡下不同角度均可清晰顯示,止血精準(zhǔn),骨窗達(dá)到預(yù)定靜脈竇邊緣或計(jì)劃范圍即可,無需額外擴(kuò)大,先切開少許硬膜,調(diào)整顯微鏡角度,完全直視下向小腦延髓池或枕大池釋放腦脊液,腦壓明顯下降后,再暴露所需范圍的硬膜開口(圖1D)。完成顱內(nèi)操作后,顯微鏡下以5-0可吸收縫線盡可能水密連續(xù)縫合硬膜,皮下縫合時(shí)采用免打結(jié)縫線連續(xù)縫合,速度快,效率高[10],皮內(nèi)縫合以5-0可吸收縫線連續(xù)縫合,術(shù)后2～3 d可去除傷口敷料,免除了術(shù)后多次換藥、拆線等過程,提高患者舒適度。在止血充分前提下常規(guī)不留置皮下引流管是可行的,也是快速康復(fù)的重要內(nèi)容[7]。本組43例均在顯微鏡下順利完成開關(guān)顱操作,平均(25.2±6.8)min完成開顱且絕大多數(shù)出血不足5 mL,平均(25.6±8.3)min完成關(guān)顱,因開顱時(shí)已充分止血,關(guān)顱時(shí)出血均不足5 mL,僅1例聽神經(jīng)瘤患者于術(shù)后1月出現(xiàn)顱內(nèi)感染并傷口腦脊液漏,予手術(shù)修補(bǔ)并抗感染治療后恢復(fù),未發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿等感染病例,未發(fā)現(xiàn)傷口裂開病例,提示處理措施是可行有效的。顯微鏡下的標(biāo)準(zhǔn)化操作,幾乎沒有無效動作,看得清、止血精準(zhǔn),即使靜脈竇出血也可從容處理,最快可17 min剪開硬膜,14 min完成硬膜至皮膚的關(guān)閉,且始終保持術(shù)區(qū)及操作臺干凈整潔(圖1)。相比文獻(xiàn)顯示的開顱30～70 min的肉眼下開顱時(shí)間[11-12],全顯微鏡下操作在安全有效完成計(jì)劃手術(shù)前提下并不會造成手術(shù)拖沓、耗時(shí)長、出血多的問題,而且是有符合快速康復(fù)原則[7]的治療措施。

顯微鏡下的乙狀竇后入路開關(guān)顱并非必須,肉眼下依然可完成,但切口越小,位置越深,照明條件不佳,肉眼下操作越困難,精細(xì)程度欠佳,而顯微鏡下可清晰、完整顯示開關(guān)顱全過程,特殊角度下仍可清晰的暴露、操作,外口小內(nèi)口大也是其優(yōu)勢,尤其在高清甚至4K影像系統(tǒng)支持下全程錄像,是不同于尸體解剖、模型培訓(xùn)、虛擬成像[2,13-14]的真實(shí)影像資料。肉眼與顯微鏡下的主觀感覺區(qū)別較大,較早的開始顯微培訓(xùn),培養(yǎng)顯微鏡下對距離、深度等的感覺以及各種器械的使用方法,而后由淺入深、從易至難開展顯微操作是神經(jīng)外科醫(yī)生的必經(jīng)之路[15],有詳細(xì)的操作視頻可供反復(fù)學(xué)習(xí)模仿,在安全可控的手術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行顯微培訓(xùn)是切實(shí)可行的方向,在肉眼下熟悉個(gè)操作步驟后即可在顯微鏡主刀鏡下開始培訓(xùn)使用器械,第一階段培訓(xùn)顯微鏡下關(guān)顱,先練習(xí)縫合皮膚,培養(yǎng)層次感,再縫合肌層及皮下層,培養(yǎng)空間距離感,后縫合硬膜,練習(xí)精細(xì)操作能力,第二階段培訓(xùn)顯微鏡下開顱,學(xué)習(xí)顯微鏡下雙極與吸引的配合、精細(xì)止血、磨鉆的精細(xì)操作、硬膜的切開與腦組織保護(hù)。小切口乙狀竇后入路,位置深,可模擬顱內(nèi)操作外口小內(nèi)口大的特點(diǎn),也是年輕神經(jīng)外科醫(yī)生掌握顯微鏡下顱內(nèi)精細(xì)化操作的良好基礎(chǔ)。

綜上所述,全顯微鏡下個(gè)體化小切口乙狀竇后入路開關(guān)顱安全有效,符合精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)理念和快速康復(fù)的趨勢,是年輕醫(yī)生開展顯微鏡培訓(xùn)的有效方式。

利益相關(guān)聲明：論文所有作者共同認(rèn)可論文無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：甘武設(shè)計(jì)研究,實(shí)施手術(shù),采集數(shù)據(jù)及分析數(shù)據(jù),撰寫論文;詹升全手術(shù)輔助,采集數(shù)據(jù);郭文龍手術(shù)輔助,采集數(shù)據(jù)。