袁河新, 丁懷蘭, 常亞偉, 李佩哲

河南省直第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南鄭州 474500)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由多種因素引發(fā)冠狀動(dòng)脈血管嚴(yán)重狹窄或完全閉塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷壞死的疾病,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)為該病首選治療方法,可降低病死率[1]。而心室重構(gòu)是影響STEMI后心力衰竭及心血管死亡事件發(fā)生的關(guān)鍵因素[2]。研究[3]提出,PCI術(shù)雖可經(jīng)血運(yùn)重建控制STEMI病情進(jìn)展,改善心室重構(gòu),但并不能完全終止心肌缺血所致一系列心肌細(xì)胞的病理反應(yīng),部分患者術(shù)后仍存在心室重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展可能,需加強(qiáng)早期診斷。目前認(rèn)為[4],機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)增加可能參與心室重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展過程。其中,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)可直接反映全身炎性反應(yīng)水平,被證實(shí)在STEMI患者中呈高表達(dá),可預(yù)測(cè)不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)是動(dòng)脈粥樣硬化調(diào)節(jié)的重要炎性標(biāo)志物,其水平與STEMI后心力衰竭發(fā)生有一定關(guān)系[6]。炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6與不穩(wěn)定斑塊消退、進(jìn)展及心室重構(gòu)發(fā)生密切相關(guān)[7]。但目前,臨床上就上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)中作用的報(bào)道較少。本研究選取2020年1月至2022年1月本院80例STEMI患者,統(tǒng)計(jì)其PCI術(shù)后心室重構(gòu)發(fā)生情況,分析血清WBC、hs-CRP、IL-6水平與心室重構(gòu)的關(guān)系,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年1月本院80例STEMI患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[8]中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)心電圖、冠脈造影等檢查確診;(2)首次發(fā)病,發(fā)病后12 h內(nèi)行急診PCI術(shù);(3)行血清WBC、hs-CRP、IL-6檢測(cè);(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心肌穿孔、瓣膜病、繼發(fā)性心臟破裂、結(jié)締組織病等其他心臟疾病;(2)患有陳舊性心肌梗死、再發(fā)急性心肌梗死、急性心力衰竭,不具備PCI手術(shù)條件;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全;(4)患有腦卒中、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病或惡性腫瘤;(5)造影劑過敏;(6)嚴(yán)重感染;(7)近期接受大手術(shù)治療;(8)合并難以控制的高血壓(≥180/110 mmHg);(9)既往有PCI手術(shù)史或冠脈搭橋病史。

80例患者中,男58例,女22例;年齡35～67歲,平均(58.51±2.84)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.55～25.68 kg/m2,平均(23.46±1.06)kg/m2。本研究經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 血清WBC、hs-CRP、IL-6水平檢測(cè) 所有患者均于入院確診后行PCI術(shù)前檢測(cè)。抽取5 mL靜脈血,采用美國(guó)COULTER STKS全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑盒檢測(cè)WBC。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清hs-CRP、IL-6水平,試劑盒購(gòu)自北京晶美生物公司。

1.2.2 治療方法 所有患者均在發(fā)病后12 h內(nèi),由我院胸痛中心介入團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[9]行PCI術(shù),采用經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈徑路,術(shù)前以阿司匹林、替格瑞洛片口服,必要時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻斷劑等藥物強(qiáng)化治療。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用阿司匹林、替格瑞洛片、他汀類藥物等,給予降血壓、降血糖、降血脂等常規(guī)治療。PCI介入成功標(biāo)準(zhǔn)[10]:患者自覺癥狀明顯減輕;冠脈造影檢查顯示病變血管殘余狹窄率<20%;TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí);住院期間無急性并發(fā)癥及嚴(yán)重心臟不良事件。

1.2.3 隨訪及分組方法 所有患者出院后均持續(xù)隨訪6個(gè)月,分別在術(shù)后3 d、出院后6個(gè)月進(jìn)行心臟彩超檢查,所用儀器為GE LOGIQ F Series彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GR公司),測(cè)量左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV),連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期。以術(shù)后3 d時(shí)LVEDV為基線,心室重構(gòu)判定標(biāo)準(zhǔn)為出院后6個(gè)月LVEDV較基線時(shí)增加≥20%[11]。按照術(shù)后6個(gè)月有無心室重構(gòu)分為心室重構(gòu)組、無心室重構(gòu)組。

1.2.4 資料收集方法 收集心室重構(gòu)組、無心室重構(gòu)組患者一般資料,包括性別、年齡、BMI、發(fā)病到入院時(shí)間、病變血管數(shù)、罪犯血管、梗死部位、Killip分級(jí)、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂及血清WBC、hs-CRP、IL-6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,以2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析法分析影響STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的因素;創(chuàng)建受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算ROC曲線下面積(area under curve,AUC),分析血清WBC、hs-CRP、IL-6水平對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及血清WBC、hs-CRP、IL-6比較 80例患者均順利完成手術(shù),出院后全部獲得隨訪;術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)心室重構(gòu)12例(15.00%),納入心室重構(gòu)組,其余68例納入無心室重構(gòu)組。兩組性別、年齡、BMI、發(fā)病到入院時(shí)間、病變血管數(shù)、罪犯血管、梗死部位、Killip分級(jí)、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病及合并高血脂占比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);心室重構(gòu)組血清WBC、hs-CRP、IL-6高于無心室重構(gòu)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及血清WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、IL-6的對(duì)比

2.2 血清WBC、hs-CRP、IL-6與STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的關(guān)系 以血清WBC、hs-CRP、IL-6連續(xù)變量為自變量,以STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)發(fā)生情況(無=0,有=1)為因變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血清WBC、hs-CRP、IL-6為STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 血清WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、IL-6與STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)關(guān)系

2.3 血清WBC、hs-CRP、IL-6對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清WBC、hs-CRP、IL-6為狀態(tài)變量,以STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)發(fā)生情況(無=0,有=1)為檢驗(yàn)變量,創(chuàng)建ROC曲線。結(jié)果顯示,血清WBC、hs-CRP、IL-6聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值較單獨(dú)檢測(cè)高,敏感度為83.33%,特異度為79.41%,AUC為0.806(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 血清WBC、hs-CRP、IL-6對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表3 血清WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、IL-6對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

STEMI后心室重構(gòu)是影響患者心臟功能及預(yù)后的重要因素,可引發(fā)充血性心力衰竭,增加病死率。PCI介入可開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,增加梗死區(qū)組織血液灌注,縮短心肌細(xì)胞缺氧、缺血時(shí)間,挽救瀕死心肌,改善STEMI后心室重構(gòu)[12]。但是,PCI并不能完全阻止心室重構(gòu)發(fā)生,部分患者術(shù)后仍存在心肌組織微灌注不良現(xiàn)象,易引發(fā)心肌進(jìn)行性肥厚及左心室重構(gòu)[13]。因此,加強(qiáng)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)早期識(shí)別,以指導(dǎo)治療方案選擇及預(yù)后判斷,具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,心室重構(gòu)組血清WBC、hs-CRP、IL-6高于無心室重構(gòu)組(P<0.05);多因素logistic回歸分析顯示,血清WBC、hs-CRP、IL-6為STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的影響因素(P<0.05),提示血清WBC、hs-CRP、IL-6是影響STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的重要因素。目前認(rèn)為[14],STEMI發(fā)病后炎癥因子被大量釋放,而免疫炎癥反應(yīng)是影響左室重構(gòu)、心力衰竭的關(guān)鍵。其中,WBC不僅能對(duì)全身炎癥狀態(tài)進(jìn)行反映,還可評(píng)估心肌組織炎癥水平。STEMI發(fā)病后,壞死心肌區(qū)域WBC升高,可引發(fā)血管堵塞,促進(jìn)各類炎性因子釋放,加重梗死邊緣帶心肌損傷程度,造成心室重構(gòu)[15]。報(bào)道[16]顯示,STEMI患者WBC與LVEDV呈正相關(guān),與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈負(fù)相關(guān)。還有研究[17]發(fā)現(xiàn),WBC可作為急診PCI患者術(shù)后左心室重構(gòu)預(yù)測(cè)的生物標(biāo)記物應(yīng)用于臨床,與本研究結(jié)果相符。hs-CRP是一種非特異性炎癥反應(yīng)敏感指標(biāo),可引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生。有學(xué)者提出[18],急診PCI術(shù)后心力衰竭患者中存在血清hs-CRP高表達(dá),認(rèn)為hs-CRP可能是心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。報(bào)道[19]顯示,急性心肌梗死后心室重構(gòu)患者血清hs-CRP水平異常升高。李霖等[20]研究還發(fā)現(xiàn),血清hs-CRP水平是急性心肌梗死后左心室重構(gòu)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,與本研究結(jié)果相符。IL-6為急性炎癥反應(yīng)中中樞性調(diào)節(jié)因子,主要分泌自單核細(xì)胞、心肌細(xì)胞等。國(guó)外有學(xué)者[21]提出,STEMI患者血清IL-6水平異常升高,且與梗死面積增大、不良心臟事件發(fā)生密切相關(guān)。還有報(bào)道[22]顯示,STEMI患者血清IL-6水平與LVEDV呈正相關(guān),且隨血清IL-6水平升高,左心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究ROC曲線顯示,血清WBC、hs-CRP、IL-6聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高(P<0.05),這提示炎癥指標(biāo)WBC、hs-CRP、IL-6聯(lián)合檢測(cè)在STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)預(yù)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值較高。臨床實(shí)踐中可按照患者實(shí)際情況,加強(qiáng)術(shù)前WBC、hs-CRP、IL-6檢測(cè),以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心室重構(gòu)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)臨床干預(yù)及預(yù)后評(píng)估。此外,殷云杰等[23]研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP預(yù)測(cè)心肌梗死后心室重構(gòu)的AUC為0.722,敏感度為73.68%,特異度為66.28%,與本研究結(jié)果相符。但是,本研究并未就WBC、hs-CRP、IL-6預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的機(jī)制進(jìn)行分析,今后需進(jìn)一步探討。

綜上所述,血清WBC、hs-CRP、IL-6是影響STEMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)的重要因素,需加強(qiáng)術(shù)前聯(lián)合檢測(cè),以指導(dǎo)臨床干預(yù)及預(yù)后評(píng)估。本研究不足之處在于所選病例數(shù)較少,且為回顧性分析研究,可能影響結(jié)果客觀性,今后仍需開展大樣本、前瞻性研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明在本研究中無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：袁河新、丁懷蘭設(shè)計(jì)研究;袁河新、丁懷蘭、常亞偉參與病例收集、實(shí)施研究、分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析;袁河新進(jìn)行論文撰寫;李佩哲指導(dǎo)本研究并進(jìn)行論文審閱。