阮紅娟, 王利平, 康競, 蘇靖琳, 張思毅, 劉雙信, 葛平江△

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 1耳鼻咽喉頭頸外科, 2腎內(nèi)科 (廣東廣州 510180)

慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)常常導(dǎo)致骨痛骨折等問題[1],甲狀旁腺全切手術(shù)可以明顯地緩解或者預(yù)防腎功能衰竭后的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所帶來的各種并發(fā)癥,包括慢性骨關(guān)節(jié)疼痛、骨折、低血色素以及血管和組織鈣化等,且可以延長患者的壽命[2-3]。其中疼痛的緩解在術(shù)后的不同時(shí)段患者有比較明顯的獲益[3-6],我們之前的研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者在甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)后3年內(nèi)的疼痛緩解率可以達(dá)到97.6%[6]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺切除術(shù)后患者的疼痛在圍手術(shù)期住院期間就可以很快緩解,此項(xiàng)研究的目的就是觀察患者術(shù)后48 h內(nèi)骨關(guān)節(jié)疼痛緩解程度和疼痛緩解的部位,并討論疼痛緩解可能的原因,為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨代謝異常引起的疼痛改善提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省人民醫(yī)院2018年2—8月34例腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并維持血透的患者進(jìn)入研究,最終有32例患者納入研究,其中男15例,女17例, 平均年齡(47.7±11.0)歲(31～70歲),血透時(shí)間(8.2±4.9)年,骨關(guān)節(jié)痛時(shí)間1個(gè)月至15年。所有研究均通過廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查批準(zhǔn)[GDREC2019512H(R1)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)維持血透的腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。(2)擬進(jìn)行甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù),手術(shù)前有骨關(guān)節(jié)疼痛。(3)血清甲狀旁腺激素(PTH)>800 pg/mL。(4)具有視覺正常、軀體運(yùn)動基本正常,能配合文字填表調(diào)查者。(5)年齡17～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)圍手術(shù)期有ICU監(jiān)護(hù)病房治療病史。(2)患有骨關(guān)節(jié)炎病史。(3)圍手術(shù)期有口服止痛藥的。

1.4 方法

1.4.1 生化檢查 術(shù)前1 d查血清甲狀旁腺素,堿性磷酸酶和血磷,術(shù)前晨起查血鈣。術(shù)后第2天晨起查血清甲狀旁腺素、堿性磷酸酶和血磷以及血鈣。

1.4.2 疼痛評估量表 采用1～10分的疼痛可視化FPS-R面部表情疼痛量表進(jìn)行主觀評分[7],其中0分為不疼痛,10分為最嚴(yán)重疼痛。在入院術(shù)前評分,然后在術(shù)后24～48 h再進(jìn)行自我疼痛評分。疼痛評分的部位包括:腳跟腳趾、小腿骨、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰背部、上肢(包括肩、手臂及指關(guān)節(jié))等部位。

1.4.3 手術(shù)方法 按照指南提出的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行手術(shù)[8]。手術(shù)患者采用全麻手術(shù),患者仰臥位常規(guī)消毒鋪巾。頸前胸骨上3 cm左右作橫行切口暴露甲狀腺后,分別在甲狀腺周圍尋找增生的甲狀旁腺,完整切除全部甲狀旁腺后,切取大約60～100 mg的甲狀旁腺移植到無造瘺的前臂肱橈肌表面。

1.4.4 手術(shù)后電解質(zhì)的維持 根據(jù)術(shù)前的甲狀腺素和堿性磷酸酶的血清濃度預(yù)測術(shù)后患者可能的血鈣補(bǔ)充量,使用我們之前設(shè)計(jì)的固定公式進(jìn)行補(bǔ)鈣[9],并3次/d監(jiān)控血鈣濃度,有低于1.9 mmol/L或高于2.6 mmol/L的及時(shí)加減補(bǔ)鈣量,使血鈣濃度維持于2.0～2.5 mmol/L。如有高血鉀患者則給予血透降血鉀。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)的變化 與術(shù)前比較,術(shù)后甲狀旁腺素明顯降低(P<0.05)。盡管已經(jīng)靜脈大量補(bǔ)鈣,術(shù)后血鈣較術(shù)前仍然有明顯降低(P<0.01),但高于2.0 mmol/L的患者占75.0%。血清磷在術(shù)后也有明顯降低(P<0.01)。堿性磷酸酶術(shù)前和術(shù)后沒有明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)的變化

2.2 患者術(shù)前、后不同部位疼痛評分 術(shù)后24 h內(nèi)患者的骨關(guān)節(jié)痛均有不同程度的緩解。其中術(shù)前上肢疼痛人數(shù)為22例,術(shù)后有疼痛的患者6例;術(shù)前腳跟腳趾疼痛23例,術(shù)后仍然有疼痛的7例;術(shù)前小腿骨疼痛有8例,術(shù)后仍有疼痛的4例;術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛有24例,術(shù)后仍有疼痛的14例;術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛有9例,術(shù)后仍有疼痛的6例;術(shù)前腰背部疼痛有17例,術(shù)后仍有疼痛的有5例;32例患者中11例患者疼痛完全緩解,疼痛評分為0。所有部位的疼痛評分(P<0.05)均明顯減輕(表2)。但本研究中有1例患者的髖關(guān)節(jié)和手臂的疼痛感有加重。

表2 患者術(shù)前、后不同部位疼痛評分

我們又將疼痛緩解的程度評分再在各部位進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)小腿骨同腳跟腳趾(P<0.05)、膝關(guān)節(jié)(P<0.05)以及手臂(P<0.05)的疼痛緩解程度相比差別較大。而髖關(guān)節(jié)同膝關(guān)節(jié)(P<0.05)和腳跟腳趾(P<0.05)相比,緩解程度較少。手臂疼痛緩解程度同腳跟腳趾、膝關(guān)節(jié)以及腰背部相比,差別不大。見表2。

2.3 疼痛變化同生化指標(biāo)變化程度的相關(guān)性 隨著術(shù)后血清甲狀旁腺素和血清磷的明顯下降,患者的疼痛明顯緩解。故我們將堿性磷酸酶、血鈣和血清磷這些同骨代謝相關(guān)的生化值變化程度同不同部位的疼痛程度的變化進(jìn)行相關(guān)分析。發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同部位的疼痛緩解程度值的變化同堿性磷酸酶、血鈣和血清磷等生化指標(biāo)數(shù)值的變化相關(guān)程度低(表3),提示引起繼發(fā)性甲狀旁腺患者疼痛的因素可能較多,而手術(shù)后的鈣磷代謝變化引起的疼痛緩解在不同的患者中程度也不同。

表3 甲旁亢患者甲狀旁腺切除手術(shù)前后疼痛變化同生化指標(biāo)變化程度的相關(guān)性

3 討論

甲狀旁腺切除術(shù)是目前能夠改善慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量最有效的方法之一[2-3],多個(gè)研究顯示術(shù)后骨痛可以得到明顯的緩解,多數(shù)研究都是研究手術(shù)后較長時(shí)間后疼痛緩解的程度[4-6],提示經(jīng)過甲狀旁腺切除術(shù)后,患者的骨鈣代謝發(fā)生了明顯的變化,他們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的疼痛也隨之緩解,這些研究大部分都是研究2年以內(nèi)較長時(shí)間的鈣磷代謝和疼痛的變化。

疼痛緩解是什么時(shí)候開始發(fā)生的呢?我們的研究顯示術(shù)后24～48 h就大部分患者的疼痛已經(jīng)明顯緩解。長期的疼痛緩解可能是由于體內(nèi)內(nèi)環(huán)境中鈣磷代謝得到校正[4-6]。我們的研究結(jié)果提示甲狀旁腺全切+自體前臂移植術(shù)后48 h左右,隨著患者骨關(guān)節(jié)痛的明顯改善的同時(shí),PTH和血清磷顯著下降。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后5 d左右的骨痛癥狀緩解不明顯,但是同運(yùn)動相關(guān)的生活質(zhì)量卻有改善,且骨痛的變化同代表血鈣代謝的指標(biāo)如血清PTH和護(hù)骨素(osteoprotegerin,OPG)有明顯的相關(guān)性[10]。他們分析骨痛緩解的程度沒有明顯改善可能與血鈣低于正常值有一定的關(guān)系。為了校正低血鈣這一變量因素,本研究中,術(shù)后有充分的靜脈補(bǔ)鈣,使血鈣水平達(dá)到正常范圍內(nèi),結(jié)果提示患者的骨痛癥狀明顯改善。這些研究提示甲狀旁腺術(shù)后患者的疼痛快速緩解的確與血鈣水平是有一定的關(guān)系,而PTH和血清磷與血鈣的的變化相關(guān),也會與術(shù)后疼痛快速改善密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),與鈣磷代謝密切相關(guān)的維生素D缺乏也會引起骨及肌肉疼痛,通過藥物改善這種缺乏后,疼痛明顯緩解[11]。而CKD患者由于腎臟功能的減退或喪失,通常都會有明顯的維生素D缺乏[12],這也從一個(gè)側(cè)面提示甲狀旁腺全切術(shù)后鈣磷代謝的改變同疼痛緩解具有密切關(guān)系。

甲狀旁腺全切加前臂移植是目前較多的一種手術(shù)方式,血清PTH、堿性磷酸酶和磷水平作為骨代謝異常的重要標(biāo)志物常常會在CKD患者中明顯升高, 提示骨組織鈣向血鈣轉(zhuǎn)化水平較高,手術(shù)能夠降低這種的轉(zhuǎn)換[1,13]。但是術(shù)后48 h這么短的時(shí)間就出現(xiàn)明顯的緩解,單用鈣磷代謝的校正作為原因解釋可能并不充分,有研究顯示,能夠被鈣及鈣調(diào)蛋白結(jié)合的鈣/鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ(calcium/calmodulin-dependent protein kinase Ⅱ, CaMKⅡ)分布在脊神經(jīng)根及外周神經(jīng)中,它的變化對疼痛具有重要調(diào)節(jié)作用[14],該蛋白的激活與疼痛的關(guān)系也一定程度說明血鈣的變化可能同術(shù)后疼痛快速緩解有關(guān)。甲狀旁腺切除手術(shù)后在靜脈維持血鈣正常的情況下,其導(dǎo)致的鈣磷代謝變化還可能影響到痛覺神經(jīng)生化的變化,從而使患者的疼痛得到快速緩解。

為了研究可能是脊神經(jīng)、外周神經(jīng)的變化導(dǎo)致疼痛緩解,而不單是負(fù)重等因素導(dǎo)致的疼痛緩解,我們同樣研究了上肢和下肢以及關(guān)節(jié)之間疼痛緩解程度進(jìn)行了對比。發(fā)現(xiàn)疼痛程度及疼痛緩解程度上下肢差別不大,提示繼發(fā)性甲狀旁腺患者的骨痛的原因可能是脊神經(jīng)根或是外周神經(jīng)纖維存在病變。

但是肌肉的長期負(fù)重導(dǎo)致的疼痛也不容忽視,特別是負(fù)重肌肉力量不斷變化會導(dǎo)致腰背部及下肢關(guān)節(jié)的疼痛[15]。為了了解是否負(fù)重肌肉的變化也是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的肢體疼痛的原因,我們研究了負(fù)重肌肉同關(guān)節(jié)的疼痛緩解程度的差別。結(jié)果顯示同是下肢的小腿肌肉同膝關(guān)節(jié)和腳跟腳趾的疼痛緩解的程度差別比較明顯,提示下肢負(fù)重肌肉之間力量差異也可能是造成疼痛程度有差別的原因。

由于骨痛及骨關(guān)節(jié)疼痛的研究,特別是急性疼痛的研究還較少,還需要大量的研究。本研究希望能夠?yàn)榻窈蠊顷P(guān)節(jié)痛的研究提供一些思路,也為臨床評估甲狀旁腺全切+前臂移植緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者骨及關(guān)節(jié)痛的預(yù)后提供依據(jù)。

甲狀旁腺全切+前臂移植能夠在術(shù)后2 d內(nèi)有效緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者上肢及下肢以及軀干部的骨和關(guān)節(jié)疼痛。疼痛緩解可能同血鈣和血磷代謝變化以及血清甲狀旁腺素濃度的降低有關(guān)。同時(shí),上肢同膝關(guān)節(jié)以及腳跟腳趾等下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的疼痛緩解程度差別不大,提示骨和肌肉的負(fù)重不是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者肢體疼痛的唯一原因。

利益相關(guān)聲明：論文不包含其他人或其他機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果。對本文的研究做出貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體,均已在論文中以明確方式標(biāo)明。本人完全意識到本聲明的法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

作者貢獻(xiàn)說明：阮紅娟醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草論文。王利平實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),論文撰寫,對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱,行政、技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)?？蹈倢?shí)施研究,分析/解釋數(shù)據(jù),論文撰寫,對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱,指導(dǎo)。蘇靖琳分析/解釋數(shù)據(jù),工作支持,統(tǒng)計(jì)分析。張思毅醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),論文撰寫,對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱,行政、技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)。劉雙信醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),論文撰寫,對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱,行政、技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)。葛平江醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),實(shí)施研究,分析/解釋數(shù)據(jù)。論文撰寫,對論文的知識性內(nèi)容作批評性審閱,工作支持,獲取研究經(jīng)費(fèi)等。