杜振萍, 李惠平, 杜雅明, 王立新, 盧鴻基△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405); 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科(廣東廣州 510120); 3湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(湖北武漢 430065)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是卒中最主要的并發(fā)癥,且與病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和出院時(shí)神經(jīng)功能惡化有關(guān)[1]。根據(jù)最新《中國(guó)卒中報(bào)告》顯示,我國(guó)卒中患者主要的并發(fā)癥為肺炎或肺部感染,其中約10.4%的急性腦梗死(acute cerebral ischemic stroke,AIS)患者、34.6%的腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)并發(fā)肺炎。ICH患者的肺炎發(fā)生率明顯高于AIS患者[2]。然而,大多數(shù)SAP研究主要集中在AIS上,ICH的研究相對(duì)較少。目前部分研究使用自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)分(ICH-APS)來(lái)預(yù)測(cè)腦出血相關(guān)性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目繁多,且應(yīng)用的部分變量不易直接獲取,故限制了其在臨床上的推廣使用。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII),作為一種結(jié)合中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞三種細(xì)胞功能新型炎癥指數(shù),已證實(shí)其對(duì)急性缺血性腦卒中患者SAP發(fā)生和ICH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力[3-5]。然而,關(guān)于SII指數(shù)與ICH患者發(fā)生 SAP的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究中首次評(píng)價(jià)了SII指數(shù)與腦出血患者發(fā)生SAP的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2019年5月至2020年5月期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急性腦出血患者241例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)符合《中國(guó)腦出血診治指南2019》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)發(fā)病時(shí)間≤72 h;(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已發(fā)生肺部感染者;(2)創(chuàng)傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或缺血性中風(fēng)后出血轉(zhuǎn)化者;(3)存在惡性腫瘤、血液病或嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者;(4)使用免疫抑制劑者;(5)入院前2周內(nèi)有活動(dòng)性感染;(6)入院前mRS評(píng)分>2分者;(7)臨床資料不全者;本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(ZE2019-247-01)。

1.2 資料收集 根據(jù)患者入院后7 d內(nèi)是否發(fā)生SAP,將所有患者分為SAP組和非SAP組,SAP診斷均符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)(2019更新版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集兩組患者的一般資料(包括年齡、性別、吸煙、酗酒史、高血壓、糖尿病、卒中史等),記錄入院時(shí)格拉斯昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Strock Scale,NIHSS)評(píng)分,采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(1級(jí):正常;2級(jí):可疑;3級(jí)以上:吞咽障礙),記錄入院24 h內(nèi)的血常規(guī)檢測(cè)值包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、血小板計(jì)數(shù)(PLT),計(jì)算SII(×109)=(血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 SAP組和非SAP組患者基線資料及臨床資料的比較 本研究最終納入241例急性腦出血患者,其中男159例(66.0%),女82例(34.0%),年齡(62.18±15.04)歲。SAP患者83例(34.4%),非SAP患者158例(65.6%),兩組間基線資料見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示,SAP組患者出血量、入院NHISS、入院GCS、洼田飲水試驗(yàn)、SII值均高于非SAP組,神經(jīng)外科手術(shù)治療患者比例高于非 SAP 組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);年齡、性別、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、既往卒中史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料及臨床資料的比較 M(P25,P75)

2.2 SAP組和非SAP組患者的單因素和多因素logistic回歸分析 以 SII 四分位數(shù)將研究對(duì)象分組,發(fā)現(xiàn)隨著SII值的升高,SAP發(fā)生率逐漸遞增:第一分位組(SII<766.78)、第二分位組(766.78≤SII<1 349.17)、第三分位組(1 349.17≤SII<2 583.76)、第四分位組(SII>2 583.76)的SAP發(fā)生率分別為11.7%、30.0%、41.0%和55.0%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=26.695,P<0.001)。

急性腦出血患者發(fā)生SAP與未發(fā)生SAP組的logistic 回歸分析見(jiàn)表2。多因素 logistic 回歸分析顯示,與SII第一分位數(shù)組相比,第二分位數(shù)腦出血患者發(fā)生 SAP 風(fēng)險(xiǎn)的OR值(95%CI) 為2.40(0.82～7.01),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110);第三、四分位數(shù)組腦出血患者發(fā)生 SAP 風(fēng)險(xiǎn)的OR值(95%CI) 分別為3.40(1.18～9.78)、5.20(1.81～14.95),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。入院NHISS評(píng)分(OR=1.04,95%CI:1.01～1.07,P=0.012),洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)(OR=2.46,95%CI:1.10～5.50,P=0.029)、神經(jīng)外科手術(shù)(OR=4.05,95%CI:2.09～7.88,P<0.001),也是ICH 患者發(fā)生 SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 腦出血患者發(fā)生SAP預(yù)測(cè)的單因素和多因素分析

2.3 SII對(duì)急性腦出血患者發(fā)生SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,SII預(yù)測(cè)急性腦出血患者SAP的曲線下面為0.708(95%CI:0.642～0.775;P<0.001),SII最佳截?cái)帱c(diǎn)為2 071.95×109,當(dāng)SII處于最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí),預(yù)測(cè)其發(fā)生 SAP 的敏感度為54.2%,特異度為77.8% (圖1)。

圖1 SII預(yù)測(cè) SAP的ROC曲線

2.4 根據(jù) SII閾值分為兩組,比較其基線資料及臨床資料 依據(jù)SII閾值將ICH患者進(jìn)一步分為兩組(表3)。SII≥2 071.95×109的患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分及GCS更高,出血量更多,洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)更高、神經(jīng)外科手術(shù)治療率、ICU入住率及出院mRS評(píng)分更高(圖2)(P<0.05),而且SAP 發(fā)生率更高(P<0.001),進(jìn)一步驗(yàn)證SII≥2 071.95×109可以作為 ICH患者發(fā)生SAP的預(yù)測(cè)因子。

圖2 低SII組和高SII組出院時(shí)mRS 評(píng)分情況

表3 高SII組和低SII組的基線資料及臨床資料 例(%)

3 討論

SAP是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一,與急性缺血性腦卒中患者相比,腦出血患者SAP發(fā)生率更高,然而其臨床研究卻較少。據(jù)我們所知,目前還沒(méi)有研究報(bào)道用于早期預(yù)測(cè)腦出血患者SAP發(fā)生的標(biāo)志物。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)較高的SII預(yù)示著急性腦出血患者SAP患病率越高,結(jié)果顯示,SII最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐? 071.95×109,當(dāng)SII處于最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí),預(yù)測(cè)其發(fā)生 SAP 的敏感度為54.2%,特異度為77.8%。同時(shí)發(fā)現(xiàn),SII較高的患者在出院時(shí)也表現(xiàn)出較差的神經(jīng)功能預(yù)后。

卒中患者發(fā)生SAP主要是由于意識(shí)障礙、吞咽功能障礙等原因造成鼻咽部、口咽部及胃內(nèi)容物誤吸入肺內(nèi)所致,卒中誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能低下也同樣是SAP發(fā)生的不可忽視的重要內(nèi)在機(jī)制[7]。既往研究表明,中風(fēng)會(huì)引起一種主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的快速、暫時(shí)的免疫抑制[8-10]。其特點(diǎn)是全身細(xì)胞免疫反應(yīng)的下調(diào),即外周血淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量迅速減少和單核細(xì)胞的功能失活,導(dǎo)致對(duì)SAP的易感性增加[11-13]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明,基于血常規(guī)計(jì)算的炎癥指數(shù),可以為各種疾病包括ICH和缺血性卒中提供有價(jià)值的預(yù)后信息。由于這些炎癥指數(shù)很容易獲得,而且可以廣泛使用,因此在臨床估計(jì)過(guò)程中可以作為簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)工具加入危險(xiǎn)分層。同時(shí),這些炎癥指數(shù)的增加也可能反映了原發(fā)和繼發(fā)腦損傷的急性炎癥反應(yīng)。SII作為一種新型炎癥指數(shù),反映人體炎癥和免疫狀態(tài)的平衡,SII的升高代表著炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)(中性粒細(xì)胞和血小板增多)及免疫功能的抑制(淋巴細(xì)胞減少),已有報(bào)道證實(shí)其對(duì)AIS患者SAP發(fā)生和ICH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。曾喜等[3]通過(guò)收集發(fā)病24 h內(nèi)的AIS患者SII,采用多因素回歸分析及ROC曲線分析等方法,證實(shí) SII是AIS 患者發(fā)生 SAP 的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素; Li等[14]研究發(fā)現(xiàn)SII與ICH患者90 d的功能結(jié)局高度相關(guān),認(rèn)為SII可能作為ICH患者預(yù)后預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)分層的一個(gè)新的重要指標(biāo)。

我們的研究表明,SII是ICH患者SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,SII≥2 071.95×109的患者SAP的發(fā)生率明顯較高,出院時(shí)預(yù)后較差,說(shuō)明入院時(shí)的SII值有助于腦出血患者發(fā)生SAP的早期預(yù)測(cè)和識(shí)別。本研究還證實(shí),入院時(shí)高NIHSS評(píng)分、吞咽障礙及神經(jīng)外科手術(shù)也是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者多表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重[15],而且由于全身麻醉后,咳嗽反射和氣管纖毛保護(hù)運(yùn)動(dòng)受到抑制,更有可能發(fā)生誤吸,從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生[16-17]。

綜上所述,早期 SII升高與急性腦出血患者發(fā)生SAP高度相關(guān),是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,腦出血患者入院時(shí)應(yīng)計(jì)算SII值,以確定哪些患者需要更強(qiáng)的呼吸支持和呼吸道感染的干預(yù),以確保良好的預(yù)后。本研究亦存在不足:一是研究的回顧性性質(zhì)會(huì)使研究產(chǎn)生選擇偏倚;二是我們只收集了入院時(shí)的SII值,沒(méi)有進(jìn)一步測(cè)量SII的動(dòng)態(tài)變化。鑒于上述不足,未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究,選取超急性期發(fā)病的腦出血患者,觀察 SII動(dòng)態(tài)變化,來(lái)評(píng)估 SII對(duì)腦出血患者發(fā)生SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益相關(guān)聲明：本文不存在經(jīng)濟(jì)上、物資上以及社會(huì)關(guān)系方面的利益和潛在的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：杜振萍負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)分析;李惠平、杜雅明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、核對(duì)、整理;王立新負(fù)責(zé)修改論文中的關(guān)鍵性理論;盧鴻基負(fù)責(zé)論文選題和設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)修改論文中關(guān)鍵性理論;所有作者均參與討論分析并同意最終論文。