黃晨, 周杏波, 王倩, 羅永雄, 陳永華, 李偲琦, 梁興民, 吳疊恩

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 1微創(chuàng)介入科, 3醫(yī)務科, 5急診科, 6超聲科, 7后勤保障科(廣東廣州 511400); 2廣州市番禺區(qū)健康管理中心成人接種門診(廣東廣州 511400); 4廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科(廣東廣州 511400)

創(chuàng)傷是影響人類生命健康的重大疾病,每年超過10億人因創(chuàng)傷而接受治療,其中超過500萬人死亡[1]。中國每年發(fā)生各種創(chuàng)傷約2億人次,死亡有70～75萬人,占死亡總數(shù)的9%左右,每年因傷害而就醫(yī)約6 200萬人次[2]。早期快速準確完成創(chuàng)傷評估、減少救治時間、快速有效救治,是影響嚴重創(chuàng)傷預后十分關鍵的因素。超聲具有操作簡單、可重復檢查、快速、有效、安全等優(yōu)勢,在急危重癥患者的快速評估和處理中顯示出明顯的優(yōu)勢[3]。超聲在創(chuàng)傷早期評估中的價值很早就有報道并已被廣泛應用,尤其是由直接處理傷員的一線醫(yī)師使用時意義更大[4]。對急診醫(yī)師而言,急診創(chuàng)傷評估常為診斷的挑戰(zhàn),因為傳統(tǒng)的體格檢查無法提供可視化的圖像,可能導致漏診、誤診的現(xiàn)象,從而耽誤了寶貴的救治時間,特別是院前急救。急診醫(yī)師開始嘗試透過超聲得到精確的診斷,如同“看得見的聽診器”[5]。1996年Rozycki提出“FAST”急診超聲診斷方法,2009年Walcher提出院前急診超聲的理念。急診創(chuàng)傷超聲能可視化診斷包括心臟、胸腔、腹腔、腹部臟器、血管、軟組織及骨骼、婦產等全身多個系統(tǒng)的急危重疾病。創(chuàng)傷的超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)是一種快速、準確、可視化的創(chuàng)傷評估[6]。主要有5個方面:腹腔積液(free intraperitoneal fluid)、盆腔積液(free fluid in the pelvis)、胸腔積液(pericardial fluid)、氣胸(pleural effusion)、心包積液(pneumothorax)。經過多年完善,現(xiàn)創(chuàng)傷超聲評估已發(fā)展為eFAST模式[7]。eFAST模式主要增加檢查肺和胸膜,觀察有無氣胸或胸腔積液;同時也可增加對下腔靜脈的掃查,以評估血容量情況。通過劍突下、右肋膈角、肝周、左肋膈角、脾周、左結腸旁溝、盆腔、右結腸旁溝、右胸腔、左胸腔等切面評估患者的創(chuàng)傷損傷部位。FAST的優(yōu)點包括快速檢查,不需患者移動、診斷率高、無侵入性、可重復檢查(動態(tài)觀察)、可視化等優(yōu)點。采用FAST的創(chuàng)傷超聲評估減少了CT檢查,避免有創(chuàng)檢查,減少檢查時間,降低診療費用。本研究通過全區(qū)急救車上配置便攜式超聲機,急診醫(yī)生在院前使用FAST方法對創(chuàng)傷患者進行評估,利用“互聯(lián)網+創(chuàng)傷急救”的互聯(lián)網信息技術構建院前可視化急救與區(qū)域創(chuàng)傷急救中心的聯(lián)動平臺,建立一個集數(shù)據交換、遠程會診、統(tǒng)籌調度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2023年6月期間廣州市番禺區(qū)救護車接診的胸腹部或疑似胸腹部創(chuàng)傷或含胸腹部外傷的多發(fā)傷患者信息。該項目經廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批號:PYRC-2023-225)。因2021年12月完成對全區(qū)一線急診醫(yī)師FAST培訓并開始院前急診應用,本研究將患者分為兩組,2020年6月至2021年12月接診的患者分為對照組,2022年1月至2023年6月接診的患者分為實驗組。

排除標準:(1)非胸腹部外傷或不含胸腹部外傷的多發(fā)傷患者;(2)嚴重創(chuàng)傷致患者現(xiàn)場死亡的;(3)因個人或家屬原因明確不愿意進入臨床回顧性分析的患者。

1.2 方法 (1)對照組:2020年6月至2021年12月期間全區(qū)非配備車載便攜式超聲機,一線急診醫(yī)師未進行院前FAST培訓。(2)實驗組:超聲與急診科教授組成教學團隊培訓一線急診醫(yī)師。采用現(xiàn)場大課教學及分組練習,現(xiàn)場考核,課后作業(yè)審核,急診科院內培訓、微信群指導及跟隨急診出車現(xiàn)場指導等模式教學及管理,向急診一線醫(yī)師不斷強化超聲基本概念及基本原理、急診超聲在急危重癥中的應用。深入講解FAST的要點:右上腹肝腎間隙切面(用于評估肝臟、右腎、肝腎間隙積液或右側胸腔)、左上腹脾腎間隙切面(用于評估脾、左腎、左側膈下和脾腎間隙)、劍突下四腔心切面(用于快速評估患者心包積液或積血,以及是否需要進行穿刺抽吸或手術)、恥骨上緣盆腔切面(評估積液的存在)。

2022年1月全區(qū)急救車上已配置無線掌上彩色多普勒超聲顯像儀(iSoniQ 30A,普博,中國),同時全區(qū)一線急診醫(yī)師已完成院前FAST培訓。各醫(yī)院院前急救臨床醫(yī)生遇到心臟、胸腔、腹腔、腹部臟器、血管、軟組織及骨骼、婦產等系統(tǒng)的急危重疾病可疑患者時,通過車載超聲迅速完成超聲檢查,應用4G網絡、微信、創(chuàng)傷急救APP等多模態(tài)數(shù)據采集技術把患者可視化超聲圖像傳輸至 “院前可視化急救模式”專家組,專家給予會診意見,若認為需馬上行創(chuàng)傷手術治療,則由首診醫(yī)生與專家組協(xié)商后確定符合條件的就近醫(yī)院。如需轉院治療,報區(qū)“120”指揮中心,事由為“創(chuàng)傷”患者轉院。

1.3 評價指標 (1)信息預警比例:預警人數(shù)/轉運患者總數(shù)×100%;(2)急診準備時間:嚴重創(chuàng)傷急救團隊到達急診科時間點-患者到達急診科時間點;(3)FAST完成時間:FAST完成時間點-到達創(chuàng)傷現(xiàn)場時間點;(4)超聲檢查準備時間;(5)直達手術室比率:需手術患者通過“綠色通道”直達手術室的人數(shù)/需手術患者總數(shù)×100%;(6)緊急手術術前準備時間;(7)門術時間:需手術患者從進入醫(yī)院至送達手術室的時間;(8)病死率:創(chuàng)傷患者死亡人數(shù)/創(chuàng)傷患者總人數(shù)×100%;(9)嚴重創(chuàng)傷患者病死率:嚴重創(chuàng)傷導致死亡的人數(shù)/嚴重創(chuàng)傷患者數(shù)量×100%;(10)漏診率:最初未被發(fā)現(xiàn),后經其他診斷方法而得到確診者的百分率。漏診率=漏診人數(shù)/總人數(shù)×100%;(11)誤診率:指臨床診斷為某病的患者中出現(xiàn)誤診的百分率,誤診率=誤診人數(shù)/總人數(shù)×100%。

優(yōu)先分級調度系統(tǒng)(MPDS)分類包括交通事故、暴力襲擊、高處墜落、銳器刺傷等。損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)評分[8-9]:ISS 評分≤5分為輕傷,6～15為中傷,16～25分者為重傷,ISS >25分為嚴重傷。嚴重創(chuàng)傷患者ISS >16分。創(chuàng)傷指數(shù)(tuauma index, TI)[10]是選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識5個參數(shù)。按照它們的異常程度各評1、3、5或6分,相加求得積分(5～24)即為TI值。分值越大,傷情越重,TI評分0～9分為輕傷,10～16分為中等傷,>16分為重傷。根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)[11]評估患者的神志情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)表示,行2檢驗。組間比較采用2檢驗或Fisher精確檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況的比較 2020年6月至2022年6月的804例符合入選標準,其中對照組患者423例,實驗組患者381例。兩組的年齡、性別、MPDS癥狀分類、ISS評分、TI、GCS對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

2.2 創(chuàng)傷救治相關指標的比較 實驗組在急診準備時間、FAST完成時間、緊急手術術前準備時間與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)傷救治相關指標的比較

2.3 區(qū)域性可視化院前急救模式的速度指標 實驗組在信息預警比例、超聲檢查準備時間、直達手術室比率、門術時間與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者救治速度指標的比較

2.4 區(qū)域性可視化院前急救模式的效果指標 實驗組在漏診率、誤診率、病死率、嚴重創(chuàng)傷患者病死率與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者救治效果指標的比較 %

3 討論

隨著超聲逐漸小型化、移動化、無線化,超聲檢查越來越適合在創(chuàng)傷救治[12-13]、公共衛(wèi)生災難分類等情況中使用[14-15],在急診醫(yī)學得到快速發(fā)展,成為該領域必不可少的檢查手段[16]。因此,急診醫(yī)師提出了FAST,隨后FAST檢查被納入ATLS指南,歐美國家已經將其應用在院前急救等創(chuàng)傷疾病的診療過程[17-18]。JAMA及其子刊建議超聲作為視、觸、叩、聽之外的臨床第五大技能[19-20]。FAST對多發(fā)創(chuàng)傷患者在床旁行快速超聲評估耗時1～6 min,顯著短于常規(guī)超聲檢查16.63 min,與常規(guī)超聲結果比較無明顯差異[21],FAST評估與常規(guī)超聲檢查的特異度均為100%[22]。

創(chuàng)傷后容易發(fā)生氣胸,肺點是診斷氣胸的特異性征象[23]。胸腔積液及積血在急診也常見,超聲不僅可以評估積液量,還可以鑒別積液性質[24]。超聲能快速地評判突發(fā)性事故現(xiàn)場患者腹腔器官損傷程度,能夠觀察胸腹臟器有無破裂傷,特別是發(fā)現(xiàn)小破裂傷,判斷損傷的性質和范圍,觀察損傷器官與周圍組織的關系[25-26],了解患者腹腔出血情況,并依據對患者腹腔器官損傷進行初步的AAST評分分級,合理分流受傷患者[27]。研究表明,經床旁超聲FAST和CT檢測的腎損傷、脾破裂、肝破裂等無差異, FAST與常規(guī)CT的診斷準確率、敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計學意義[28-29],是院前胸腹部創(chuàng)傷患者評估的重要工具[30]。院前急救FAST可顯著縮短患者完成CT 掃描或進入手術室的時間,提高危重患者識別和搶救成功率[31-33]。

創(chuàng)傷導致的死亡率仍呈上升趨勢[34],嚴重創(chuàng)傷的救治強調“黃金一小時”理念,創(chuàng)傷患者能否在“黃金時間”內得到有效診治對患者的生存率具有重要影響[35],創(chuàng)傷診斷的延誤會增加患者的死亡風險[36]。院前急救系統(tǒng)和急救人員具備危重急診患者初步評估與處理的能力,將有利于進一步提高嚴重創(chuàng)傷救治的效果[37]。國外大量的實踐和研究表明,創(chuàng)傷團隊應該在嚴重創(chuàng)傷患者到醫(yī)院之前啟動,并在到達前15 min準備完畢,將有利于嚴重創(chuàng)傷的救治[38]。運用4G/5G 網絡等通信手段,保證院前院內數(shù)據的實時交互,提前分診,為危重癥患者打通了“綠色通道”,可提高醫(yī)療急救一體化服務能力[39]。廣東省惠州市第一人民醫(yī)院報道了接診的542 例嚴重創(chuàng)傷患者的研究,結果顯示互聯(lián)網+嚴重創(chuàng)傷一體化組院內搶救零等待,死亡率明顯低于傳統(tǒng)組(8.3%vs.12.91%,P<0.05)[40]。

通過對照發(fā)現(xiàn),利用“互聯(lián)網+創(chuàng)傷急救”建立一個集統(tǒng)籌調度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式,可以顯著提升創(chuàng)傷急救信息預警比例,減少急診準備時間,與對照組有明顯差異。同時分析發(fā)現(xiàn),利用院前FAST的急救技術,把超聲提前檢查,可減少超聲檢查準備時間,減少等待超聲等輔助檢查的時間。通過不斷的院前FAST技能的培訓,急診一線醫(yī)師完成FAST檢查的時間也大大縮短,提高了院前超聲機器的運用效率。

漏診率、誤診率的降低體現(xiàn)了院前FAST顯著提升院前急救人員對危重急診患者初步評估與處理的能力,讓急診一線人員能作出客觀、精準的診斷。同時依托互聯(lián)網傳輸技術,超聲圖像的實時傳輸實現(xiàn)專家組實時診斷,實時指導,實時調度創(chuàng)傷急救資源,實現(xiàn)了一體化診療模式的落地。緊急手術術前準備時間、門術時間的縮短、直達手術室比率的提高說明“互聯(lián)網+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性協(xié)調聯(lián)合院前FAST技術,可以讓創(chuàng)傷急救的速度大大提升。病死率、嚴重創(chuàng)傷患者病死率的降低,體現(xiàn)了“互聯(lián)網+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性協(xié)調聯(lián)合院前FAST技術效果明顯,對患者的預后有重要作用。

“互聯(lián)網+創(chuàng)傷急救”區(qū)域性院前可視化急救模式通過互聯(lián)網技術與院前FAST有效結合,提供了一個集院前急救、統(tǒng)籌調度、綠色通道等功能的院前可視化急救模式。該模式縮短FAST完成時間、急診準備時間、緊急手術術前準備時間,降低漏診率和嚴重創(chuàng)傷患者病死率,實現(xiàn)創(chuàng)傷性疾病的快速、可視化、高效的診療,顯著提高區(qū)域性創(chuàng)傷急救水平。

(志謝:廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生健康局及中山大學第一附屬醫(yī)院在課題實施過程中提供的指導和支持!)

利益相關聲明：本文所有作者均無利益沖突。

作者貢獻說明：黃晨負責課題設計、數(shù)據統(tǒng)計,論文撰寫;周杏波負責數(shù)據收集;王倩負責數(shù)據統(tǒng)計;羅永雄、陳永華負責院前急救及指導;李偲琦負責超聲教學、超聲指導;梁興民、吳疊恩負責項目協(xié)調。