李浩, 艾尼·艾海提, 賈金文

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(新疆烏魯木齊 830011)

甲狀舌管囊腫(thyroglossal dust cyst,TDC)是一種兒童常見的先天性囊腫,多發(fā)于頸部,據(jù)統(tǒng)計,其占先天性腫物的70%[1-2]。TDC的形成與胚胎時期甲狀舌管未完全吸收有關(guān),生長較為緩慢,部分腫物會因破潰形成瘺管[3]。目前臨床主要通過手術(shù)方式切除囊腫、舌骨中段、瘺管組織等治療TDC。但隨著研究的進展,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)并不會影響手術(shù)效果,且未增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。同時內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)及美容效果逐漸受到眾多學(xué)者重視,在多種頭頸部手術(shù)中得到應(yīng)用[5-7]。故鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)逐漸應(yīng)用于TDC的治療,但術(shù)中手術(shù)空間相對較小,術(shù)區(qū)血管復(fù)雜,止血難度較大,既往多采用高頻電刀切割、止血,但可能出現(xiàn)熱損失。超聲刀在術(shù)中造成的熱損傷較小,有利于減輕對鄰近組織的損傷,其優(yōu)勢已經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)相關(guān)研究中有報道[8-9]。但超聲刀應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)的具體效果尚未達成共識?；诖?本研究以TDC患兒為研究對象,在鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀進行切割止血,旨在明確其具體應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年5月至2022年10月在我院就診的TDC患兒54例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡3～14歲;(2)均以頸前無痛性腫物就診,腫物質(zhì)韌,光滑,無壓痛感,可隨吞咽或伸舌上下運動,經(jīng)B超檢查顯示腫物呈囊性,穿刺可抽出黃色黏液;(3)患兒家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)麻醉或手術(shù)禁忌證;(2)異位甲狀腺;(3)術(shù)前1個月內(nèi)出現(xiàn)急性感染性疾病;(4)頸部外傷史或手術(shù)史;(5)術(shù)前發(fā)音困難、吞咽障礙、聲音嘶啞、音調(diào)改變、發(fā)音疲勞等;(6)合并神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等疾病。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(K-2020031)。

1.2 一般資料 54例患兒根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組27例。比較兩組年齡、性別、腫物最大直徑,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 兩組均行鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù),氣管插管全麻,取仰臥位,肩下墊枕,術(shù)者立于患兒右側(cè),助手立于左側(cè)。于舌骨上方、頸正中頦下沿皮膚紋理弧形行切口,長約2 cm,內(nèi)鏡下沿闊肌深面向下鈍性分離囊腫及周圍組織,采用拉鉤提起頸闊肌皮瓣,沿中線將胸骨舌骨肌分開,確保囊腫充分暴露。對照組采用高頻電刀分離囊腫及周圍組織,游離瘺管、囊腫至舌骨下,觀察組則換用超聲刀。若可見明顯瘺管,于內(nèi)鏡下追蹤瘺管走向及終止部位,將其切除;若未發(fā)現(xiàn)明顯瘺管,緊靠舌骨體自舌骨后空間向舌盲孔方向?qū)⒉糠稚喙呛笊霞∪褐辽嗷字鶢钋谐?完整取出囊腫、瘺管,縫合舌骨上下肌群,止血后以生理鹽水沖洗術(shù)腔,放置負壓引流管,縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療效果。(2)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。手術(shù)時間自切開皮膚至縫合結(jié)束。術(shù)中出血量是手術(shù)時間內(nèi)吸引器內(nèi)出血及止血紗布吸血量之和。術(shù)后引流量是自放置引流管至拔除引流管期間總引流量。(3)兩組術(shù)后3、6、12、24 h采用數(shù)字疼痛評分法(numerical rating scale,NRS)[10]評估患兒疼痛程度,0分為無疼痛感,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。(4)術(shù)前、術(shù)后1 d采用怡成血糖儀測定患兒血糖(glucose,GLU)水平,同時抽取患兒外周靜脈血3ml,采用賽默飛酶聯(lián)免疫試劑盒測定皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。(5)兩組均于術(shù)前、術(shù)后1 d、出院時進行聲學(xué)指標(biāo)檢測。在環(huán)境噪聲低于45 dB的嗓音檢測室內(nèi),患兒放松,取自然舒適位,頭戴麥克風(fēng),口距麥克風(fēng)探頭30 cm左右,平穩(wěn)發(fā)元音/?/、/a:/、/i:/、/u:/各3次,每次持續(xù)3 s,取其中超過1 s的發(fā)音平穩(wěn)段輸入采用德國XION divas嗓音分析軟件分析基頻(fundamental frequency,F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy,NNE)。(6)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括咽瘺、術(shù)后感染、皮下血腫、吞咽障礙等。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)效果 兩組囊腫及瘺管均完全切除,效果良好。

2.2 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間 兩組術(shù)后引流量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較

2.3 比較兩組術(shù)后疼痛程度 兩組術(shù)后疼痛均較輕微,多數(shù)患兒評分<3分。組間比較,術(shù)后不同時間觀察組疼痛程度均低于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較,兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度呈降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 分

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo) 組間比較,術(shù)前兩組GLU、COR、NE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1d觀察組GLU、COR、NE低于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較,兩組術(shù)后1d GLU、COR、NE均較術(shù)前升高(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

2.5 嗓音評估情況 組間比較,術(shù)前、出院時兩組F0、Jitter、shimmer、NNE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d觀察組Jitter、shimmer低于對照組,NNE絕對值高于對照組(P<0.05),兩組基頻F0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較,術(shù)后1 d、出院時兩組F0與同組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d兩組Jitter、shimmer均較術(shù)前升高,NNE絕對值較術(shù)前降低(P<0.05),但出院時均恢復(fù)至術(shù)前水平。見表5。

表5 比較兩組嗓音評估情況

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.491)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

鼻內(nèi)鏡、保留舌骨在甲狀舌管囊腫切除術(shù)治療TDC的效果已得到臨床的認可,但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,患兒及家屬對手術(shù)的微創(chuàng)化、精細化要求逐漸提高,而手術(shù)器械在則是確保手術(shù)效果的重要部分。高頻電刀、超聲刀均為術(shù)中止血器械,本研究分別將二者應(yīng)用于兩組術(shù)中,旨在探尋更為有效、微創(chuàng)的手術(shù)方案。

高頻電刀通過高頻率產(chǎn)生的熱效應(yīng)、放電對組織進行切割、止血,但會產(chǎn)生明顯煙霧,影響術(shù)野清晰度,干擾手術(shù)操作;同時其熱效應(yīng)可達2.5～4.0 m,會損傷周圍鄰近組織[11-12]。20世紀90年代開始超聲刀在外科手術(shù)中應(yīng)用,并獲得了醫(yī)師的肯定。超聲刀的基本原理是,超聲頻率發(fā)生器可金屬探頭以超聲頻率(55.5 Hz)進行機械震蕩,導(dǎo)致組織內(nèi)水分氣化、蛋白氫鍵斷裂、細胞崩解,從而切開或凝固實質(zhì)性組織及結(jié)締組織[13-14]。與高頻電刀相比,超聲刀的溫度一般為50～100℃,且對周圍組織熱傳導(dǎo)不足3 mm,可有效減少對周圍組織的熱損傷,同時切割、止血過程中煙霧極少,可保持術(shù)野清晰度[15]。呂一峰等[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀對減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、甲狀腺損傷等分方面均有顯著效果。本研究發(fā)現(xiàn),兩組囊腫及瘺管均完全切除,效果良好,且觀察組手術(shù)用時較短,術(shù)中出血量較少,安全性有保證,與孫紅村等[17]學(xué)者研究結(jié)果相符。鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)中出血主要集中在舌骨上下肌群的離斷,術(shù)中使用超聲刀可鉗夾肌肉組織,首先通過其凝血功能阻斷血管流通,之后進行切割,進而有效減少出血量[18-19]。而高頻電刀雖同樣具有電凝、切割作用,但無法鉗夾根部,僅從外到里逐步切除肌肉層,切除過程中會有血管離斷,相對出血較多,止血所需時間隨之延長。而術(shù)中止血、神經(jīng)暴露及保護、囊腫直徑等因素均會影響手術(shù)時間,其中術(shù)中止血尤為重要,加之超聲刀切割、凝血過程中煙霧少,可減少對術(shù)野的影響,故超聲刀的應(yīng)用亦有利于縮短手術(shù)時間。本研究對兩組術(shù)后疼痛情況進行評估發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后疼痛均較輕微,多數(shù)患兒評分<3分兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度呈降低趨勢,且觀察組疼痛更輕微。分析其可能原因在于超聲刀可有效減輕切割組織時的疼痛反應(yīng),從而降低術(shù)后不適感。

鼻內(nèi)鏡下保留舌骨在甲狀舌管囊腫切除術(shù)中術(shù)腔肌肉腫痛、頸部肌肉的牽拉、舌骨上下肌群附著的破壞均有可能影響患兒術(shù)后嗓音情況[20]。本研究檢測結(jié)果顯示,術(shù)后1 d兩組Jitter、shimmer均較術(shù)前升高,NNE較術(shù)前降低,但觀察組變化幅度較小,且兩組出院時基本均恢復(fù)至術(shù)前水平,可見該手術(shù)方案對患兒的嗓音影響不明顯,且應(yīng)用超聲刀可進一步降低對術(shù)后早期嗓音功能的影響。此外,創(chuàng)傷應(yīng)激創(chuàng)傷亦是體現(xiàn)手術(shù)安全性的一個重要方面,本研究對GLU、COR、NE等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)進行檢測發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后1 d均較術(shù)前有所升高,可能與麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)操作、心理應(yīng)激等多種因素有關(guān),但組間比較發(fā)現(xiàn),觀察組升高幅度較小,可能是因為術(shù)中應(yīng)用超聲刀不僅能快速有效地止血,還可以減小對周圍組織的損傷。雖然超聲刀在外科術(shù)中具有一定優(yōu)勢,但臨床實際中需將超聲刀與高頻電刀合理結(jié)合才可達到理想的效果,一般為減少出血或減輕對病灶周圍神經(jīng)的損傷,在切開肌肉、分離神經(jīng)周圍組織時宜選用超聲刀,而在切除淺表組織、間隙內(nèi)組織時選用高頻電刀更有助于節(jié)約時間,且不會造成明顯的局部反應(yīng)。同時由于感染期TDC瘺管壁及小分支韌性差,術(shù)中分離時易斷裂,增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險,故行鼻內(nèi)鏡下保留舌骨在甲狀舌管囊腫切除術(shù)時應(yīng)避開感染期,而對于囊腫體積較大者,術(shù)中可以注射器抽出部分囊液,以確保視野暴露充分,為手術(shù)操作提供便利條件。

綜上所述,超聲刀應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下保留舌骨的甲狀舌管囊腫切除術(shù)中,可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,減輕術(shù)后疼痛程度及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),降低對TDC患兒術(shù)后嗓音的影響,是一種安全有效的治療方案。

利益相關(guān)聲明：所有作者均沒有利益沖突。

作者貢獻說明：李浩完成數(shù)據(jù)分析和論文初稿的寫作;艾尼·艾海提負責(zé)病例的收集臨床診斷和臨床表型分析以及臨床資料的整理;賈金文指導(dǎo)實驗設(shè)計并參與論文的校對和定稿等。全體作者都閱讀并同意最終的論文。