□ 劉濤LIU Tao 包愛軍BAO Ai-jun 邱勝利QIU Sheng-li

Objective To explore the related risk factors of intracranial hemorrhage after cranioplasty and the choice of operation timing. Methods The clinical data of 94 patients with cranioplasty in the Second People's Hospital of Hefei were retrospectively analyzed, and the relationship between preoperative bone window depression, operation time and postoperative intracranial hemorrhage was analyzed by single factor. Results Among the 94 patients, intracranial hemorrhage occurred in 8 cases (8.51%). Univariate analysis showed that preoperative bone window depression was significantly related to postoperative intracranial hemorrhage (p<0.05). Furthermore, the stratified chi-square test showed that the risk of postoperative intracranial hemorrhage in patients with bone window depression before operation was 5.517 times higher than that in patients without bone window depression. Conclusion Cranioplasty when the bone window is flat or slightly depressed can reduce the occurrence of postoperative intracranial hemorrhage and avoid further aggravation of postoperative neurological dysfunction.

因嚴重顱腦損傷或急性腦卒中等疾患引起的腦疝或嚴重顱內壓增高的部分患者，術中可能需同時去除骨瓣緩解顱內高壓，從而導致顱骨缺損。對顱內壓恢復正常者需及時行顱骨成形術，以達到腦保護和美容的目的。顱骨成形術也有其相關手術并發(fā)癥，如感染、顱內出血、腦積水、癲癇等，其中術后顱內出血作為常見手術并發(fā)癥，很多文獻皆有報道，但對于在去骨瓣術后不同時間內進行的顱骨成形術而言，術后顱內出血的發(fā)生率及相關危險因素鮮有報道，本文作一探討。

資料與方法

1.臨床資料。選擇2011年11月—2020年5月我院收治的94例因各種原因導致顱骨缺損且行顱骨成形術的患者。納入標準：(1)術前無頭皮及顱內感染；(2)顱骨缺損直徑大于3cm；(3)術前顱腦CT掃描無明顯腦水腫和顱內高壓征象。排除標準：(1)術后24～72小時內未行CT掃描；(2)術前和/或術后顱腦CT在我院影像PACS系統(tǒng)(衛(wèi)寧健康TView v6.1.0版本)無法調取。導致顱骨缺損的原因如下：顱腦損傷63例，自發(fā)性顱內出血30例，大面積腦梗死1例。納入的94例患者中男性63例，女性 31例；年齡范圍19～69歲，平均45.5±11.2歲。按照去骨瓣術與顱骨成形術之間的間隔時間分為早期和晚期手術組，其中早期手術組(去骨瓣術后2月內)30例，晚期手術組(去骨瓣術后2月后)64例。術前有骨窗凹陷者20例，無骨窗凹陷者74例。所有病例均采用鈦網(wǎng)作為顱骨成形材料。

2.手術方法。消毒鋪巾后，取原手術切口，切開頭皮，暴露顱骨，在顳肌下層面小心分離顳肌與硬腦膜界面，如術中硬腦膜破損，取自體頭皮筋膜或人工硬腦膜修補破損處，充分暴露骨窗后，將修剪合適的鈦網(wǎng)或電腦塑形的鈦網(wǎng)置于骨窗邊緣的顱骨處，一定數(shù)量的鈦釘固定，且使用縫線將骨窗內硬腦膜懸吊3～5針于鈦網(wǎng)上。常規(guī)在鈦網(wǎng)外放置皮下引流管1根，根據(jù)引流量情況于術后24～72小時內拔除。

3.分組情況及觀察指標。根據(jù)術前顱腦CT判斷骨窗有無凹陷，所有患者在顱骨成形術后24～72小時內常規(guī)行顱腦CT掃描，明確有無術后顱內出血。按照術后是否發(fā)生顱內出血將患者分為出血組和未出血組。觀察指標為術前有無骨窗凹陷、不同的手術選擇時間等因素下術后顱內出血的發(fā)生率，并比較骨窗凹陷與去骨瓣術后時間之間的相關性。

4.統(tǒng)計方法。采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，χ2檢驗，p<0.05為有統(tǒng)計學差異。

結果

1.術后顱內出血情況。94例患者中顱骨成形術后發(fā)生顱內出血8例，發(fā)生率為8.51%(8/94)，其中腦內出血5例(見圖1)，硬膜外血腫3例。圖1 患者，男，54歲，右側急性硬膜下血腫清除及去骨瓣減壓術后64天行顱骨成形術，術前顱腦CT提示骨窗凹陷(左圖)，術后1天復查顱腦CT提示顱骨成形處附近腦內出血，量約4ml(右圖)。

圖1 某患者顱骨成形術前后顱腦CT對比

2.顱骨成形術后顱內出血的單因素分析。術前骨窗凹陷是顱骨成形術后顱內出血的影響因素(p<0.05)；而不同年齡、性別、顱骨缺損面積、術中用時、手術選擇時間對術后顱內出血的發(fā)生均無統(tǒng)計學差異(均p>0.05)，詳見表1。

表1 顱骨成形術后顱內出血的單因素分析[n(%)]

3.術前有無骨窗凹陷與不同手術選擇時間的關系。結果表明晚期手術組的骨窗凹陷的發(fā)生率(28.13%)明顯高于早期手術組(6.59%), 去骨瓣術后不同時間其骨窗凹陷的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(p<0.05)。見表2。

表2 不同手術選擇時間骨窗凹陷的比較

4.術前有無骨窗凹陷與術后顱內出血的分層分析。上述術前有無骨窗凹陷與手術選擇時間有相關性，不能排除手術選擇時間為混雜因素，因此進一步采用分層卡方檢驗(Cochran-Mantel-Haenszel，CMH檢驗)。OR值同質性檢驗(Test of Homogeneity of Odds Ratio)結果提示層間的OR值具有同質性(p>0.05)，因此在控制了手術選擇時間分層因素的影響后，術前有骨窗凹陷對于術后顱內出血的發(fā)生是一個危險因素，其合并OR=5.517，95% CI為1.256-24.239，p=0.033。術前有骨窗凹陷患者術后顱內出血的風險是術前無骨窗凹陷者的5.517倍。見表3。

表3 術前有無骨窗凹陷與術后顱內出血的分層分析

討論

對于因各種疾患導致的顱骨缺損患者而言，顱骨成形術不僅可恢復顱骨結構的完整性，達到美容目的，且可糾正異常的腦脊液動力學，改善腦血流量及腦血管的調節(jié)功能，增加腦灌注，目前通過經顱多普勒、CT及磁共振灌注等多種技術均證實這種腦血流量改善的變化，從而使患者的認知、記憶及運動等神經功能得到進一步改善。

雖然顱骨成形手術復雜程度較低，但術后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯高于其他類型的顱腦手術，Kato A等報道其發(fā)生率為10%～40%，包括感染、顱內出血、腦積水、癲癇等，且顱骨成形術被認為是術后顱內出血發(fā)生率最高的手術之一。

本研究結果顯示不同年齡、性別、手術選擇時間、顱骨缺損面積、術中用時對顱骨成形術后顱內出血的發(fā)生均無統(tǒng)計學差異(p>0.05)，但術前有無骨窗凹陷與術后顱內出血的發(fā)生顯著相關(p<0.05)。Kato A等認為骨窗凹陷者因長期顱骨缺損狀態(tài)下自動調節(jié)功能障礙，在顱骨成形術后易引起再灌注損傷而發(fā)生術后腦水腫及腦內出血。骨窗明顯凹陷者，術中皮瓣剝離困難，腦組織牽拉嚴重，且易損傷腦組織及撕裂橋靜脈導致顱內出血，加之骨窗凹陷處的腦組織因長時間受壓萎縮，腦組織難以復張，易導致滲血的進一步潴留。辛振學等研究發(fā)現(xiàn)骨窗重度凹陷組術后顱內出血的發(fā)生率明顯高于輕度及中度凹陷組，其發(fā)生率分別為36.6%、4.4%及7.0%，指出此與骨窗的凹陷程度相關，因骨窗凹陷明顯，硬膜外腔閉合困難，術區(qū)容易滲血并形成硬膜外出血。

Lee JM等研究結果顯示顱骨成形術后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，與手術選擇時間無關(p=0.632)，但術后有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的骨窗凹陷狀況有顯著統(tǒng)計學差異(p<0.001)，且特別指出：在眾多因素中，只有骨窗凹陷與術后顱內出血的發(fā)生相關[1]，與本研究結論基本一致。因不能排除手術時間的選擇是否為混雜因素，所以進一步采用分層卡方檢驗，結果表明在控制了手術選擇時間分層因素的影響后，術前有骨窗凹陷對于術后顱內出血的發(fā)生仍是一個危險因素，其風險是術前無骨窗凹陷者的5.517倍。

同時本研究結果顯示去骨瓣術后2月后的骨窗凹陷的發(fā)生率(28.13%)明顯高于2月內(6.67%), 去骨瓣術后不同時間其骨窗凹陷的發(fā)生有統(tǒng)計學差異(p<0.05)。有作者通過觀察去骨瓣減壓術后不同時間顱骨缺損處的腦萎縮情況(骨窗的最大平面處皮層至中線的距離越近代表腦萎縮越重，是骨窗凹陷程度的另一種描述)，結果表明早期腦萎縮程度小于晚期，且差異有統(tǒng)計學意義，而且隨著去骨瓣術后時間的進展其腦組織所受影響程度越大[2]。部分去骨瓣減壓術患者4周后即可開始出現(xiàn)骨窗凹陷，且隨時間進展有逐漸加重的趨勢[2-3]。

目前顱骨成形的手術時機仍有爭議[4-5]。傳統(tǒng)觀點一般認為顱骨成形術宜在去骨瓣術后3月以上進行，而目前多建議如無手術禁忌癥，在腦水腫消退及無感染的情況下盡早手術[6-7]，且較多研究表明早期手術在增加腦灌注及腦血流量、改善術后神經功能、降低術后并發(fā)癥等方面較晚期手術而言具有一定優(yōu)勢[8-10]。

眾所周知，顱骨成形術后顱內出血可進一步加重腦組織損傷，嚴重者可導致死亡，所以爭取早期手術的同時應減少或避免術后顱內出血的發(fā)生。本研究結果表明，術前骨窗凹陷是術后顱內出血的影響因素，且隨著時間的進展，其骨窗凹陷的發(fā)生率進一步增加及凹陷程度進一步加重，增加了手術的難度以及術后顱內出血的發(fā)生率。國內辛振學等研究表明骨窗重度凹陷組術后并發(fā)顱內出血的比例明顯高于輕中度凹陷組，但因骨窗開始凹陷的時間并不穩(wěn)定，建議依據(jù)骨窗的凹陷程度來決定顱骨成形術的時機，可避免因骨窗凹陷時間的不確定性所帶來的不良影響。葛宇曦等認為骨窗平坦時手術較為適合，且指出骨窗凹陷時可能已錯過了神經功能恢復的最佳時期[11]。Lee JM等研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術后并發(fā)癥，特別是術后顱內出血與骨窗凹陷程度密切相關，認為以術前骨窗凹陷程度來決定何時進行顱骨成形術比以去骨瓣術后具體時間來決定更有參考價值[1]。另有作者建議只要患者病情許可，骨窗輕度凹陷而便于顱骨材料回納時即可考慮手術。

綜上所述，我們認為如患者腦水腫消退，顱內壓恢復正常，一般情況穩(wěn)定，建議早期行顱骨成形術，但具體手術時機不應盲目的以去骨瓣術后時間作為唯一參考因素，而將術前有無骨窗凹陷以及凹陷程度作為手術時機的選擇依據(jù)則更有指導意義，特別是在骨窗平坦或輕度凹陷時手術較為合適，這對減少術后顱內出血是有利的，可避免進一步加重神經功能障礙。