□ 謝明明XIE Ming-ming

Objective To evaluate the risk of nosocomial infection in wards under the normalization of epidemic situation by using disaster vulnerability analysis, to understand the risk of nosocomial infection prevention and control in wards, and to provide scientific basis for formulating and implementing prevention and control strategies. Methods Based on the disaster vulnerability analysis of Kaiser model, combined with the current situation of nosocomial infection prevention and control in normal epidemic prevention and control areas, the evaluation index of nosocomial infection prevention and control risk events in wards was established, and the risk value of the index was investigated and calculated. Results Among the five categories of first-level indicators, the average risk value of foreign objects was the highest (0.5128), and among the 22 second-level indicators, the top seven risk values were D3, E8, D2, E7, A3, E3 and C4. D3 (without checking items of patients entering the ward) has a high risk occurrence probability and risk severity. Conclusion Hospital ward managers should dynamically evaluate the risk index and risk value of hospital infection, analyze high-risk events, and formulate prevention and control measures to avoid hospital infection.

根據(jù)國家衛(wèi)健委聯(lián)防聯(lián)控工作組的要求，為有效落實“外防輸入，內防反彈”，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)常態(tài)化開展新型冠狀病毒肺炎防控工作[1]。醫(yī)院是患者聚集的場所，流動人員越多，停留時間越長，交叉感染的風險越大[2]。為加強病區(qū)院感管理，醫(yī)院采取病區(qū)封閉管理、加強門禁崗、減少不必要陪護、固定陪護人員、住院病人和陪護家屬新冠排查等院感管控措施[3]。本研究應用基于Kaiser 模型的災害脆弱性分析對病區(qū)院感管控措施進行風險評估，以了解病區(qū)院感管控措施現(xiàn)存的風險，為防控策略的實施提供科學依據(jù)。

災害脆弱性分析[4](hazard vulnerability analysis,HVA)是評估和預防災害事件的重要工具，是判斷災害性質及影響程度，分析和考察抵御風險的能力，對薄弱環(huán)節(jié)采取對應措施，以降低和減少損失的一種分析方法，在國內外被廣泛運用于醫(yī)院的安全管理、應急管理等方面，取得了積極效果[5-6]。

資料與方法

1.研究對象。成立病區(qū)院感防控HVA小組，成員包括科主任、護士長、科室骨干等共10人組成。由醫(yī)院質量管理內訓師負責對成員進行災害脆弱性分析工具應用培訓。

2.研究方法

2.1 風險指標篩選。通過組織專家訪談、頭腦風暴法提出風險事件，總結病區(qū)院感防控面臨的風險，形成第1輪指標。

2.2 風險指標體系建立。將第1輪指標編制成電子問卷，發(fā)放至HVA小組成員微信群，讓成員確認哪些指標為病區(qū)院感高風險事件，也可自行添加高風險項目。結果經HVA小組會議討論，篩選出評估值大于50%（即超過半數(shù)人同意）的符合實際情況的共5大類22項指標，形成疫情常態(tài)化防控的病區(qū)院感風險管理指標體系。

2.3 評估標準?；贙aiser模型設計風險值評估表，每個指標從風險發(fā)生①可能性和嚴重性進行評價，嚴重性又包括嚴重度(②人員傷害③財產損失④服務影響)和準備度(⑤應急準備⑥內部響應⑦外部響應)兩個方面。其中指標①～④分為無/不適用、低、中、高4個等級，分別計0、1、2、3分；⑤～⑦為反向指標，同樣分為4個等級分別計0、3、2、1分。

2.4 計算危害風險值[4]。指標可能性=發(fā)生可能性評分/3；指標嚴重性=(人員傷害評分+財產損失評分+服務影響評分+應急準備評分+內部反應評分+外部反應評分)/18；指標危害風險值(hazard specific relative risk，RISK)=指標可能性×指標嚴重性；各項指標的分值取所有調查對象對該指標評分的算術平均數(shù)。將RISK由高到低排序，運用根本原因追溯法尋找高風險事件根本原因，以得出適合病區(qū)院感管控的可量化依據(jù)，指導感控措施和持續(xù)改進。

3.資料收集。借助問卷星調查平臺編制電子問卷。HVA小組成員經過Kaiser模型評分標準培訓后，發(fā)布問卷鏈接收集結果?；厥?0份問卷，排除一份明顯不符合邏輯的問卷，合格率為90%。不合格問卷系患者群所填。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。對資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，風險事件的發(fā)生可能性和嚴重性采用矩陣分布。

結果

1.疫情常態(tài)化防控的病區(qū)院感風險管理指標體系，見表1。

表1 病區(qū)院感風險管理指標體系

2.指標風險值計算結果。見表2。按照風險值排序，在5大類一級指標中，外來物品排查平均風險值最高(0.5128)，在22個二級指標中，風險值排在前七的為：D3、E8、D2、E7、A3、E3、C4。D3(未排查進入病區(qū)患者物品)的風險發(fā)生概率和風險嚴重性均為最高。

表2 病區(qū)院感風險管理HVA指標評價結果

3.風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性矩陣分布。分別計算風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性，以0.5為界限，將所有風險事件歸為4類，見表3。

表3 病區(qū)院感風險管理HVA指標可能性與嚴重性分布

討論

1.關于災害脆弱性分析。災害脆弱性分析起源于美國，911事件后，美國醫(yī)療聯(lián)合委員會在2001年出版《醫(yī)療機構全面認證手冊》，要求各認證醫(yī)院每年實施一次醫(yī)院災害脆弱性分析(hospital hazard vulnerability analysis，HHVA)[7]。近年來，災害脆弱性分析在醫(yī)院管理中得到廣泛的應用[8-9]，其中，Kaiser模型應用最為廣泛[10]。但HVA在應用過程中，存在著未明確統(tǒng)一做法、具有一定主觀性等問題[11]，導致各同類研究間橫向比較意義不強。

2.平均風險值最高的外來物排查。對新冠肺炎傳播的認識隨研究進展而變化，新冠肺炎發(fā)生之初認為主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播[12]，后研究認為氣溶膠近距離傳播也是主要傳播途徑之一[13]。病區(qū)封閉式管理中，對主要傳播途徑進行了戴口罩、報體溫等嚴格阻斷，其發(fā)生可能性較小，可能性是風險值的因子之一，因此結果顯示主要傳播途徑非高風險因素。吳尊友表示，新冠肺炎存在“物傳人”可能[14]，但現(xiàn)行社會面、醫(yī)院方面對物表傳播的認識和防范與主要傳播途徑有較大差距，因此HVA成員認為物表傳播發(fā)生的可能性較大，風險嚴重性高。同時，由于HVA在應用過程中主觀性強的特點，HVA小組成員的來源、構成比例的變化，以及不同研究時段HVA成員對研究內容的認識發(fā)生變化，均可影響研究結果。

在新冠疫情常態(tài)化防控時，病區(qū)采取封閉式管理，限制快遞、外賣進入病區(qū)[15]，但對于入院病人攜帶入病區(qū)的物品以及醫(yī)院內部進入病區(qū)的醫(yī)療用品及生活用品，沒做到檢測或全面噴灑消毒。本研究認為，該漏洞給病區(qū)封閉管理帶來一個巨大的隱患。通過訪談醫(yī)院層，形成的原因是院方對該環(huán)節(jié)不夠重視，認為沒必要花費大量的人力物力去對應院方物品及患者物品攜帶新冠病毒這一概率不高的事件，同時對患者物品進行采樣檢測及全面消毒會引起投訴。

3.個人防護戴口罩和手衛(wèi)生依然是做好個人防護的關鍵環(huán)節(jié)。手衛(wèi)生是引起院感的主要因素，手衛(wèi)生的正確率和依從性是影響手衛(wèi)生的兩大要素[16-17]，隨著新冠疫情常態(tài)防控進展，醫(yī)護人員手衛(wèi)生得到大大提高，但是患者及陪護家屬的手衛(wèi)生正確率和依從性堪憂[18]。除病區(qū)醫(yī)護人員外，要做好實習生、規(guī)培生、輪轉人員、護工手衛(wèi)生的培訓、考核，患者及其陪護家屬手衛(wèi)生的宣教，形成病區(qū)手衛(wèi)生文化。病人及家屬陪護戴口罩防護依從性低，仍然是病區(qū)管理中的頑疾。

4.門禁崗。門禁崗是病區(qū)封閉管理的一大特色[19-20]，病區(qū)安排護士對病區(qū)唯一的出入口進行嚴格的管理，在崗位職責、人員安排以及堅守崗位上，大多數(shù)病區(qū)都能執(zhí)行到位，但在嚴格執(zhí)行崗位職責方面，經常會出現(xiàn)執(zhí)行不嚴、落實不到位的情況，如對非本病區(qū)的本院醫(yī)護人員管理不嚴，對由醫(yī)護人員帶入的無關人員管理不嚴。同時，病區(qū)門禁沒有實行僅對本病區(qū)醫(yī)護人員開放，也影響了門禁崗的嚴格執(zhí)行。

5.其他。本研究在新冠疫情常態(tài)化防控的前提下探討了病區(qū)院感風險事件，除上述討論的事件外，高可能性、高嚴重性的事件還有B2(排查方法不靈敏)、C3(離溫申報重視不夠)、C4(新冠十大癥狀重視不夠)等，提示護理管理者要動態(tài)評估病區(qū)感染風險指標和風險值，分析高風險事件，尤其是準備度低的高風險事件，進行根本原因分析并制定防控措施，通過防控降低醫(yī)院感染發(fā)生率，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。