□ 管咪咪GUAN Mi-mi 楊蘇芬YANG Su-fen 李軻LI Ke 謝麗云XIE Li-yun 陳方亮CHEN Fang-liang

Objective To explore the influence of pharmaceutical intervention on the rational use of antibiotics in respiratory medicine department, and to explore the appropriate antibacterial management measures. Methods The antibacterial medical records of inpatients in respiratory department before and after pharmaceutical intervention were reviewed and summarized,and the monitoring indexes and combination rate of antibacterial drugs, the rate of bacterial specimen submission, the length of stay and the mortality rate were compared before and after the intervention. Results After pharmaceutical intervention, the use intensity of antibacterial drugs, the utilization rate of antibacterial drugs in hospital, the ratio of antibacterial drugs to the total amount of drugs, the unqualified rate of antibacterial medical records and the combination rate of antibacterial drugs in respiratory medicine department were significantly reduced, and the rate of bacterial specimen submission was increased.Conclusion Pharmaceutical intervention can effectively improve the monitoring indicators and irrational use of antibiotics in respiratory medicine department.

抗菌藥物是臨床上用于預(yù)防、治療感染性疾病最常用的藥物之一，也是我國臨床消耗量最大的藥物，隨著其廣泛應(yīng)用，耐藥性也隨之產(chǎn)生。細(xì)菌耐藥導(dǎo)致病程延長，不良反應(yīng)增多，不僅危害患者身體健康，還增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)抗菌藥物管理，采取措施減少多重耐藥菌傳播迫在眉睫。呼吸內(nèi)科是抗菌藥物使用大科，對醫(yī)院抗菌藥物使用起到了不容忽視的作用，該科常見的疾病包括肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺癌等，收治的病人以中老年患者為多。降低呼吸內(nèi)科抗菌藥物不合理使用有助于控制全院抗菌指標(biāo)。藥師具有藥學(xué)背景，熟知藥效學(xué)、藥動學(xué)相關(guān)知識，對抗菌藥物特征比較熟悉，可通過協(xié)助醫(yī)師參與制定臨床治療方案、審核醫(yī)囑等來實施藥學(xué)干預(yù)，規(guī)范臨床合理用藥行為，從源頭上減少不合理用藥，十分適合參與抗菌藥物管理。本文通過對呼吸內(nèi)科抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析來評價藥學(xué)干預(yù)對抗菌藥物合理使用的影響，從而探索適合的抗菌管理措施，為建立長效的抗菌藥物管理機(jī)制提供理論參考和依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。利用醫(yī)院運行分析平臺、HIS系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)收集并統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分別收集藥學(xué)干預(yù)前(2019年)和干預(yù)后(2020—2021年)呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用情況、細(xì)菌標(biāo)本的送檢率、住院時間和死亡率等。

2.方法。每月隨機(jī)抽取呼吸內(nèi)科每個醫(yī)療組3例抗菌病歷(不足3例則按實際份數(shù)抽取)進(jìn)行點評、匯總，比較藥學(xué)干預(yù)前后該科抗菌病歷合格率。2019年抽取抗菌藥物病歷143例，2020年117例，2021年130例。

3.干預(yù)措施。(1)轉(zhuǎn)變管理模式，成立多學(xué)科管理小組。轉(zhuǎn)變“以行政部門干預(yù)為主”的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式，成立由感染性疾病專家、臨床微生物專家、臨床藥師和院感科、信息中心、醫(yī)務(wù)部的人員組成的抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)小組，開展宣傳教育、技能培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警、干預(yù)指導(dǎo)等工作。定期組織感染性疾病多學(xué)科會診，典型病例學(xué)術(shù)討論等，提高臨床感染性疾病診療水平。(2)開展前置審方。藥師開展前置審方，并不斷完善審方規(guī)則，通過信息化手段，在醫(yī)生開具處方時做到事前提醒，從源頭上控制不合理處方。(3)開展藥物濃度監(jiān)測，實現(xiàn)個體化給藥。藥劑科聯(lián)合檢驗科開展萬古霉素、伏立康唑等抗菌藥物血藥濃度檢測項目，由臨床藥師結(jié)合患者情況提供用藥建議，指導(dǎo)個體化給藥，從而提高治療效果，減少不良反應(yīng)。(4)實施臨床藥師查房制度。臨床藥師定期下臨床，參與抗菌方案制定，審核醫(yī)囑，監(jiān)護(hù)療效和不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)問題及時面對面與醫(yī)師溝通并干預(yù)。同時向臨床科主任反饋該科每月抗菌指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)及達(dá)標(biāo)情況，未達(dá)標(biāo)時分析原因并提出改進(jìn)措施。(5)點評與反饋。由臨床藥師與醫(yī)師共同組成的抗菌藥物專項點評小組，定期抽查抗菌病歷和重點藥物，綜合評價用藥醫(yī)囑合理性。醫(yī)務(wù)科及時將不合理病歷的檢查結(jié)果反饋至臨床，并提供申訴渠道。對無異議的不合理用藥與醫(yī)師職業(yè)道德積分掛鉤，建立獎懲制度。針對抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理中存在的系統(tǒng)性問題，開展流程改造，系統(tǒng)性糾錯，事后監(jiān)管，形成閉環(huán)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理使用。(6)建立醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制。院感科聯(lián)合檢驗科、藥劑科定期公布常見分離細(xì)菌菌株及耐藥情況，分析評估，指導(dǎo)臨床合理用藥。此外，將多重耐藥菌感染報告納入危急值管理，通過電子病歷系統(tǒng)提醒醫(yī)師及時關(guān)注，有效預(yù)防和控制院內(nèi)多重耐藥菌的傳播。

4.觀察指標(biāo)。(1)統(tǒng)計并比較藥學(xué)干預(yù)前后抗菌病歷不合格率，不合理類型中用藥指征不足、用法用量不適宜、藥品遴選不適宜、用藥療程過長、不合理聯(lián)合用藥、病原學(xué)送檢不規(guī)范等不合理情況，同時比較死亡率、住院天數(shù)、細(xì)菌標(biāo)本的送檢率。(2)比較干預(yù)前后呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度，抗菌藥物使用率，抗菌藥物金額占藥物總金額比率，抗菌藥物聯(lián)用及藥物使用結(jié)構(gòu)變化，指標(biāo)包括抗菌藥物單聯(lián)、雙聯(lián)、三聯(lián)及以上使用率，非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物及特殊級抗菌藥物使用強(qiáng)度。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.藥學(xué)干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用變化情況。干預(yù)后，呼吸內(nèi)科抗菌病歷不合格率由27.97%降至17.09%(p<0.05)，用法用量不適宜、用藥療程過長、不合理聯(lián)合用藥、不規(guī)范病原學(xué)送檢率等均低于干預(yù)前，見表1。

2.藥學(xué)干預(yù)前后呼吸內(nèi)科抗菌藥物相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的變化。干預(yù)后，抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)下降，由干預(yù)前的120.42 DDD/100人·天降至76.56 DDD/100人·天，抗菌藥物使用率由93.00%持續(xù)下降至76.54%(p<0.05)，抗菌藥物金額占藥物總金額比率由45.35%降至42.83%(p<0.05)。同時，細(xì)菌標(biāo)本送檢率由干預(yù)前的37.26%持續(xù)提高至76.85%(p<0.05)，而住院天數(shù)和患者死亡率在藥學(xué)干預(yù)后下降，見表2?？咕幬飭温?lián)使用率由干預(yù)前的50.69%持續(xù)上升至75.18%(p<0.05)，同時，雙聯(lián)使用率由47.38%持續(xù)下降至24.19%(p<0.05)，三聯(lián)及以上聯(lián)用比率由1.93%持續(xù)下降至0.63%(p<0.05)，見圖1。干預(yù)后，非限制級抗菌藥物使用強(qiáng)度和特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下降，而限制級抗菌藥物使用強(qiáng)度變化不明顯，各月份變化趨勢見圖2～4。

圖2 干預(yù)前后非限制級抗菌藥物使用強(qiáng)度

圖3 干預(yù)前后限制級抗菌藥物使用強(qiáng)度

圖4 干預(yù)前后特殊使用級抗菌藥物使用強(qiáng)度

表2 藥學(xué)干預(yù)前后抗菌藥物使用情況

討論

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革，以往供應(yīng)保障型的藥學(xué)工作模式已經(jīng)不能滿足日益增長的患者健康需求，藥學(xué)工作重點由傳統(tǒng)的發(fā)藥配藥模式逐漸向臨床提供藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變[1]。與此同時，對藥師也提出了更高的要求，不僅需要掌握扎實的藥學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，還要不斷更新診療指南和規(guī)范。藥學(xué)干預(yù)是藥師根據(jù)相關(guān)規(guī)定對醫(yī)師處方的規(guī)范性和適宜性進(jìn)行監(jiān)測，對患者臨床用藥進(jìn)行干預(yù)，通過各種措施規(guī)范用藥行為[2-3]。呼吸內(nèi)科是我院抗菌藥物使用權(quán)重居第一位的科室，藥學(xué)干預(yù)前，呼吸內(nèi)科存在抗菌藥物使用療程長、超量使用抗菌藥物、雙聯(lián)及三聯(lián)抗菌藥物聯(lián)用率高、不重視病原學(xué)送檢等問題。藥學(xué)干預(yù)后，呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、抗菌藥費占比等指標(biāo)明顯改善，抗菌藥物使用合格率顯著提高，同時死亡率和住院天數(shù)下降。結(jié)果表明，藥學(xué)干預(yù)不僅促進(jìn)了抗菌藥物合理應(yīng)用，還提高了臨床療效，縮短住院時間，降低死亡率，這與黎風(fēng)[4]、朱瑞林等[5]的研究結(jié)果相似。說明藥學(xué)干預(yù)對提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用是有效的，其經(jīng)驗值得借鑒推廣。

此外，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，醫(yī)師改變了抗菌觀念，根據(jù)不同感染部位不同菌珠，結(jié)合抗菌藥物特性有針對地經(jīng)驗用藥，用藥前注重病原學(xué)送檢。治療過程中醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，有效減少了不必要的聯(lián)用，同時減少了廣譜特殊使用級抗菌藥物使用。

總結(jié)藥學(xué)干預(yù)在本研究中的成效，藥師可以從藥物不良反應(yīng)、相互作用、特殊人群藥物選擇為切入點進(jìn)行干預(yù)[6]。如一例肺部感染的癲癇患者，初始經(jīng)驗性給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，效果不佳，調(diào)整至美羅培南加強(qiáng)抗感染。臨床藥師發(fā)現(xiàn)，患者一直在服自備的丙戊酸鈉片控制癲癇，遂提醒醫(yī)師美羅培南和丙戊酸鈉存在相互作用，美羅培南會使丙戊酸鈉藥物濃度明顯降低，從而誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，且增加丙戊酸鈉劑量也無法使藥物濃度升高，建議調(diào)整抗菌方案或調(diào)整抗癲癇方案。醫(yī)師采納，將丙戊酸鈉調(diào)整至左乙拉西坦抗癲癇，后患者癲癇未再發(fā)作，感染控制效果佳。如另一例慢性阻塞性肺疾病，肺部真菌感染患者，入院后予注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h ivgtt，伏立康唑片首劑400mg po，之后200mg q12h po抗感染，入院第三天患者出現(xiàn)視物模糊、幻覺、胡言亂語。藥師會診，考慮伏立康唑所致不良反應(yīng)可能性大。首先，視物模糊、幻覺、胡言亂語等癥狀出現(xiàn)在伏立康唑用藥后，時間上存在相關(guān)性，且符合伏立康唑已知的不良反應(yīng)。雖然亞胺培南西司他丁鈉也會引起神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)，但易發(fā)生在已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎功能不全患者中，分析該患者不存在此相關(guān)高危因素，故不考慮亞胺培南西司他丁鈉所致[7]。伏立康唑所致的視覺異常和精神障礙一般出現(xiàn)在初始用藥1周內(nèi)，視覺異常通常是可逆的，不會破壞視網(wǎng)膜和視覺皮層，精神障礙通常表現(xiàn)為譫妄、亢奮，停藥可快速緩解[8-9]。藥師建議停伏立康唑后觀察，醫(yī)師采納，停伏立康唑片1天后，幻視和胡言亂語癥狀消失。

病原學(xué)微生物宏基因檢測項目的開展，能快速明確感染病原體，提高了感染性疾病診療水平，為臨床個體化給藥提供依據(jù)。萬古霉素、美羅培南、伏立康唑等血藥濃度檢測項目的開展可以實現(xiàn)個體化給藥，保障用藥安全。此外，醫(yī)院信息化系統(tǒng)支持大大提高了管理效率和質(zhì)量，包括設(shè)置醫(yī)師抗菌處方開具權(quán)限，實現(xiàn)特殊級抗菌藥物使用前需專家審批。前置審方系統(tǒng)可以攔截不合理醫(yī)囑，促使醫(yī)師修改，從源頭上控制不合理醫(yī)囑產(chǎn)生，藥師則通過不斷補(bǔ)充規(guī)則來完善審方系統(tǒng)。BI運營分析平臺可分析全院各科室、各醫(yī)療組抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)，便于臨床科主任分析、把握本科室抗菌藥物實時使用情況，及時作出整改[10]。

合理應(yīng)用抗菌藥物有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，減緩耐藥菌產(chǎn)生。以行政部門干預(yù)為主的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式雖能在一定程度上改善抗菌指標(biāo)，短期取得成效，但無法調(diào)動醫(yī)師積極性，無法建立科學(xué)長效的管理機(jī)制[11]。我院成立由感染性疾病專家，臨床微生物、臨床藥師、院感科、信息中心、醫(yī)務(wù)部等人員組成的AMS小組參與抗菌藥物管理不僅提供了專業(yè)技術(shù)支撐，還有管理職能和數(shù)據(jù)信息支持，其多學(xué)科會診模式的開展，提高了復(fù)雜疑難病歷的抗菌藥物合理使用水平，其定期組織的典型病例學(xué)術(shù)討論，以案促學(xué)模式提示了年輕醫(yī)生抗菌用藥習(xí)慣。藥學(xué)干預(yù)后，呼吸內(nèi)科抗菌藥物不合理使用得到明顯改善，但仍存在一些問題，比如抗菌劑量把握不嚴(yán)，無論輕度感染還是中、重度感染，抗菌藥物劑量用到最大，呼吸道分泌物檢出念珠菌，不論定植還是感染，習(xí)慣性選用抗念珠菌藥針對性治療。因此，在保證醫(yī)療安全的前提下，仍需不斷探索和改進(jìn)抗菌藥物管理模式，進(jìn)一步減少抗菌藥物不合理使用。