□ 黃玉芹HUANG Yu-qin

Objective To analyze the causes, identification, measurement and countermeasures of financial risk in public hospitals,and to provide reference for strengthening financial risk management in public hospitals. Methods The financial index data from 2017 to 2021 of a large grade-A tertiary general hospital were used, and the ratio method, trend method and factor analysis method were used for analysis. Results Cash flow risk is the main financial risk faced by public hospitals under the background of the deepening of the new medical reform and the continuous impact of the epidemic situation in COVID-19.Conclusion Good cash flow is a necessary prerequisite for public hospitals to maintain normal operation, and it is also an important means to prevent and resolve financial risks. Public hospitals should constantly optimize cash flow management and effectively avoid financial risks by improving internal control system, strengthening budget expenditure control and performance evaluation, and establishing risk assessment and early warning mechanism.

資金是維系公立醫(yī)院生存和發(fā)展的重要保障，資金管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容。在新醫(yī)改的大背景下，取消藥品、耗材加成及醫(yī)保支付方式的改革，對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)金流產(chǎn)生了極大的影響，資金管理問(wèn)題越來(lái)越突出。從公立醫(yī)院的行業(yè)特性出發(fā)，深入分析研究現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)，從現(xiàn)金流角度設(shè)計(jì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成一套有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范方法，對(duì)改善現(xiàn)金流管理策略、規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、保障公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性具有重要意義。

資料與方法

根據(jù)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)，以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院（下稱“某院”）為例，采取比率分析法、趨勢(shì)分析法及因素分析法，對(duì)2017—2021年醫(yī)院盈利情況、負(fù)債水平及現(xiàn)金流狀況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)新醫(yī)改及新冠肺炎疫情背景下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，探索現(xiàn)金流管理與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

結(jié)果與分析

1.基本情況。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的2020年度全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.66%；全國(guó)共20個(gè)省份醫(yī)療盈余為負(fù)，占比62.5%，其中753家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89%(圖1)。無(wú)論從數(shù)量還是金額兩個(gè)方面分析，虧損面不斷擴(kuò)大，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨的風(fēng)險(xiǎn)隱患越來(lái)越多。

圖1 全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院虧損率(%)

某院始建于1920年，是一所集醫(yī)療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體，覆蓋皖西、鄂北、豫南等周邊地區(qū)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，也是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)體量最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的龍頭醫(yī)院。該醫(yī)院采取一院兩區(qū)的經(jīng)營(yíng)模式，并于2021年獲批癌癥、神經(jīng)病學(xué)、泌尿外科三個(gè)省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，新院區(qū)及區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)資金主要來(lái)源于銀行貸款和政府專項(xiàng)債券。通過(guò)該院2017—2021年部分財(cái)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)看(表1)，該院醫(yī)療盈余率不斷下滑，資產(chǎn)負(fù)債率逐年遞增，經(jīng)營(yíng)活動(dòng)凈現(xiàn)金流量日益趨緊，面臨著較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

表1 醫(yī)院財(cái)務(wù)分析指標(biāo)

2.現(xiàn)金流分析的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)

2.1 籌資風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院籌集長(zhǎng)期資金一般通過(guò)銀行貸款、申請(qǐng)政府專項(xiàng)債券及社會(huì)融資等幾種方式。2015年11月6日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布5部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。該項(xiàng)政策的出臺(tái)叫停了銀行機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院的建設(shè)貸款。公立醫(yī)院長(zhǎng)期建設(shè)投資只能通過(guò)申請(qǐng)政府專項(xiàng)債券、社會(huì)融資等渠道進(jìn)行，籌資渠道單一，且各種籌資方式的資金成本、風(fēng)險(xiǎn)、使用限制、籌資規(guī)模等不盡相同，增加了資金成本，加大了管理風(fēng)險(xiǎn)。因此，在探討公立醫(yī)院籌資方案和籌資風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于政策變化帶來(lái)的各種影響，應(yīng)給予充分重視。

2.2 投資風(fēng)險(xiǎn)。多地公立醫(yī)院在“十四五規(guī)劃”和“構(gòu)建平戰(zhàn)結(jié)合模式”思想指引下，為增強(qiáng)疫情防治能力，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍，啟動(dòng)了新一輪的規(guī)模擴(kuò)張，如一院多區(qū)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等，龐大的資金需求給政府和醫(yī)院帶來(lái)了沉重的資金壓力。目前國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入逐漸減少，公立醫(yī)院在財(cái)政投入不足的情況下，基本上需要舉債建設(shè)。如果對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的必要性和可行性、投資回報(bào)期、經(jīng)濟(jì)合理性等方面缺乏嚴(yán)密科學(xué)的可行性論證，對(duì)可能產(chǎn)生損失的各種風(fēng)險(xiǎn)隱患因素和可能性預(yù)測(cè)不足，就會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)投資風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.3 經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。(1)資金無(wú)法回收的風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院要為醫(yī)?；颊呦刃袎|付報(bào)銷結(jié)算資金，規(guī)模越大的醫(yī)院，墊支資金壓力越大。由于醫(yī)?；鸬挠邢扌?，決定了醫(yī)保部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)格，超支拒付、違規(guī)罰款的現(xiàn)象越來(lái)越多。同時(shí)，隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)，應(yīng)收醫(yī)療款平均占用額逐年上升，回款期也在不斷延長(zhǎng)(圖2)，造成醫(yī)院墊付的報(bào)銷結(jié)算資金難以及時(shí)、足額回收，經(jīng)營(yíng)性現(xiàn)金面臨斷流的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療賬款

(2)經(jīng)營(yíng)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。自2020年新冠疫情發(fā)生以來(lái)，公立醫(yī)院就診人次明顯下降，醫(yī)療收入大幅度下滑，同時(shí)公立醫(yī)院承擔(dān)了主要的疫情防控救治任務(wù)，投入了大量的人力物力，如醫(yī)務(wù)人員防疫補(bǔ)助、改(擴(kuò))建發(fā)熱門診和隔離病房、購(gòu)置核酸檢測(cè)設(shè)備以及防護(hù)服、醫(yī)用口罩等防疫物資的大量領(lǐng)用等人力成本和防疫支出的剛性增長(zhǎng)，導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)成本不斷上行，收支矛盾日益加劇，普遍面臨經(jīng)營(yíng)虧損，自補(bǔ)資金嚴(yán)重不足。(3)高負(fù)債率帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金存在缺口，支付能力出現(xiàn)不足，導(dǎo)致流動(dòng)負(fù)債如應(yīng)付賬款等不斷增加，短期償債壓力加大。同時(shí)，由于新一輪的規(guī)模擴(kuò)張，公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債大量增加(圖3)，導(dǎo)致資產(chǎn)負(fù)債率持續(xù)走高。高負(fù)債、高杠桿運(yùn)行是醫(yī)院最大的風(fēng)險(xiǎn)源之一，一旦出現(xiàn)突發(fā)性的資金需求，極易引發(fā)財(cái)務(wù)危機(jī)，對(duì)醫(yī)院的信譽(yù)和正常業(yè)務(wù)的開展造成直接影響。(4)醫(yī)保政策變化帶來(lái)的資金風(fēng)險(xiǎn)。2022年4月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》要求，2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。DRG/DIP的特點(diǎn)是定額標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付制和總額控制，醫(yī)院對(duì)超出定額的費(fèi)用需要自行承擔(dān)，這無(wú)形中增大了醫(yī)院資金的管理風(fēng)險(xiǎn)[1]。集中帶量采購(gòu)制度改革方面，國(guó)家醫(yī)保局將推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算。對(duì)集中帶量采購(gòu)的藥品耗材由醫(yī)?；鹬苯又Ц督o廠商，在政府未出臺(tái)相應(yīng)配套政策過(guò)渡的情況下，醫(yī)保與廠商直接結(jié)算的方式，對(duì)長(zhǎng)期依賴延期支付獲取經(jīng)營(yíng)資金，用于維持日常運(yùn)營(yíng)的公立醫(yī)院帶來(lái)了更大的資金風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 醫(yī)院非流動(dòng)性負(fù)債

討論與建議

借鑒企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理主要包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)度量與風(fēng)險(xiǎn)控制[2]。其中識(shí)別為難點(diǎn)，度量為重點(diǎn)，而控制則是應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)度量財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，采取積極有效的手段應(yīng)對(duì)與化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，才能最大限度地降低危害。

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，資金需求量大，投資回收期長(zhǎng)。尤其是隨著新冠肺炎疫情防控的常態(tài)化，公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅下降，運(yùn)營(yíng)成本上升較快，虧損面和虧損額不斷擴(kuò)大，資金短缺甚至斷流現(xiàn)象普遍存在，直接影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，從某種程度上說(shuō)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)上屬于現(xiàn)金流量的風(fēng)險(xiǎn)控制。

現(xiàn)金流量立足于收付實(shí)現(xiàn)制，在一定會(huì)計(jì)期間內(nèi)，能夠全面真實(shí)地反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和資金運(yùn)行情況，在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。研究現(xiàn)金流量的變化，進(jìn)行預(yù)測(cè)與計(jì)劃、執(zhí)行與控制、信息傳遞與報(bào)告以及分析評(píng)估，有助于醫(yī)院準(zhǔn)確判斷資金運(yùn)行過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)科學(xué)合理的管理方法，保持良好的現(xiàn)金流動(dòng)性，從而極大地降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)概率。

1.現(xiàn)金流分析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理面臨的主要問(wèn)題

1.1 風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄。公立醫(yī)院基于非營(yíng)利性屬性，長(zhǎng)期以來(lái)，管理者更為注重業(yè)務(wù)量、平均住院日、收支結(jié)構(gòu)等醫(yī)療服務(wù)和效率指標(biāo)的提升，對(duì)資產(chǎn)的流動(dòng)性、資金運(yùn)營(yíng)效率等衡量?jī)r(jià)值創(chuàng)造能力的指標(biāo)關(guān)注不足，導(dǎo)致資金管理手段相對(duì)滯后，依然停留在傳統(tǒng)的資金管控方面，更注重于事后監(jiān)管，在事前關(guān)聯(lián)控制和事中監(jiān)管上力度不足，存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。在缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管措施和預(yù)警機(jī)制的情況下，極易發(fā)生資金短缺問(wèn)題，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)，從而造成財(cái)務(wù)危機(jī)。

1.2 資金使用盲目性較大。公立醫(yī)院普遍缺乏現(xiàn)金流預(yù)算管理意識(shí)，在資金使用和籌措方面仍具有很大的隨意性，既沒有合理預(yù)計(jì)短期營(yíng)運(yùn)所需的資金量，也缺乏與戰(zhàn)略目標(biāo)匹配的長(zhǎng)期投資規(guī)劃，往往以經(jīng)驗(yàn)決策、主觀決策、激情決策和政績(jī)決策等代替科學(xué)化決策。這樣的管理方式下，容易出現(xiàn)存貨超量?jī)?chǔ)備、應(yīng)收賬款回收逾期以及重復(fù)投資建設(shè)等問(wèn)題，造成大量資金被無(wú)效占用，難以保證為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展提供充裕的現(xiàn)金流。

1.3 缺乏績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。公立醫(yī)院在安排投資項(xiàng)目時(shí)，還存在重投入、輕管理、輕績(jī)效的問(wèn)題。對(duì)資金投入多、技術(shù)較復(fù)雜、回收期長(zhǎng)的基本建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、大型維修維護(hù)投入等投資項(xiàng)目可行性論證分析不夠深入，往往只關(guān)注投入了多少資金，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素及投入后應(yīng)產(chǎn)生的成效評(píng)估不足，項(xiàng)目支出的合理性甚至合規(guī)性沒有形成約束，對(duì)項(xiàng)目資金的執(zhí)行進(jìn)度、使用效率監(jiān)管流于形式，容易產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)隱患。

1.4 監(jiān)管體系不完善。對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)管包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩個(gè)方面，外部監(jiān)督主要由各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門、審計(jì)部門、醫(yī)保部門、財(cái)政部門及衛(wèi)健委等部門監(jiān)督管理，政府舉辦的公立醫(yī)院因其屬性決定了各級(jí)政府部門對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)管，存在著不同程度的監(jiān)管過(guò)度和監(jiān)管缺失局面，對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中可能發(fā)生的顯性和隱性風(fēng)險(xiǎn)難以實(shí)施有效監(jiān)管，導(dǎo)致一些公立醫(yī)院因過(guò)度舉債、經(jīng)營(yíng)不善面臨著生存危機(jī)。內(nèi)部監(jiān)督方面，由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制存在缺陷，內(nèi)控制度空洞、流于形式，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)決策失誤無(wú)人擔(dān)責(zé)，或是責(zé)任不清、追責(zé)不力等問(wèn)題。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門功能定位不清晰、內(nèi)審人員專業(yè)勝任能力不足，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的研判和分析能力，防范控制的目標(biāo)效果難以實(shí)現(xiàn)。

2.現(xiàn)金流分析公立醫(yī)院防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

2.1 完善內(nèi)控體系建設(shè)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在于運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，構(gòu)建完善的內(nèi)控機(jī)制對(duì)于醫(yī)院防范和降低可能發(fā)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)非常必要。建立內(nèi)控制度和組織機(jī)構(gòu)，按照業(yè)務(wù)活動(dòng)性質(zhì)和各部門(科室)功能定位，明確崗位職責(zé)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，定期進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀的識(shí)別、分析，確定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)，組織風(fēng)險(xiǎn)防控相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理能力，使其能主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并將風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)融入到醫(yī)院文化建設(shè)中。

2.2 加強(qiáng)現(xiàn)金流預(yù)算管理，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。將現(xiàn)金流預(yù)算作為醫(yī)院全面預(yù)算管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。堅(jiān)持以收定支的原則，根據(jù)醫(yī)院年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)及中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，對(duì)業(yè)務(wù)開展、投融資等各項(xiàng)活動(dòng)中能以資金量化的現(xiàn)金流入量和流出量進(jìn)行測(cè)算，統(tǒng)籌資金調(diào)配，進(jìn)行預(yù)算控制。特別需要注意的是，在編制現(xiàn)金流入預(yù)算時(shí)，應(yīng)確定應(yīng)收醫(yī)保墊支款回款期和回款比例，避免因回款波動(dòng)造成現(xiàn)金流入減少，確保留有充足的運(yùn)營(yíng)資金，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

通過(guò)加強(qiáng)現(xiàn)金流預(yù)算管理，一方面可以對(duì)預(yù)算年度的現(xiàn)金流入、流出趨勢(shì)進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，制定有效的資金使用和籌措方案；另一方面在考核預(yù)算執(zhí)行情況時(shí)，能夠通過(guò)分析現(xiàn)金流量表，對(duì)脫離預(yù)算的差異進(jìn)行及時(shí)預(yù)警和干預(yù)，在提高資金使用效率的同時(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。

2.3 優(yōu)化籌資渠道，降低資金成本。科學(xué)分析融資結(jié)構(gòu)和資金成本的關(guān)系，確定最優(yōu)的資金結(jié)構(gòu)。首先，積極拓展多元化的融資渠道，在有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)控制資金成本。利用商業(yè)信用，延期支付上游供應(yīng)商貨款是公立醫(yī)院籌集經(jīng)營(yíng)資金的主要渠道，因此形成的流動(dòng)負(fù)債償還期短，在應(yīng)收賬款未能及時(shí)回收的情況下，造成一定時(shí)期內(nèi)資金短缺、支付能力下降，對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。因此，在融資時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性負(fù)債和資本性負(fù)債結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合不同期限的負(fù)債情況，確定籌資規(guī)模和籌資方式。

控制非流動(dòng)資產(chǎn)的投資規(guī)模，完善基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、大型維修(修繕)等重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的分析論證機(jī)制，包括對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的總體設(shè)想、依據(jù)、規(guī)模是否合理妥當(dāng)；項(xiàng)目的組織、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)及財(cái)務(wù)等方面的規(guī)劃是否切實(shí)可行；項(xiàng)目資金預(yù)算是否合理；配套資金落實(shí)是否確有保障等進(jìn)行論證和審議[3]，避免盲目投入造成的資金浪費(fèi)。

2.4 統(tǒng)籌資金使用，縮短現(xiàn)金周轉(zhuǎn)期。(1)加強(qiáng)存貨管理，加速資金周轉(zhuǎn)。藥品耗材是公立醫(yī)院主要的物資耗費(fèi)，日常周轉(zhuǎn)需要投入大量的經(jīng)營(yíng)資金。存貨過(guò)多會(huì)造成積壓，影響資金周轉(zhuǎn)，應(yīng)通過(guò)確定經(jīng)濟(jì)采購(gòu)批量，實(shí)行“輕庫(kù)存”或者“零庫(kù)存”管理，在滿足臨床需求的同時(shí)，減少資金占用。(2)加強(qiáng)應(yīng)收賬款管理，減少資金損失。通過(guò)建立醫(yī)保資金超支風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)各臨床科室醫(yī)?；颊哔M(fèi)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管和使用分析，并建立相應(yīng)的調(diào)控措施及持續(xù)完善機(jī)制，減少違規(guī)拒付和超支不付風(fēng)險(xiǎn)，保證墊付資金足額收回。(3)加強(qiáng)項(xiàng)目資金使用管理，合理規(guī)劃資金使用。對(duì)基本建設(shè)、大型設(shè)備采購(gòu)等重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的投入，要合理預(yù)測(cè)資金的需求量，制定詳細(xì)的資金計(jì)劃書，嚴(yán)格按照項(xiàng)目進(jìn)度、合同約定和規(guī)定程序辦事，嚴(yán)禁超進(jìn)度、超條件、超標(biāo)準(zhǔn)支付，確保有效使用資金，提高資金運(yùn)作效率。

2.5 構(gòu)建財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警體系，提高風(fēng)險(xiǎn)管理效能。利用信息技術(shù)，建立全生命周期的標(biāo)準(zhǔn)化資金支撐體系，集成醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)(Hospital Business Operation System)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System)、網(wǎng)上報(bào)銷系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，實(shí)行業(yè)務(wù)、資金、財(cái)務(wù)的一體化管理。在以資金管理平臺(tái)為核心，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)的現(xiàn)金流動(dòng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)開發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)功能模塊，構(gòu)建以現(xiàn)金流為核心的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，通過(guò)比率分析、趨勢(shì)分析和因素分析等方法，從運(yùn)營(yíng)能力、償債能力和發(fā)展能力三個(gè)維度，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，洞察識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定應(yīng)對(duì)措施和方案，提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和管理能力。

首先，確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。在資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等分析償債能力的財(cái)務(wù)指標(biāo)基礎(chǔ)上，還應(yīng)對(duì)現(xiàn)金流量進(jìn)行分析評(píng)估?，F(xiàn)金流指標(biāo)既能夠真實(shí)地反映醫(yī)院的償債能力、收益質(zhì)量和自我創(chuàng)造現(xiàn)金的能力，又能對(duì)醫(yī)院未來(lái)的盈利能力進(jìn)行全面預(yù)測(cè)。將現(xiàn)金流指標(biāo)分析(表2)納入財(cái)務(wù)指標(biāo)分析體系，從不同的角度全面分析醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，評(píng)估和預(yù)警財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行，為公立醫(yī)院實(shí)時(shí)監(jiān)控自身財(cái)務(wù)狀況提供依據(jù)，獲取更為精準(zhǔn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和判斷能力。

表2 基于現(xiàn)金流分析的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)

第二，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。根據(jù)分析評(píng)價(jià)結(jié)果判斷財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，按照風(fēng)險(xiǎn)程度高低分為A、B、C三個(gè)等級(jí)(圖4)。A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為紅色，表明醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較高，處于嚴(yán)重的虧損狀態(tài)，資金缺口較大，只能通過(guò)新增負(fù)債來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。B級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為黃色，表明醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)總體可控，通過(guò)利用商業(yè)信用和經(jīng)營(yíng)收益獲取的現(xiàn)金流，可以維持日常經(jīng)營(yíng)、還本付息和其他支出。C級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為綠色，表明醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況良好，負(fù)債較為適度，具備較強(qiáng)的盈利能力和償債能力，具有穩(wěn)健充裕的現(xiàn)金流，可以為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供充足的資金保障。

圖4 基于現(xiàn)金流分析的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)流程

第三，制定應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定結(jié)果，建立風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題清單，逐項(xiàng)分析各類風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的成因、危害程度和重要性等，采取規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、接受風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)等策略(表3)，制定行動(dòng)方案，管理和控制風(fēng)險(xiǎn)，避免風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步擴(kuò)大，將其影響降到最低程度，從而達(dá)到控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。

表3 基于現(xiàn)金流分析的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略

結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)金流貫穿于公立醫(yī)院醫(yī)教研防各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的始終，良好的現(xiàn)金流是公立醫(yī)院維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要前提，也是防范和化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。本文從現(xiàn)金流視角，深入剖析公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因，提出防范和控制公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，必須通過(guò)完善內(nèi)控體系建設(shè)、增強(qiáng)現(xiàn)金流管理意識(shí)、強(qiáng)化預(yù)算支出控制和績(jī)效評(píng)價(jià)、建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制等方法措施，不斷優(yōu)化現(xiàn)金流管理，提高資金使用效率，有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保公立醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的持續(xù)性和穩(wěn)定性。