汪秋艷 方小群

阿爾茨海默?。ˋD）是一種與年齡相關(guān)的、不可逆的認(rèn)知功能減退疾病，是全球老年人失能和依賴的主要原因，且呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。晚期AD患者的臨床特征主要為大腦所有功能完全缺損，且語言表達(dá)、運(yùn)動協(xié)調(diào)、邏輯思維及記憶行為等逐步喪失，直至其生活完全不能自理[1]。AD 不僅給患者及家人的生活帶來極大的影響，也給社會和國家造成了極大的負(fù)擔(dān)[2]。目前，臨床中尚未見能夠阻止或者減緩AD 患者神經(jīng)損害進(jìn)程的藥物，而非藥物治療逐漸成為藥物治療AD 患者的有效補(bǔ)充，尤其是對于院外居家康復(fù)的AD 患者，結(jié)合非藥物治療可有效幫助其保持或改善認(rèn)知功能和日常生活能力[3-4]。微信平臺遠(yuǎn)程認(rèn)知療法是一種延續(xù)性護(hù)理服務(wù)手段，也是非藥物療法中的一種，是指在社會性環(huán)境中，以微信平臺為基礎(chǔ)，通過對居家AD 患者開展一系列刺激思維、注意力和記憶的訓(xùn)練活動，從而改善患者認(rèn)知和社會功能的一種綜合性心理與社會干預(yù)方法[5]。本研究探討了基于微信平臺的遠(yuǎn)程認(rèn)知療法在AD 患者居家康復(fù)治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2022 年1—6 月收治的AD 患者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）中關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足患者簡易精神狀況檢查表（MMSE）評分<24 分；（2）服用多奈哌齊的劑量穩(wěn)定；（3）有固定的共同居住的照料者，連續(xù)照料時長>6 個月；（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者和/或照料者伴有認(rèn)知障礙、精神障礙；（2）照料者無法使用微信平臺；（3）伴有嚴(yán)重的聽力或視力損害及其他有嚴(yán)重軀體疾??；（4）治療期間由于藥物過敏、療效不佳、不能按醫(yī)務(wù)人員規(guī)定治療、出現(xiàn)死亡及其他原因中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80 例AD 患者分為對照組和觀察組，各40 例?；颊呒罢樟险呔橥獠⒑炇鹜鈺?。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組服用多奈哌齊進(jìn)行治療與病情控制，同時建立出院后居家康復(fù)微信群。在微信群中定期發(fā)布AD 相關(guān)健康知識，給予康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理指導(dǎo)，并同時進(jìn)行患者照料者答疑解惑，解決患者及照料者在居家康復(fù)中遇到的各種問題。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采取基于微信平臺的遠(yuǎn)程認(rèn)知療法治療，具體如下：（1）建立遠(yuǎn)程認(rèn)知療法康復(fù)治療小組，成員共8 人，包括副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、治療師及護(hù)士各1 人，主管護(hù)師4 人，由治療師負(fù)責(zé)對AD 患者及其照料者進(jìn)行相關(guān)量表測評，由所有小組共同制訂AD 患者居家認(rèn)知康復(fù)治療計劃。（2）認(rèn)知療法康復(fù)治療流程。①首先由治療師在每周一上午9：00～11：30，通過微信發(fā)布本周家庭認(rèn)知康復(fù)治療任務(wù)，并確認(rèn)照料者順利接收；②由照料者協(xié)助患者完成訓(xùn)練后通過微信反饋完成情況；③由項(xiàng)目護(hù)士對患者當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行督促，記錄患者完成情況，并及時整理、反饋日常訓(xùn)練中存在的各種問題；④解答問題，針對患者康復(fù)治療中所面臨問題的難易程度，分別由項(xiàng)目護(hù)士或副主任醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時可經(jīng)康復(fù)治療小組討論確定后回復(fù)患者；⑤每周五開展一次微信群內(nèi)討論，分享患者日常的進(jìn)步，鼓勵患者家屬增強(qiáng)康復(fù)信心。（3）認(rèn)知康復(fù)治療內(nèi)容。包括記憶力、注意力、智力、社會交往能力、理解和表達(dá)能力、定向訓(xùn)練等。具體內(nèi)容：第1 周，開展手指操、拋接球等肢體游戲。第2 周，開展聲音辨別訓(xùn)練，如聽音樂辨歌名、辨演唱者，辨認(rèn)交通工具、動物聲音等。第3 周，開展回憶、記憶訓(xùn)練，如回憶年輕時從事過的工作、到過的地方、所居住過的房子等。第4 周，開展辨別食品能力訓(xùn)練，將日常生活中常見食品做成圖片，讓患者識別、分類，找不同之處。第5 周，開展實(shí)事討論，對患者講述一件實(shí)事或一個故事，讓患者復(fù)述內(nèi)容并發(fā)表自己對該事件或故事的看法。第6 周，開展人物場景訓(xùn)練，將家人照片、親戚照片、國內(nèi)外著名人物、著名景點(diǎn)及以前常去的地方的照片給患者進(jìn)行識別。第7 周，開展詞匯聯(lián)想訓(xùn)練，應(yīng)用簡單的缺詞填空、量詞填空、諺語填空或相關(guān)詞匯連線等進(jìn)行訓(xùn)練。第8 周，開展社會交往能力訓(xùn)練，如：給家人打電話、接待來訪者、自行解決日常生活及簡單問題等訓(xùn)練。第9 周，開展動手能力訓(xùn)練，如：折紙、拼圖、搭積木，喂食小貓、金魚等訓(xùn)練。第10 周，開展定向訓(xùn)練，識別鐘表時刻，反復(fù)強(qiáng)化居住環(huán)境識別訓(xùn)練。第11 周，開展模擬消費(fèi)訓(xùn)練，結(jié)合超市、菜場等購物場所，訓(xùn)練患者采購物品，計算價格等。第12 周，開展智力訓(xùn)練，如下棋、打麻將、玩紙牌游戲等。以上每項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)按照訓(xùn)練計劃每日訓(xùn)練1 次，每次訓(xùn)練時間約60 min，訓(xùn)練12 周為1 個周期，共進(jìn)行2 個周期的康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組治療前和治療12、24 周后癡呆程度改善情況。采用MMSE 進(jìn)行評價，內(nèi)容共30 個題目，包括即刻與延遲記憶、時間與地點(diǎn)定向力、注意力及計算力、語言及視空間等7 方面內(nèi)容，量表總分0～30 分，測驗(yàn)結(jié)果與患者文化水相關(guān)，其中文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，初中及以上≤24 分表示存在認(rèn)識障礙，評分越低表示患者癡呆程度越嚴(yán)重[6]。（2）兩組治療前和治療12、24 周后日常生活能力情況。采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）進(jìn)行評價，共包括10 項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100 分，60 分以上表示生活基本自理，患者評分越高，表示日常生活中獨(dú)立性越好，依賴性越小[7]。（3）兩組治療前和治療12、24 周后照料者負(fù)擔(dān)情況。采用Zarit 照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）進(jìn)行評價，包括個人負(fù)擔(dān)與責(zé)任負(fù)擔(dān)2 個維度，共22 個條目，總分為0～88 分，評分越高表示照料者負(fù)擔(dān)越重，其中，ZBI 總分≥40 分為高護(hù)理負(fù)擔(dān)，<40 分為低護(hù)理負(fù)擔(dān)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，本研究中MMSE、MBI、ZBI 評分等計量資料均服從正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析（F 檢驗(yàn)）；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照 組男26 例，女14 例；年 齡67～88 歲，平 均（75.63±6.08） 歲； 多 奈 哌 齊 用 藥 劑 量（7.21±2.26）mg/d；MMSE 評 分11～23 分， 平 均（18.56±1.55）分；照料者文化程度：初中11 例，高中或中專15 例，大專及以上14 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡66～89 歲，平均（76.04±5.89）歲；MMSE 評分11～23 分，平均（18.52±1.58）分；多奈哌齊用藥劑量（7.16±2.32）mg/d；照料者文化程度：初中12 例，高中或中專18 例，大專及以上10 例。兩組患者一般資料及照料者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組MMSE 評分比較

治療前、治療12 周后，兩組MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，對照組MMSE 評分相較于治療前、治療12 周后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，觀察組MMSE 評分較治療前顯著升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

表1 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療12 周后 治療24 周后 F 值 P 值對照組（n=40） 18.56±1.55 18.82±2.01 18.71±2.12 0.187 0.830觀察組（n=40） 18.52±1.58 18.96±1.92 19.89±1.86* 6.089 0.003 t 值 0.114 0.319 2.646 P 值 0.909 0.751 0.010

2.3 兩組MBI 評分比較

治療前、治療12 周后，兩組MBI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，對照組MBI 評分相較于治療前、治療12 周后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，觀察組MBI 評分較治療前顯著升高，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組MBI評分比較[分，（±s）]

表2 兩組MBI評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療12 周后 治療24 周后 F 值 P 值對照組（n=40） 57.63±2.48 57.82±2.35 57.75±2.17 0.067 0.935觀察組（n=40） 58.02±2.39 58.25±2.16 60.46±1.79* 16.040 <0.001 t 值 0.716 0.852 6.093 P 值 0.476 0.397 <0.001

2.4 兩組照料者ZBI 評分比較

治療前、治療12 周后，兩組照料者ZBI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，對照組照料者ZBI 評分相較于治療前、治療12 周后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療24 周后，觀察組照料者ZBI 評分較治療前顯著降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組照料者ZBI評分比較[分，（±s）]

表3 兩組照料者ZBI評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療12 周后 治療24 周后 F 值 P 值對照組（n=40） 40.23±2.86 39.96±2.53 38.89±2.45 2.928 0.057觀察組（n=40） 40.15±2.57 39.41±2.34 35.45±2.07* 35.640 <0.001 t 值 0.132 1.009 6.862 P 值 0.896 0.316 <0.001

3 討論

目前，藥物治療及非藥物聯(lián)合治療已成為AD患者臨床中重要的治療手段，其中，認(rèn)知刺激療法、音樂療法、回憶療法、創(chuàng)造性故事療法等已被證實(shí)為改善中輕度AD 患者認(rèn)知能力、生活能力及生活質(zhì)量的有效治療手段[9-10]。以往的研究中，往往需要要求AD 患者來院開展上述非藥物治療措施，但由于多數(shù)患者家庭無法堅(jiān)持來院，導(dǎo)致治療連續(xù)性差，從而難以達(dá)到理想的治療效果。

延續(xù)性護(hù)理是出院患者一種新型健康管理、康復(fù)治療和護(hù)理服務(wù)模式，近年來，隨著微信等APP 軟件在臨床醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用和流行，微信平臺作為延續(xù)性護(hù)理新型模式，在各科疾病患者居家康復(fù)治療中發(fā)揮著重要作用[11-12]。本研究對居家康復(fù)的AD 患者實(shí)施了基于微信平臺的遠(yuǎn)程認(rèn)知療法干預(yù)，通過微信平臺發(fā)放視頻及文字資料等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對患者及照料者進(jìn)行理論指導(dǎo)的同時，由照料者每日選擇合適的時間對AD 患者開展重復(fù)性的認(rèn)知強(qiáng)化訓(xùn)練，并及時發(fā)現(xiàn)和反饋、糾正在強(qiáng)化訓(xùn)練中的各種問題，從而起到了良好的康復(fù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療24 周后MMSE 評分顯著高于治療前及對照組。結(jié)果表明，微信平臺遠(yuǎn)程認(rèn)知療法可有效緩解居家康復(fù)的AD 患者病情程度。同周園園等[13]相關(guān)報道結(jié)果基本一致。

日常生活能力下降是AD 患者最典型的癥狀之一，因此，患者家屬不得不花費(fèi)大量時間和精力對患者日常生活進(jìn)行照料，部分患者甚至因此而停止自己的一切工作，大大加重了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]。此外，在對AD 患者的照料過程中，由于照料者缺乏足夠的專業(yè)知識和護(hù)理技能，導(dǎo)致AD患者在長期居家護(hù)理中出現(xiàn)壓瘡、肺炎、跌倒骨折等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至縮短患者生存時間，給照料者帶來了經(jīng)濟(jì)和心理上的雙重壓力[16-17]。有研究表明，AD 患者病情嚴(yán)重程度、日常生活能力水平是導(dǎo)致其照料者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理壓力的重要原因[18-19]。因此，通過改善AD患者病情程度與日常生活能力，有助于減輕其照料者心理壓力及負(fù)擔(dān)水平。本研究結(jié)果顯示，開展微信平臺遠(yuǎn)程認(rèn)知療法24 周后，觀察組患者M(jìn)BI 評分顯著高于治療前及對照組，同時ZBI 評分顯著低于治療前及對照組。結(jié)果表明，微信平臺遠(yuǎn)程認(rèn)知療法可有效改善居家康復(fù)的AD 患者日常生活能力，減輕其照料者護(hù)理負(fù)擔(dān)水平。同劉玲玲[20]報道結(jié)果一致。

綜上所述，微信平臺遠(yuǎn)程認(rèn)知療法有利于緩解居家康復(fù)的AD 患者病情程度，改善患者日常生活能力，同時還能減輕照料者的護(hù)理負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用效果滿意。