黃蘭蘭 王雅娟

腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是一種常見的功能障礙性胃腸疾病，以腹脹、腹痛、腹瀉、糞便形狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，該病病程較長，易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者生活質(zhì)量、心理健康[1]。在西醫(yī)治療中，干預(yù)腸道菌群是常用的治療方法。復(fù)合乳酸菌是常用的一種富含活乳酸菌的復(fù)方制劑，其中的乳酸乳桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌可在腸內(nèi)繁殖產(chǎn)生乳酸，拮抗致病菌繁殖，調(diào)整腸道生態(tài)，改善腹脹、腹瀉等癥狀[2-3]。但IBS-D 作為典型身心疾病，各種精神、心理因素與發(fā)病存在顯著相關(guān)性，有研究證實IBS-D 患者通常合并焦慮、抑郁等心理問題，且精神、心理異?？蓪?dǎo)致患者內(nèi)臟敏感性增強，引起腸道黏膜炎癥病變，最終導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)，腸道屏障功能受損而出現(xiàn)腸道功能紊亂[4-5]。因此，在該類患者的治療中需引入心身醫(yī)學(xué)概念，考慮如何改善患者焦慮、抑郁等心理癥狀，但目前臨床常用的抗焦慮、抑郁藥物如勞拉西泮等往往有較多的不良反應(yīng)導(dǎo)致使用受限。中醫(yī)因辨證施治，可整體調(diào)理，以彌補西醫(yī)治療方案中的缺陷。在中醫(yī)學(xué)中，IBS-D 屬“泄瀉”“腹痛”范疇，脾胃虛弱、肝失疏泄是發(fā)病的基本環(huán)節(jié)，肝郁脾虛是重要病機。以分型辨證論治，肝郁脾虛證IBS-D 患者治療需以健脾為主[6]。基于此，本研究選用白術(shù)、白芍、防風、石榴皮、陳皮、黨參、茯苓、香附、炙甘草等中藥材制成健脾合劑，起到健脾和胃，澀腸止瀉，疏肝解郁之效，同時聯(lián)合復(fù)合乳酸菌治療IBS-D，以探討其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第一人民醫(yī)院2020 年7 月—2022 年7 月收治的88 例IBS-D 患者為研究對象。（1）納入標準：①符合IBS-D 西醫(yī)診斷標準，腹痛反復(fù)發(fā)作（近3 個月內(nèi)至少1 次/周），伴排便頻率改變和/或糞便性狀改變[7]；②符合中醫(yī)診斷標準，屬肝郁脾虛證，主癥為腹痛泄瀉（瀉后痛減，遇情志不遂而發(fā)或加重），急躁易怒；次癥為兩脅脹滿，食少納呆，倦怠乏力；舌胖苔薄白，脈細[8]；③年齡18～65 歲；④病程>3 個月；⑤認知正常，能自主配合治療、研究。（2）排除標準：①合并腸道器質(zhì)性疾??；②腫瘤、感染、中毒等引起的腹瀉；③合并嚴重肝、腎、心等器官功能障礙；④備孕期、妊娠期、哺乳期女性；⑤對健脾合劑過敏；⑥近期或同期參與其他臨床試驗。（3）剔除標準：①依從性差；②過程中患者自愿要求退出；③同期服用其他調(diào)理或治療腸胃的藥物。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各44 例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均予以相同的一般治療，包括清淡、合理、規(guī)律飲食，戒煙限酒，避免濃茶咖啡等刺激性飲料，注意心理調(diào)節(jié)，保持心情愉悅，規(guī)律作息等。對照組給予復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊（生產(chǎn)廠家：江蘇美通制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19980184，規(guī)格：0.33 g），口服，0.66 g/次，3 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾合劑（20 mL/瓶）口服治療，20 mL/次，3 次/d。健脾合劑由本院自制，組方為白術(shù)12 g、白芍12 g、防風10 g、石榴皮10 g、陳皮15 g、黨參12 g、茯苓10 g、香附12 g、炙甘草6 g。兩組均治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 中醫(yī)癥候療效 治療后參考文獻[9]《中醫(yī)病證診斷療效標準》評估，中醫(yī)癥候積分較治療前降低>70%判為顯效，中醫(yī)癥候積分較治療前降低30%～70%判為有效，中醫(yī)癥候積分較治療前降低<30%判為無效。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)癥狀積分 依據(jù)文獻[10]《中藥新藥證候及療效評價》將主癥（腹痛泄瀉，急躁易怒）、次癥（兩脅脹滿，食少納呆，倦怠乏力）按“正常、輕、中、重”分別賦予0、2、4、6 分（主癥）和0、1、2、3 分（次癥）。各癥狀積分相加得總積分，為0～21 分，記錄兩組治療前、治療4 周后各癥狀積分變化情況。

1.3.3 腸道功能 分別于治療前后檢測患者腸屏障功能及直腸感覺。腸屏障功能相關(guān)指標包括二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acidbinding protein，I-FABP），取患者外周靜脈血4 mL，高速離心分離血漿，采用分光光度法檢測血清DAO水平、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清ET 水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，采用雙抗體夾心-ELISA 檢測血清I-FABP 水平，試劑盒購自日本和光純藥工業(yè)株式會社。采用ManoScan胃腸動力學(xué)檢查系統(tǒng)（麥帝施科技有限公司，國械注進20153010851）檢測直腸初始感覺閾值、初始排便沖動閾值、最大耐受容量。

1.3.4 內(nèi)臟敏感性 分別于治療前后采用內(nèi)臟敏感指數(shù)（visceral sensitivity index，VSI）評估患者內(nèi)臟敏感性，量表共15 個條目，總計0～75 分，分值與敏感性成正比[11]。

1.3.5 病情嚴重程度 分別于治療前后采用IBS 癥狀嚴重程度量表（IBS symptom severity scale，IBSSSS）評估患者病情嚴重程度，量表包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹不適程度、大便情況滿意度、對生活困擾程度5 個維度，總計0～500 分，75～175 分提示病情輕度，176～300 分提示病情中度，>300 分則提示病情重度，分值越高提示病情越嚴重[12]。

1.3.6 心理狀態(tài) 分別于治療前后采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（24 項版本）評估患者心理狀態(tài)。HAMA 共14 個條目，每個條目0～4 分，>7 分提示可能存在焦慮，焦慮程度與分值成正比[13]。HAMD 共24 個條目，每個條目0～4 分或0～2 分，>8 分提示存在抑郁，分值與抑郁程度成正比[14]。

1.3.7 生存質(zhì)量 分別于治療前、治療4 周后采用IBS 生存質(zhì)量量表（IBS quality of life scale，IBSQOL）評估患者生存質(zhì)量，量表含焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、挑食、社會功能、性行為、人際關(guān)系8 個方面內(nèi)容，共34 個條目，每個條目1～5 分，量表各維度積分均按“標準分=（各條目實際得分之和-理論最低得分）/（理論最得高分-理論最低得分）×100%”換算得出，分值越高提示生存質(zhì)量越差[15]。

1.3.8 安全性評價 觀察治療過程中皮疹及肝、腎損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男20 例，女24 例；年齡23～53 歲，平均（38.56±4.79）歲；病程7～12 個月，平均（9.53±0.81）個月。對照組男18 例，女26 例；年齡24～56 歲；平均（40.18±5.26）歲；病程6～13 個月，平均（9.51±1.15）個月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組中醫(yī)癥候療效比較

觀察組總有效率為93.18%，較對照組的77.27%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.423，P=0.035），見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥候療效比較[例（%）]

2.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組各癥狀積分及總積分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 腹痛泄瀉急躁易怒兩脅脹滿治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 3.36±0.81 1.59±0.24* 2.57±1.01 1.71±0.41* 1.57±0.42 1.19±0.26*觀察組（n=44） 3.48±0.83 1.21±0.32* 2.51±0.98 1.43±0.35* 1.51±0.38 0.83±0.18*t 值 0.686 6.302 0.283 3.445 0.703 7.551 P 值 0.494 <0.001 0.778 0.001 0.484 <0.001組別 食少納呆倦怠乏力總積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 1.61±0.32 1.17±0.27* 1.47±0.36 1.09±0.31* 10.58±3.12 6.75±2.02*觀察組（n=44） 1.56±0.37 0.93±0.24* 1.39±0.38 0.78±0.23* 10.45±3.22 5.18±1.42*t 值 0.678 4.407 1.014 5.237 1.021 4.245 P 值 0.500 <0.001 0.314 <0.001 0.310 <0.001

2.4 兩組腸屏障功能相關(guān)指標比較

治療前兩組DAO、ET、I-FABP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組DAO、ET、I-FABP 水平均降低，觀察組上述指標水平均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組腸屏障功能相關(guān)指標比較（±s）

表3 兩組腸屏障功能相關(guān)指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 DAO（U/L）ET（pg/mL）I-FABP（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 12.53±2.73 11.11±1.87* 5.73±0.76 3.55±0.43* 13.17±2.31 11.91±1.78*觀察組（n=44） 12.46±2.51 10.03±1.93* 5.68±0.68 3.24±0.37* 12.59±2.25 11.12±1.45*t 值 0.125 2.666 0.325 3.645 1.193 2.283 P 值 0.901 0.009 0.746 0.001 0.236 0.025

2.5 兩組直腸感覺相關(guān)指標比較

治療前兩組初始感覺閾值、初始排便沖動閾值、最大耐受容量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組上述指標水平均升高，觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組直腸感覺相關(guān)指標比較[mL，（±s）]

表4 兩組直腸感覺相關(guān)指標比較[mL，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 初始感覺閾值初始排便沖動閾值最大耐受容量治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 42.83±4.93 55.69±7.31* 68.72±9.76 78.92±9.17* 144.94±10.31 161.21±13.17*觀察組（n=44） 41.86±5.51 59.37±7.29* 65.48±8.41 85.09±10.28* 146.29±10.35 168.85±12.58*t 值 0.870 2.364 1.668 2.971 0.613 2.783 P 值 0.387 0.020 0.099 0.004 0.542 0.007

2.6 兩組VSI、IBS-SSS 評分比較

治療前兩組VSI、IBS-SSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組VSI、IBSSSS 評分均降低，且觀察組上述指標評分均低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組VSI、IBS-SSS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組VSI、IBS-SSS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 VSI IBS-SSS治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 30.34±5.19 16.14±4.15* 278.37±30.23 116.51±17.34*觀察組（n=44） 29.46±6.31 11.38±3.47* 274.53±36.89 93.29±21.89*t 值 0.714 5.837 0.534 5.515 P 值 0.477 <0.001 0.595 <0.001

2.7 兩組心理狀態(tài)比較

治療前兩組HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組上述量表評分均較治療前降低，且觀察組兩個量表評分均低于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組HAMA、HAMD評分比較[分，（±s）]

表6 兩組HAMA、HAMD評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 HAMA HAMD治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 7.34±1.19 6.75±1.04* 8.71±1.13 7.53±1.08*觀察組（n=44） 7.46±1.31 6.28±0.89* 8.77±1.29 6.89±0.93*t 值 0.450 2.278 0.232 2.979 P 值 0.654 0.025 0.817 0.004

2.8 兩組IBS-QOL 評分比較

治療前兩組IBS-QOL 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后IBS-QOL 各維度評分均較治療前降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表7。

表7 兩組IBS-QOL評分比較[分，（±s）]

表7 兩組IBS-QOL評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 焦慮不安健康憂慮軀體意念行為障礙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 38.62±8.31 22.67±5.37* 47.17±11.06 27.39±8.31* 15.98±4.12 14.15±3.52* 41.38±4.02 30.48±3.41*觀察組（n=44） 39.46±9.34 19.93±4.44* 45.69±10.28 23.78±7.73* 16.37±4.62 12.57±3.42* 40.97±4.13 19.79±3.22*t 值 0.446 2.608 0.650 2.110 0.418 2.135 0.472 15.119 P 值 0.657 0.011 0.517 0.038 0.677 0.036 0.638 <0.001組別 挑食社會功能性行為人際關(guān)系治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=44） 48.62±4.31 34.57±2.67* 21.87±2.16 17.39±4.21* 15.28±2.32 11.35±2.52* 19.38±3.12 16.58±3.02*觀察組（n=44） 47.49±4.24 25.94±3.44* 22.59±3.28 15.48±3.73* 15.17±2.62 9.37±1.82* 19.97±3.23 12.79±3.43*t 值 1.240 13.146 1.216 2.252 0.209 4.454 0.871 5.501 P 值 0.218 <0.001 0.227 0.027 0.835 <0.001 0.386 <0.001

2.9 安全性

兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，僅對照組發(fā)生皮疹1 例（2.27%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

有研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療IBS 可在改善腹痛、腹瀉等單項癥狀的同時達到長期療效，減少疾病復(fù)發(fā)率[16]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療IBS-D 在我國已是研究熱點，也將是未來治療IBS-D 的常用策略[17]。

本研究中治療4 周后觀察組的中醫(yī)癥候療效較對照組高，中醫(yī)癥狀積分較對照組低，說明健脾合劑治療可明顯改善IBS-D 患者中醫(yī)臨床癥狀，提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)要求辨病、辨證施治，肝郁脾虛證IBS-D 的主要病機即肝失疏泄，橫逆犯脾，繼則脾胃不和。健脾合劑組方中白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，茯苓健脾和胃，二者同用可治脾虛失運；白芍可滋陰補血、柔肝止痛，可用以治療肝郁所致的胸痛等；防風除濕止痛解痙；石榴皮澀腸止瀉；陳皮燥濕健脾、行氣化痰；黨參補中益氣、健脾益肺；香附行氣止痛、理氣解郁；炙甘草滋陰養(yǎng)血、健脾益氣，諸藥合用則可健脾和胃，疏肝解郁，止瀉止痛，以此緩解患者腹痛泄瀉、易躁易怒、胸脅脹痛、食少納呆等癥狀，提高療效[18]。

IBS-D 患者多存在一定程度的腸屏障功能受損及直腸順應(yīng)性降低現(xiàn)象，本研究中治療4 周后觀察組患者DAO、ET、I-FABP 水平均較對照組低，最大耐受容量等直腸感覺指標水平均較對照組高，VSI 及IBS-SSS 評分均較對照組低，表明健脾合劑聯(lián)合復(fù)合乳酸菌可有效增強腸屏障功能，恢復(fù)直腸敏感性，減輕疾病嚴重程度。這與蔡林坤等[19]的研究結(jié)果存在一致性，其采用白術(shù)、陳皮、防風等中藥材制成安腸湯治療IBS-D 患者，結(jié)果表明其可有效降低患者血清5-羥色胺水平，提高肛管靜息壓，調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性，改善腹痛、腹瀉等癥狀。本研究中復(fù)合乳酸菌通過阻止致病菌生長調(diào)節(jié)腸道免疫反應(yīng)，促進腸道益生菌與致病菌達到平衡狀態(tài)而形成腸黏膜菌群屏障[20]。加之健脾合劑調(diào)和脾胃、止瀉止痙作用，可有效改善患者胃腸消化功能，減少消化不良、腹瀉等情況發(fā)生，促使胃腸功能恢復(fù)正常，進而恢復(fù)腸屏障功能，降低內(nèi)臟敏感性，最終緩解疾病癥狀。

本研究還發(fā)現(xiàn)治療4 周后觀察組HAMA、HAMD 評分及IBS-QOL 各維度評分均較對照組低，說明健脾合劑聯(lián)合復(fù)合乳酸菌治療可有效改善患者焦慮、抑郁心理，提高患者生存質(zhì)量?？紤]與聯(lián)合用藥可有效改善患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀，降低內(nèi)臟敏感性，緩解患者健康憂慮、行為障礙、挑食等困擾，進而改善生活質(zhì)量。且健脾合劑中的白芍、香附有柔肝解郁、理氣寬中之效，有助于解除肝氣郁結(jié)、緩解肝氣橫逆所致的躁怒情緒，降低焦慮、抑郁等負面心理，進而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，健脾合劑聯(lián)合復(fù)合乳酸菌治療肝郁脾虛證IBS-D 患者的效果顯著，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，降低病情嚴重程度，提高腸屏障功能，降低內(nèi)臟敏感性，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。