張韻 陸杰華

（1.中山大學(xué) 社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院，廣東 廣州 510275；2.北京大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，北京100871）

1. 引言

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入快速的人口老齡化階段，伴隨著不斷增加的老年人口數(shù)量而來(lái)的是急劇增加的老年照料需求[1]。相關(guān)研究估計(jì)，我國(guó)需要長(zhǎng)期照料的老年人口將從2005年的500萬(wàn)增加到2050年的1500萬(wàn)[2]。對(duì)于臨終老人的照料，不僅需要大量的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，同時(shí)也需要付出時(shí)間、精力以及相應(yīng)的各種機(jī)會(huì)成本[3]。國(guó)際上的研究指出，老年人臨終前一年的健康照料費(fèi)用占其終生健康照料費(fèi)用的27%-31%[4-5]。臨終照料較高的成本不僅加重了個(gè)體及其家庭的負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來(lái)了一定的壓力。

長(zhǎng)期以來(lái)，家庭在臨終照料中承擔(dān)了主要的職責(zé)，無(wú)論是在西方國(guó)家還是在我國(guó)，家庭照料是臨終照料模式中占比最大的一種[6]。然而，受現(xiàn)代社會(huì)家庭規(guī)模小型化、老年人獨(dú)居比例上升、女性就業(yè)率上升等因素的影響，家庭照料的成本不斷提高[7]；同時(shí)，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)也導(dǎo)致了老人臨終失能期延長(zhǎng)以及照料需求的增加?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在老年人臨終照料需求不斷擴(kuò)大、而家庭照料能力日漸衰退的背景下，未來(lái)將有越來(lái)越多機(jī)構(gòu)和社會(huì)照料等正式的臨終照料服務(wù)補(bǔ)充或替代家庭照料在老年人臨終照料中的功能。

正式照料與非正式照料所產(chǎn)生的照料成本存在一定差異，人們出于理性選擇通常都更傾向于成本更低的照料模式。以往研究大多認(rèn)為家庭照料是一種成本較低的非正式照料模式，其相比正式照料（如機(jī)構(gòu)照料）更便宜[8]。然而也有研究指出，若考慮到了家庭成員照料勞動(dòng)的實(shí)際價(jià)值，家庭照料所產(chǎn)生的成本可能更高[9]。并且，被照料者的殘障程度，以及被照料者對(duì)于完全照料的依賴程度不僅會(huì)影響照料成本，還會(huì)對(duì)照料模式的選擇產(chǎn)生影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于殘障程度、照料依賴程度高的老人，家庭照料相比機(jī)構(gòu)照料的花費(fèi)和成本更高[10]。

對(duì)不同臨終照料模式下的照料成本差異及其影響因素進(jìn)行深入研究，有助于推動(dòng)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展及相關(guān)政策的制定。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還較為匱乏。因此，本文擬利用2014～2018年中國(guó)老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CLHLS），分析當(dāng)前的家庭照料、機(jī)構(gòu)照料和社會(huì)照料這3種不同的臨終照料模式對(duì)我國(guó)老年人臨終照料的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的影響，同時(shí)探討對(duì)于不同臨終照料需求程度的老人，這3種臨終照料模式在費(fèi)用和時(shí)間上具有怎樣的差異，從而對(duì)促進(jìn)我國(guó)臨終照料的發(fā)展提供研究依據(jù)。

2. 相關(guān)文獻(xiàn)回顧

2. 1 臨終照料的類型及模式

臨終照料是指老人臨終前一段時(shí)期內(nèi)由于功能能力（包括生理與認(rèn)知方面）下降，需要依賴他人提供一系列服務(wù)以完成基本的日常生活活動(dòng)，其中包括正式照料與非正式照料兩種類型。正式照料是由專業(yè)化組織、機(jī)構(gòu)提供有償?shù)恼樟戏?wù)，非正式照料則是一種非市場(chǎng)化的照料，一般由家庭成員充當(dāng)其照料者，主要以成年子女和配偶為主[11-13]。在正式照料與非正式照料類型下，可以更具體地將臨終照料分為家庭照料、社會(huì)照料和機(jī)構(gòu)照料3種模式，其中家庭照料為非正式照料，主要指由親屬提供的照料；而社會(huì)照料均屬于正式照料，指非親屬提供的有償照料，機(jī)構(gòu)照料則指入住專業(yè)機(jī)構(gòu)受到的照料[6]。

家庭照料長(zhǎng)期以來(lái)在我國(guó)占據(jù)主要地位，尤其在農(nóng)村地區(qū)，成年子女尤其是長(zhǎng)子及其配偶和子女是主要臨終照料者[14]。但由于老年人壽命的延長(zhǎng)，家庭成員的照料壓力增大，造成照料與工作或其他生活方面的沖突，因此需要來(lái)自外界的正式照料的支持[15]。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人通常只占較少比例，西方國(guó)家65歲及以上老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例為5%，高齡老人中這一比例為20%，而我國(guó)2000年人口普查數(shù)據(jù)顯示，65歲及以上老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例僅為1%，高齡老人中這一比例為2%，且入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一般都是需要長(zhǎng)期照料和特別護(hù)理的老人[6]。

2. 2 照料模式對(duì)臨終照料成本的影響

照料成本是指在照料老年人過(guò)程中付出的代價(jià)和犧牲[16]。以往研究中對(duì)照料成本的計(jì)算則主要分為經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本兩個(gè)維度[17-18]。照料成本不僅要考慮照料所支出的看護(hù)費(fèi)、保姆費(fèi)以及醫(yī)生、護(hù)士上門(mén)服務(wù)的各項(xiàng)直接支出費(fèi)用，還要考慮照料帶來(lái)的家屬的誤工費(fèi)，如工作時(shí)間等間接成本，甚至還有照料所造成的家屬精神負(fù)擔(dān)和心理壓力等無(wú)形成本[10,19-20]。因此，盡管家庭照料可以減少直接支出的照料費(fèi)用，但家庭照料也存在一定的間接費(fèi)用，如誤工費(fèi)用等。例如，有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于仍在勞動(dòng)的女性家庭照料者，照料老人會(huì)使其每周的勞動(dòng)時(shí)間減少2.8-4.8小時(shí)，每個(gè)月的勞動(dòng)收入會(huì)減少7.21%[21-22]。

有關(guān)老年人長(zhǎng)期照料領(lǐng)域研究認(rèn)為，老年人本身更偏好家庭照料，并且由于家庭照料可以減輕醫(yī)療資源壓力、節(jié)省公共資源，因此家庭照料是最為提倡的照料模式[23]。但有研究發(fā)現(xiàn)，相比機(jī)構(gòu)照料，家庭照料在長(zhǎng)期護(hù)理上不僅費(fèi)用較高，而且對(duì)于改善生活活動(dòng)能力（ADL）的成效較差[24]。進(jìn)一步的研究指出，實(shí)際上，造成不同照料模式下照料成本差異的重要因素是老人的殘障程度。在不同殘障程度下，家庭照料或機(jī)構(gòu)照料的照料成本差異很大。對(duì)于重度殘障的老人，家庭照料所付出的費(fèi)用遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)照料的費(fèi)用[10]。因此，要比較不同照料模式間的照料成本差異，需將老年人殘障程度或?qū)ν耆樟系囊蕾嚦潭瓤紤]在內(nèi)。

此外，老年人的照料成本還與其年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況等因素相關(guān)[18,25-26]。例如，日常生活自理能力越差的老人照料成本較高，工具性生活能力障礙（IADL）老人的每周平均需要照料的時(shí)間為12小時(shí)，而生活自理能力（ADL）有五項(xiàng)失能的老人每周平均需要60小時(shí)[23]。認(rèn)知功能障（MMSE）則可能增加正式照料，但更可能取決于居住安排或家庭照料資源的可得性[27]。也有研究表明，初始狀態(tài)為傷殘的老年人要比能自理老年人的臨終照料費(fèi)用多, 但是差異并不大[17]。還有研究指出，子女經(jīng)濟(jì)支持對(duì)于臨終照料費(fèi)用有顯著影響，當(dāng)子女提供代際經(jīng)濟(jì)支持時(shí)老人的臨終照料費(fèi)用將有所提高[28]。享有醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)會(huì)使城鎮(zhèn)高齡老人的長(zhǎng)期照料支出費(fèi)用顯著增長(zhǎng)，但對(duì)農(nóng)村高齡老人的影響不顯著[29]。最后，也有研究指出約10%的人在臨終前可能不需要他人照料[30-31]。

總體上看，相關(guān)研究對(duì)于臨終照料的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本及其影響因素進(jìn)行了廣泛討論。正式照料與非正式照料在照料成本上存在差異，但對(duì)于何種照料模式的照料成本更高仍然存在爭(zhēng)議。老年人本身的殘障程度是影響不同照料模式下照料成本差異的重要調(diào)節(jié)因素，因此，本文提出以下研究假設(shè)：

研究假設(shè)1： 照料依賴程度越高的老人，非正式照料（家庭照料）所產(chǎn)生的照料成本更高。

研究假設(shè)1-a：照料依賴程度越高的老人，非正式照料（家庭照料）所產(chǎn)生的照料經(jīng)濟(jì)成本（照料總費(fèi)用）更高；

研究假設(shè)1-b：照料依賴程度越高的老人，非正式照料（家庭照料）所產(chǎn)生的照料時(shí)間成本（完全照料天數(shù)）更高。

研究假設(shè)2： 照料依賴程度越高的老人，正式照料（機(jī)構(gòu)照料與社會(huì)照料）所產(chǎn)生的照料成本更高。

研究假設(shè)2-a：照料依賴程度越高的老人，正式照料（家庭照料）所產(chǎn)生的照料經(jīng)濟(jì)成本（照料總費(fèi)用）更高；

研究假設(shè)2-b：照料依賴程度越高的老人，正式照料（家庭照料）所產(chǎn)生的照料時(shí)間成本（完全照料天數(shù)）更高。

3. 數(shù)據(jù)、變量與方法

3. 1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于2014-2018 年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）中對(duì)2014-2018年間1488位去世老年人親屬的調(diào)查。CLHLS是具有全國(guó)代表性的針對(duì)老年群體的追蹤調(diào)查，該調(diào)查分別于1998、2000、2002、2005、2008、2011、2014和2018年在全國(guó)22各省、市、自治區(qū)進(jìn)行了8次調(diào)查。1998 年以后，除了對(duì)存活老年人進(jìn)行跟蹤調(diào)查之外，還訪問(wèn)了兩次調(diào)查期間去世老年人的家屬，通過(guò)回顧性調(diào)查收集了去世老年人臨終前的信息。死亡調(diào)查問(wèn)卷中主要包含的信息包括：死因、死亡地點(diǎn)、臨終狀態(tài)、臨終前照料狀況、臨終前經(jīng)濟(jì)狀況、臨終前自理能力等，以及死亡老年人的人口學(xué)特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等。

3. 2 主要變量

（1）臨終照料成本

以往研究通常圍繞臨終照料的費(fèi)用和所需時(shí)間來(lái)探討照料成本[17]。因此，本文將臨終照料成本分為臨終照料的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本兩個(gè)維度。其中，經(jīng)濟(jì)成本對(duì)應(yīng)的指標(biāo)是“臨終前照料總費(fèi)用”，其代表了老年人臨終前需要完全照料的總費(fèi)用，其中主要包括看護(hù)費(fèi)、照料人員的誤工費(fèi)、請(qǐng)保姆的費(fèi)用以及醫(yī)生、護(hù)士上門(mén)服務(wù)的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，但不包括醫(yī)藥費(fèi)、給老人購(gòu)買食物或日用品的費(fèi)用。時(shí)間成本對(duì)應(yīng)的指標(biāo)為“臨終前完全失能照料天數(shù)”，表示老人臨終前需要完全依賴他人提供照料的天數(shù)，反映了臨終老年人對(duì)照料時(shí)間的需求。

臨終前照料總費(fèi)用與臨終前完全失能照料天數(shù)皆為連續(xù)變量，但本文將以這兩個(gè)變量為因變量，建立序次logistic回歸模型。因此以其四分位數(shù)為分組依據(jù)，將其重新編碼為4分類變量。老人臨終前照料總費(fèi)用的序次變量為1=“未產(chǎn)生臨終照料費(fèi)用”，2=“0-999元”，3=“1000-4999元”，4=“5000元以上”。老年人臨終前完全失能照料天數(shù)的序次變量為1=“0-4天”，2=“5-20天”，3=“21-88天”，4=“88天以上”。

（2）臨終照料模式

本文基于以往研究中的經(jīng)驗(yàn)，將臨終照料模式分為非正式照料（即家庭照料）、正式的居家或社區(qū)照料（即社會(huì)照料）和機(jī)構(gòu)照料3種類型[6]。其中，機(jī)構(gòu)照料指臨終前主要居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人；社會(huì)照料指臨終前在家居住但主要照料者中含有社會(huì)工作服務(wù)者、保姆或護(hù)工等專門(mén)人士；家庭照料則指臨終前在家居住且主要照料者為家人，包括配偶、（孫）子女及其配偶、兄弟姐妹或其他親戚。樣本中，大部分老人受家庭照料，其數(shù)量為1975，占總樣本的89%；然而，僅有82位老人臨終前受機(jī)構(gòu)照料，占樣本總數(shù)的4%；臨終前受社會(huì)照料的比例最少，數(shù)量為50位老人，占樣本總數(shù)的僅為2%。

（3）照料依賴程度

臨終前的老人由于失能程度不同，對(duì)照料的依賴程度也不同。本文中所指的照料依賴程度主要涉及6個(gè)方面，分別是洗澡、穿衣、上廁所、室內(nèi)移動(dòng)、控制大小便和進(jìn)食。在這6個(gè)項(xiàng)目中，完全依賴他人完成的項(xiàng)目達(dá)到3個(gè)以上，則被認(rèn)為是照料依賴程度較高；完全依賴他人完成的項(xiàng)目在3個(gè)及以下，則被認(rèn)為是照料依賴程度較低。

（4）其他影響因素

根據(jù)以往研究發(fā)現(xiàn)，老人的主要死因，死亡地點(diǎn)，基礎(chǔ)健康狀況，社會(huì)及家庭支持等都將對(duì)其臨終階段生活產(chǎn)生影響[32]。因此，本文測(cè)量了與之相應(yīng)的變量，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與人口學(xué)特征的控制變量。表1展示了本文所有變量的詳細(xì)信息，除了臨終照料成本變量和正式照料與非正式照料變量外，本文還納入了臨終老人的主要死因，臨終痛苦程度，死亡地點(diǎn)，是否有子女經(jīng)濟(jì)支持，是否享有養(yǎng)老保險(xiǎn)，是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年的基礎(chǔ)健康狀況（MMSE,ADL, IADL），臨終前是否患有重大疾病等臨終照料成本的影響因素變量；以及教育水平、家庭年收入、死亡年齡、性別以及城鄉(xiāng)等控制變量。

表1 臨終照料成本及其影響因素的變量描述

3. 3 分析方法

本文分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析和序次logistic回歸模型。描述性統(tǒng)計(jì)分析主要用來(lái)比較正式照料與非正式照料情況下，經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的差異，以及與之相關(guān)的群體特征差異情況。序次logistic回歸模型則用來(lái)分析不同照料模式對(duì)老年人臨終前照料總費(fèi)用和臨終前完全失能照料天數(shù)的影響。選擇序次logistic回歸模型的主要原因在于，序次logistic回歸模型可以將作為因變量的臨終前照料總費(fèi)用和臨終前完全失能照料天數(shù)作為序次變量，從而避免了臨終前照料總費(fèi)用和臨終前完全失能照料天數(shù)被當(dāng)作連續(xù)變量時(shí)，分布過(guò)于離散的問(wèn)題。因此，老年人臨終前照料總費(fèi)用和臨終前完全失能照料天數(shù)將被編碼為序次變量，分別以其四分位數(shù)為分界點(diǎn)有4個(gè)取值，變量的向上取值代表總費(fèi)用或總天數(shù)的遞增。其基本表達(dá)式如下：

其中，Y為因變量，x自變量，α為常數(shù)項(xiàng)，β為模型回歸系數(shù)，θ表示Y的序次臨界點(diǎn)，p表示Y出現(xiàn)相應(yīng)等級(jí)的概率，j=1，2，3，4。

4. 不同照料模式的描述性分析

表2基于方差檢驗(yàn)和交互表統(tǒng)計(jì)分析，比較了不同臨終照料模式下的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和人口學(xué)特征差異。其中，照料模式包括機(jī)構(gòu)照料、社會(huì)照料和家庭照料3種，臨終照料的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本則分別是指臨終前照料總費(fèi)用和臨終前完全失能照料天數(shù)。

首先，不同照料模式的臨終照料費(fèi)用和照料總天數(shù)均存在顯著的差異。在臨終照料費(fèi)用方面，社會(huì)照料所產(chǎn)生的臨終照料費(fèi)用最高，平均為15105元；機(jī)構(gòu)照料所產(chǎn)生的臨終照料費(fèi)用其次為6461元；最后是家庭照料，其臨終照料費(fèi)用均值為5123元。從均值上來(lái)看，社會(huì)照料模式的經(jīng)濟(jì)成本最高，甚至是家庭照料模式所需經(jīng)濟(jì)成本的將近3倍。在臨終照料總天數(shù)方面，受機(jī)構(gòu)照料的老人臨終前完全照料天數(shù)最長(zhǎng)，為269天；其次是受社會(huì)照料的老人，臨終前完全照料天數(shù)平均為234天；最后是受家庭照料的老人，臨終前完全照料天數(shù)平均為151天。從臨終前完全照料天數(shù)的均值來(lái)看，機(jī)構(gòu)照料模式下的平均照料天數(shù)遠(yuǎn)高于家庭模式。均值比較的結(jié)果反映出，家庭照料模式在經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本上都是3種模式中最低的。對(duì)此，以往也有研究認(rèn)為，家庭照料可以緩解醫(yī)療資源緊張、節(jié)省照料成本[23]。但均值結(jié)果只是粗略反映總體的平均值，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)差部分的差異也不容忽視，因此，不同照料模式對(duì)于照料成本的影響還需通過(guò)模型設(shè)計(jì)進(jìn)一步檢驗(yàn)。

其次，在臨終前對(duì)照料的依賴程度上，不同照料模式的老人也存在顯著差異。受機(jī)構(gòu)照料的老人中，64.1%的老人屬于高度照料依賴；受社會(huì)照料的老人中，63.8%的老人屬于高度照料依賴；受家庭照的老人中，高度照料依賴?yán)先说谋壤鄬?duì)較少，為54.24%?？梢?jiàn)，在3種照料模式中，受家庭照料的老人對(duì)照料的依賴程度相對(duì)低于受機(jī)構(gòu)照料和社會(huì)照料的老人。這與以往研究的經(jīng)驗(yàn)相符，即對(duì)于照料依賴程度較高、照料強(qiáng)度大、殘障程度較高的老人，往往會(huì)選擇正式照料模式，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期照料與護(hù)理[6,10,24]。

最后，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人口學(xué)特征上，不同照料模式的老人在家庭年收入上并沒(méi)有顯著差異，但在教育水平上存在顯著差異。受機(jī)構(gòu)照料的老年人教育水平最高，平均教育年限為3.6年；其次是受社會(huì)照料的老人，平均教育年限為3.1年；最后是受機(jī)構(gòu)照料的老人，平均教育年限為1.6年。不同照料模式的老人在年齡、性別和城鄉(xiāng)上均有顯著差異。受社會(huì)照料的老人平均年齡都最高，為95歲；其次是受家庭照料的老人，平均年齡為94歲；受機(jī)構(gòu)照料的老人平均年齡最低，為92歲。受社會(huì)照料與受家庭照料的老人中，女性所占比例相對(duì)較高，分別為58%和57%；而受機(jī)構(gòu)照料的老人中，男性所占比例相對(duì)更高，為54%。受機(jī)構(gòu)照料和受社會(huì)照料的老人中，城鎮(zhèn)地區(qū)老人比例較高，分別為70%和60%；受家庭照料的老人中，農(nóng)村地區(qū)老人比例較高，為60%。機(jī)構(gòu)照料與社會(huì)照料的受眾更多為城鎮(zhèn)老人，家庭照料的受眾更多為農(nóng)村老人，這在一定程度上是由于社會(huì)資本存在城鄉(xiāng)差異，相關(guān)研究指出，我國(guó)城市地區(qū)老年人照料方式正在由非正式照料向多種照料方式并存轉(zhuǎn)變，而農(nóng)村地區(qū)則是非正式照料向自我照料單一轉(zhuǎn)變[33]。

表2 三種照料模式的的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本照料依賴程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)人口特征差異

5. 不同照料模式對(duì)臨終照料成本的影響

表3基于序次logistic回歸模型，分析了不同的照料模式對(duì)老年人臨終照料經(jīng)濟(jì)成本的影響；表4則基于序次logistic回歸模型，分析了不同的照料模式對(duì)老年人臨終照料時(shí)間成本的影響。其中，模型1僅考察照料模式和照料依賴程度對(duì)因變量的影響，模型2中進(jìn)一步加入了照料模式和照料依賴程度的交互項(xiàng)，以及相關(guān)的控制變量，以考察照料依賴程度如何調(diào)節(jié)照料模式對(duì)照料成本的影響。

5. 1 不同照料模式對(duì)臨終照料經(jīng)濟(jì)成本的影響

在表3的模型1的主效應(yīng)中，機(jī)構(gòu)照料模式的總費(fèi)用相比非機(jī)構(gòu)照料總費(fèi)用低（OR=0.809），但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。社會(huì)照料模式顯著提高了臨終照料的總費(fèi)用（OR=5.046），并且在模型2中加入交互項(xiàng)和控制變量后依然統(tǒng)計(jì)顯著（OR=8.591），其總費(fèi)用高出一個(gè)等級(jí)的可能性是沒(méi)有社會(huì)照料的8.591倍。家庭照料模式同樣顯著提高了臨終照料的總費(fèi)用（OR=1.742），并且在模型2中加入交互項(xiàng)和控制變量后保持統(tǒng)計(jì)顯著（OR=1.870），其總費(fèi)用高出一個(gè)等級(jí)的可能性是沒(méi)有家庭照料的1.87倍。這些結(jié)果表明，機(jī)構(gòu)照料模式對(duì)臨終照料經(jīng)濟(jì)成本沒(méi)有顯著影響，而社會(huì)照料和家庭照料模式都將產(chǎn)生更高的經(jīng)濟(jì)成本。此外，照料依賴程度與臨終照料總費(fèi)用存在顯著的正相關(guān)性，照料依賴程度較高的老人臨終照料總費(fèi)用高出一個(gè)等級(jí)的可能性是照料依賴程度較低老人的3倍左右。

其次，表3的模型2 中，分別加入了機(jī)構(gòu)照料、社會(huì)照料和家庭照料3種模式與照料依賴程度的交互項(xiàng)。但三個(gè)交互項(xiàng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)顯著性。這表明照料模式對(duì)于照料總費(fèi)用的影響，并沒(méi)有受到臨終老人照料依賴程度的調(diào)節(jié)作用。換句話說(shuō)，社會(huì)照料模式或家庭照料模式中的經(jīng)濟(jì)成本，并沒(méi)有因?yàn)榕R終老人照料依賴程度的高低而有顯著改變。盡管以往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度殘障的老人，家庭照料所付出的費(fèi)用遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)照料的費(fèi)用（Chiu et al. 2000）。本文的模型結(jié)果未證實(shí)這一假設(shè)，

一定程度上可能是因?yàn)椴煌鐣?huì)環(huán)境下，人力資本價(jià)格的差異性導(dǎo)致的。在非正式照料提供者中，我國(guó)尤其是農(nóng)村地區(qū)，主要以職業(yè)技能較低的家庭婦女為主，由此產(chǎn)生的誤工費(fèi)和機(jī)會(huì)成本也較低。而在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展的社會(huì)環(huán)境中，家庭成員提供照料所產(chǎn)生的誤工費(fèi)和機(jī)會(huì)成本則相對(duì)較高。因此，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人力資本的提高，可以預(yù)判未來(lái)家庭照料的成本也將有所增加。

表3 臨終照料總費(fèi)用與不同照料模式的序次logistic回歸模型結(jié)果

最后，在控制變量中，因腫瘤或呼吸系統(tǒng)疾病去世的老人臨終照料總費(fèi)用較高。老人基礎(chǔ)健康狀況中的日?；顒?dòng)能力障礙（ADL）和臨終前患有重大疾病也將導(dǎo)致其較高的臨終照料總費(fèi)用。得到子女經(jīng)濟(jì)支持的老人臨終照料總費(fèi)用高于未得到子女經(jīng)濟(jì)支持的老人。享受養(yǎng)老保險(xiǎn)的老人的臨終照料總費(fèi)用高于未享受養(yǎng)老保險(xiǎn)的老人，但享受醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于臨終照料總費(fèi)用無(wú)顯著影響。家庭年收入較高的老人臨終照料總費(fèi)用也較高。越高齡死亡的老人，其臨終照料總費(fèi)用越低?？梢?jiàn)，老年人臨終照料費(fèi)用受到基期健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響，基期健康狀況越差的老人臨終照料總費(fèi)用越高，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好的老人臨終照料總費(fèi)用越高，這些結(jié)果在以往相關(guān)研究中也得到了類似的驗(yàn)證[18,25,26]。

5. 2 不同照料模式對(duì)臨終照料時(shí)間成本的影響

在表4的模型1的主效應(yīng)中，受機(jī)構(gòu)照料老人的完全失能照料天數(shù)顯著高于不在機(jī)構(gòu)照料的老人（OR=1.723），同時(shí)，受社會(huì)照料老人的完全失能照料天數(shù)顯著高于沒(méi)有社會(huì)照料的老人（OR=2.088），受家庭照料老人的完全失能照料天數(shù)也顯著高于沒(méi)有家庭照料的老人（OR=1.452）。這些結(jié)果表明，機(jī)構(gòu)照料、社會(huì)照料、家庭照料都會(huì)顯著增加老年人臨終前完全失能照料天數(shù)。此外，照料依賴程度與臨終前完全失能照料天數(shù)存在顯著的正相關(guān)性，照料依賴較高的老人臨終前完全失能照料天數(shù)高出一個(gè)等級(jí)的可能性是照料依賴較低老人的8倍左右。

其次，表4的模型2 中分別加入了機(jī)構(gòu)照料、社會(huì)照料和家庭照料3種模式與照料依賴程度的交互項(xiàng)，對(duì)于臨終前完全失能照料天數(shù)均有顯著影響。其中，受機(jī)構(gòu)照料且照料依賴程度較高的老人，臨終前完全失能照料天數(shù)顯著較高，其臨終前完全失能照料天數(shù)高出一個(gè)等級(jí)的可能性是其他老人8倍多（OR=8.205）。然而，受社會(huì)照料且照料依賴程度較高的老人，臨終前完全失能照料天數(shù)顯著減少了，其臨終前完全失能照料天數(shù)高出一個(gè)等級(jí)的可能性僅為其他老人的24.9%（OR=0.249）。同樣的，受家庭照料且照料依賴程度較高的老人，臨終前完全失能照料天數(shù)也顯著減少了，其臨終前完全失能照料天數(shù)高出一個(gè)等級(jí)的可能性僅為其他老人的14.2%（OR=0.142）。這些結(jié)果表明，臨終老人的照料依賴程度，顯著影響了不同照料模式下的照料天數(shù)。當(dāng)臨終老人照料依賴程度較高時(shí)，家庭照料模式和社會(huì)照料模式下的照料天數(shù)較短，而機(jī)構(gòu)照料模式的照料天數(shù)較長(zhǎng)。這主要是由于當(dāng)老人照料依賴程度較高時(shí)，其照料難度更大且照料時(shí)間長(zhǎng)，家庭照料或社會(huì)照料難以承擔(dān)其照料的時(shí)間成本，因而選擇機(jī)構(gòu)進(jìn)行正式照料。由此可見(jiàn)，重度殘障老人在不同照料模式下的時(shí)間成本存在顯著差異。這實(shí)際上也反映出，不同照料模式對(duì)于照料強(qiáng)度承受能力存在差異，家庭照料或社會(huì)照料傾向于照料依賴程度較低、完全失能照料天數(shù)較短的老人，機(jī)構(gòu)照料則適合照料依賴程度較高、完全失能照料天數(shù)較長(zhǎng)的老人。但與以往相關(guān)研究不同的是，本文的結(jié)果只發(fā)現(xiàn)臨終老人的照料依賴程度顯著影響了不同照料模式下的時(shí)間成本，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其對(duì)經(jīng)濟(jì)成本的影響[10,24]。

最后，在控制變量中，老人基礎(chǔ)健康狀況中的日常活動(dòng)能力障礙（ADL）、工具性日常生活活

動(dòng)能力障礙（IADL）和臨終前患有重大疾病也將導(dǎo)致其較長(zhǎng)的臨終照料天數(shù)。得到子女經(jīng)濟(jì)支持的老人臨終照料天數(shù)高于未得到子女經(jīng)濟(jì)支持的老人。越高齡死亡的老人，其臨終前完全失能照料天數(shù)越低。女性老人臨終前完全失能照料天數(shù)高于男性老人。

表4 臨終前完全失能照料天數(shù)與不同照料模式的序次logistic回歸模型結(jié)果

6. 結(jié)論與討論

本文基于CLHLS 2014-2018的數(shù)據(jù)分析了我國(guó)高齡老人臨終前正式照料與非正式照料模式下的經(jīng)濟(jì)成本與時(shí)間成本。其中，正式照料分為機(jī)構(gòu)照料與居家社會(huì)照料，非正式照料主要指家庭照料。本文的發(fā)現(xiàn)主要有以下三點(diǎn)：

其一，我國(guó)高齡老人臨終照料以非正式照料為主。正式照料所占比例較小，本文基于2014-2018 年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有4%和2%的老人臨終前受機(jī)構(gòu)照料與居家社會(huì)照料，而受家庭照料的臨終老人的比例高達(dá)89%。這一比例較高于以往基于2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的我國(guó)非正式照料老年人在2010年為75.1%[33]。這一定程度上是基于不同調(diào)查的抽樣誤差導(dǎo)致的，但也可能反映出高齡老人相比其他年齡組老人，其受非正式照料的比例更高。因此，今后對(duì)于老年人臨終照料相關(guān)研究中，還需考慮不同年齡組老人的差異性。

其二，社會(huì)照料、家庭照料都會(huì)顯著增加老年人臨終照料總費(fèi)用。但是，臨終老人的照料依賴程度對(duì)于不同照料模式下的總費(fèi)用并沒(méi)有調(diào)節(jié)作用。受家庭照料的老人臨終照料經(jīng)濟(jì)成本顯著高于不受家庭照料的老人；同時(shí)，受社會(huì)照料的老人臨終照料經(jīng)濟(jì)成本也顯著高于沒(méi)有社會(huì)照料的老人；然而，受機(jī)構(gòu)照料老人的臨終照料經(jīng)濟(jì)成本與不受機(jī)構(gòu)照料的老人沒(méi)有顯著差異，這有可能是由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分化差異較大，有福利性質(zhì)的也有商業(yè)性質(zhì)的，因而在費(fèi)用上比較多樣造成回歸系數(shù)不顯著。此外，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種照料模式對(duì)臨終照料總費(fèi)用的影響，均不受臨終老人對(duì)照料依賴程度的調(diào)節(jié)作用。也就是說(shuō)，即使對(duì)照料依賴程度較高的老人，在選擇家庭照料、社會(huì)照料或機(jī)構(gòu)照料上，總費(fèi)用也沒(méi)有顯著差異。這一研究結(jié)果與前人研究有所差異[10]，我們認(rèn)為，這一定程度上可能是由于當(dāng)前我國(guó)非正式照料者與正式照料的人力資本均較低，因此對(duì)于照料費(fèi)用的變化不敏感造成的。

其三，機(jī)構(gòu)照料、社會(huì)照料、家庭照料都會(huì)顯著增加老年人臨終前完全失能照料天數(shù)。并且，臨終老人的照料依賴程度對(duì)于不同照料模式下的照料天數(shù)具有顯著的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)臨終老人照料依賴程度較高時(shí)，家庭照料模式和社會(huì)照料模式下的照料天數(shù)較短，而機(jī)構(gòu)照料模式的照料天數(shù)較長(zhǎng)。換句話說(shuō)，家庭照料或社會(huì)照料傾向于照料依賴程度較低、完全失能照料天數(shù)較短的老人，機(jī)構(gòu)照料則適合照料依賴程度較高、完全失能照料天數(shù)較長(zhǎng)的老人。已有研究指出在西方國(guó)家，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人都是需要長(zhǎng)期照料和特殊護(hù)理[6]。本文的結(jié)果則反映，這一現(xiàn)象在我國(guó)也得到了證實(shí)。

當(dāng)前，家庭照料仍然在我國(guó)臨終照料中占據(jù)主導(dǎo)地位。然而，隨著我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的變化以及人力資本的提高，可以預(yù)見(jiàn)未來(lái)家庭照料功能將不斷弱化，且經(jīng)濟(jì)成本也將增加。不僅如此，家庭照料對(duì)于重度照料依賴的臨終老人的照料能力有限。重度照料依賴或殘障的老人，更需要正式機(jī)構(gòu)來(lái)滿足其照料需求。為了促進(jìn)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展，平衡未來(lái)臨終照料市場(chǎng)上的供求關(guān)系，相關(guān)議題還需引起今后學(xué)界和社會(huì)各界的更多關(guān)注與探討。