王巧 那成愛(ài)

摘要：以服務(wù)設(shè)計(jì)視角探索社區(qū)慢性病管理，構(gòu)建合理高效的社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系。借助實(shí)地觀察、問(wèn)卷調(diào)研和深入訪談的研究方法對(duì)慢性病患者和社區(qū)醫(yī)護(hù)展開(kāi)調(diào)研，將社區(qū)資源進(jìn)行整合，對(duì)服務(wù)流程和階段進(jìn)行探究。提出社區(qū)慢性病管理服務(wù)設(shè)計(jì)策略，即：以用戶體驗(yàn)和需求為中心、構(gòu)建協(xié)同參與服務(wù)模式和建立虛擬社區(qū)社交平臺(tái)。依據(jù)提出的策略搭建社區(qū)慢性病管理平臺(tái)，為提高慢性病患者生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性病 健康管理 服務(wù)設(shè)計(jì) 社區(qū) 平臺(tái)設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)：TB472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0069（2023）21-0147-04

Abstract：To explore the management of chronic diseases in the community from the perspective of service design，and to build a reasonable and efficient service system for the management of chronic diseases in the community. With the help of field observation，questionnaire research and in-depth interview，the research methods of chronic disease patients and community medical care were investigated，and the resources of the community service system were integrated，and the service process and stage were explored. The design strategy of community chronic disease management service is proposed，namely：focusing on user experience and demand，building a collaborative participation management service model and establishing a virtual community social platform. According to the proposed strategy，the community chronic disease management platform is built to provide reference for improving the quality of life and medical service experience of patients with chronic diseases.

Keywords：Chronic disease Health management Service design Community Platform design

引言

隨著中國(guó)老齡化逐步深化，慢性病患者數(shù)量在不斷增加且呈年輕化趨勢(shì)。我國(guó)針對(duì)慢性病管理還存在著大量問(wèn)題，傳統(tǒng)的自我管理或以醫(yī)院為主的慢性病治療難以滿足患者特殊的醫(yī)療和生活需求[1]。為了滿足慢性病患者醫(yī)療服務(wù)需求，提高生活質(zhì)量，緩解醫(yī)療資源緊張，進(jìn)一步完善社區(qū)慢性病醫(yī)療服務(wù)體系成為有待解決的問(wèn)題。文章將服務(wù)設(shè)計(jì)的思維方式和工具方法應(yīng)用到社區(qū)慢性病服務(wù)研究中，對(duì)社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系優(yōu)化，從而改善慢性病患者的醫(yī)療現(xiàn)狀具有重要指導(dǎo)意義[2]。

一、研究背景

（一）慢性病管理現(xiàn)狀

在我國(guó)，因慢性病造成的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的89.48%，已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手[3]。慢性病患者中普遍存在多病共存的情況，其中高血壓和糖尿病在患者中最為普遍，多數(shù)患者患有兩種或兩種以上的慢性疾病，這使慢性病管理更為困難[4]。

20世紀(jì)70年代，基于社區(qū)的慢性病管理模式在芬蘭出現(xiàn)，即慢性病照護(hù)模式（CCM）。WHO在CCM的基礎(chǔ)上提出創(chuàng)新型慢性病照護(hù)框架（ICCCF），該模式更適應(yīng)于發(fā)展中國(guó)家，從微觀（患者、家屬和社區(qū)伙伴）、中觀（社區(qū)資源和醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和宏觀（政策環(huán)境）3個(gè)層次為慢性病提供管理服務(wù)。ICCCF模式取得了一定的成效，在高血壓、糖尿病等方面治療效果顯著，并有效降低了醫(yī)療開(kāi)支[5]。這為我國(guó)社區(qū)慢性病管理提供了一定的參考。

（二）社區(qū)管理慢性病優(yōu)勢(shì)分析

結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，以社區(qū)為單位劃分管理區(qū)域，相較于以往以醫(yī)院為管理單位更具優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)樯鐓^(qū)內(nèi)的慢性病患者群體更穩(wěn)定，有利于快速了解患者病情況以及便于后續(xù)對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)隨訪。其次，社區(qū)范圍相對(duì)較小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量較多，有利于患者快速獲取醫(yī)療資源，在家門口就能滿足基本需求。同時(shí)，社區(qū)環(huán)境對(duì)患者來(lái)說(shuō)更為熟悉，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)社區(qū)慢性病管理的完善和社區(qū)醫(yī)療資源有效利用有利于改善慢性病患者的醫(yī)療現(xiàn)狀和生活狀況[6]。

（三）服務(wù)設(shè)計(jì)與慢性病管理

服務(wù)設(shè)計(jì)以用戶為中心，整合多方資源，平衡多方利益，主張以綜合系統(tǒng)的思維方式來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)由多年發(fā)展，服務(wù)設(shè)計(jì)結(jié)合交互設(shè)計(jì)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、管理服務(wù)和信息系統(tǒng)不同學(xué)科領(lǐng)域，逐漸演變成一種跨學(xué)科的綜合性研究方法[7]。服務(wù)設(shè)計(jì)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也進(jìn)行了諸多的探索，應(yīng)用到醫(yī)療電子系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和疾病管理上。當(dāng)服務(wù)設(shè)計(jì)介入慢性病管理，可以通過(guò)改進(jìn)服務(wù)流程、優(yōu)化社區(qū)內(nèi)部協(xié)調(diào)與合作的手段，合理搭建整體性、連續(xù)性和全局性的社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系[8]。

二、社區(qū)慢性病管理服務(wù)調(diào)研分析

（一）社區(qū)慢性病管理服務(wù)調(diào)研

我國(guó)社區(qū)慢性病管理進(jìn)展相對(duì)較慢，但近年來(lái)也積極開(kāi)展試點(diǎn)工作。上海市疾病預(yù)防控制中心建立了整合式、精準(zhǔn)化的慢性病健康管理服務(wù)模式，服務(wù)系統(tǒng)在社區(qū)內(nèi)建立健康管理中心，與醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。醫(yī)院診斷治療后將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)健康管理中心進(jìn)行后續(xù)治療管理，同時(shí)將社區(qū)內(nèi)有必要臨床治療的患者及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)院。通過(guò)線下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和線上健康云平臺(tái)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康管理，這使得健康管理更加具有連續(xù)性和全程性，有利于提高居民的健康期望壽命[9]。

為了更好地了解現(xiàn)有社區(qū)慢性病管理工作進(jìn)展，選取長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)研。社區(qū)對(duì)居民展開(kāi)積極的慢性病疾病管理，對(duì)全體居民建立健康檔案和宣傳健康知識(shí)。但是由于人員流動(dòng)、系統(tǒng)老化和居民主動(dòng)性差等原因?qū)е陆】禉n案維護(hù)效果差，同時(shí)由于健康教育的形式落后導(dǎo)致健康知識(shí)普及不具針對(duì)性，慢性病知曉率低。社區(qū)為簽約家庭醫(yī)生的疾病人群如高血壓、糖尿病以及重型精神病患者提供服務(wù)，但是在監(jiān)測(cè)連續(xù)性、篩查全面性以及隨訪效果等方面仍然存在不足。而對(duì)于未簽約普通居民的系統(tǒng)性慢性病管理內(nèi)容幾乎沒(méi)有，僅僅只有針對(duì)特殊人群提供的免費(fèi)體檢項(xiàng)目（表1）。

（二）用戶調(diào)研

針對(duì)前期社區(qū)慢性病管理調(diào)研，了解到目前社區(qū)管理存在一系列問(wèn)題。本次用戶調(diào)研地點(diǎn)選在長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)，針對(duì)慢性病患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員分別展開(kāi)問(wèn)卷和訪談?wù){(diào)研并對(duì)調(diào)研結(jié)果梳理分析得出具體需求。

（1）慢性病患者問(wèn)卷調(diào)研分析：收集有效問(wèn)卷53份，其中慢性病患者40-49歲13人，50-59歲21人，60-69歲19人。在日常習(xí)慣的調(diào)研中，64%的患者運(yùn)動(dòng)方式是散步，48%做健身操，仍有20%幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)。喜食辛辣、重鹽和甜食的人分別占21%、32%和29%，長(zhǎng)期不合理的飲食習(xí)慣對(duì)健康產(chǎn)生重要影響。這部分人普遍膽固醇、高血壓和血脂數(shù)值偏高，患有糖尿病概率較大。36%患者認(rèn)為飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣不會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生重要影響，還有20%患者認(rèn)為偶爾不服藥影響不大。針對(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)內(nèi)容上，45%的患者認(rèn)為需要社區(qū)提供監(jiān)督運(yùn)動(dòng)的服務(wù)，36%的患者需要一份適合自身狀況的飲食方案，其余部分患者希望提供提醒用藥、復(fù)查和定期隨訪服務(wù)。

通過(guò)調(diào)研可知，患者對(duì)慢性病管理存在認(rèn)知誤區(qū)，在運(yùn)動(dòng)頻次和強(qiáng)度上把握不足，對(duì)飲食搭配管理不到位，服藥和復(fù)查不及時(shí)?；颊呷狈?duì)慢性病系統(tǒng)性和長(zhǎng)期性的管控，這需要社區(qū)借助線上平臺(tái)對(duì)慢性病患者在生活行為和疾病干預(yù)上提供服務(wù)。

（2）社區(qū)工作人員訪談?wù){(diào)研：對(duì)社區(qū)的3位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容在日常工作內(nèi)容、慢性病患者情況和管理需求3個(gè)方面展開(kāi)。目前主要工作內(nèi)容有：對(duì)管轄區(qū)內(nèi)常住居民建立電子檔案，將居民信息輸入HIS系統(tǒng)中；對(duì)簽約家庭醫(yī)生的患者提供問(wèn)診、護(hù)理和免費(fèi)體檢；不定期在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展健康知識(shí)講座和宣傳。對(duì)慢性病患者情況了解得知，患者來(lái)衛(wèi)生服務(wù)中心主要需求是血壓測(cè)量、問(wèn)診和開(kāi)處方藥。有極少數(shù)的患者能按時(shí)復(fù)診，多數(shù)患者需要通過(guò)電話提醒，但醫(yī)護(hù)日常工作繁忙，時(shí)常忘記提醒。未針對(duì)患者建立具體的健康方案，僅通過(guò)口頭醫(yī)囑的形式提醒患者注意事項(xiàng)，而患者的具體執(zhí)行情況并不清楚。在具體管理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員期望患者能主動(dòng)跟進(jìn)，管理平臺(tái)操作更簡(jiǎn)單內(nèi)容更清晰。

通過(guò)對(duì)慢性病患者和社區(qū)醫(yī)護(hù)的調(diào)研分析得出患者自我管理和社區(qū)服務(wù)問(wèn)題痛點(diǎn)和目標(biāo)需求，見(jiàn)表2。慢性病不可痊愈且基本不可逆，需要社區(qū)建立長(zhǎng)期溝通機(jī)制，提供一個(gè)培養(yǎng)健康意識(shí)、幫助建立良好健康生活習(xí)慣的環(huán)境。

三、社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系構(gòu)建

依據(jù)調(diào)研結(jié)果，借助利益相關(guān)者圖、服務(wù)系統(tǒng)圖和服務(wù)藍(lán)圖，對(duì)社區(qū)慢性病管理資源、服務(wù)流程和階段進(jìn)行分析，構(gòu)建社區(qū)慢性病管理框架和體系。

（一）系統(tǒng)資源整合

服務(wù)系統(tǒng)離不開(kāi)對(duì)各個(gè)利益相關(guān)者的資源整合。社區(qū)慢性病管理服務(wù)涉及人員眾多，具體可分為3類：核心人員、內(nèi)部人員和外部人員（圖1）。核心人員指慢性病患者，依據(jù)患病狀況劃分為高危個(gè)體、一般患者和嚴(yán)重患者。內(nèi)部人員由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、管理人員和家屬構(gòu)成，三者共同配合，服務(wù)社區(qū)內(nèi)慢性病患者。社區(qū)醫(yī)護(hù)由具有專業(yè)資格的醫(yī)生護(hù)士組成，主要管理慢性病防治工作，保證患者病情穩(wěn)定。管理人員由培訓(xùn)的社工、志愿者組成。服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)還有其他利益相關(guān)者，如醫(yī)院醫(yī)護(hù)、慢性病協(xié)會(huì)、藥企等屬于系統(tǒng)外部人員。他們是直接或間接的服務(wù)提供者，由供用機(jī)構(gòu)（供用相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和藥物并進(jìn)行配送）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（患者進(jìn)行診斷和臨床治療）、政府單位（政策和資金支持）和運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)（后臺(tái)管理和數(shù)據(jù)維護(hù)）組成，共同服務(wù)于社區(qū)內(nèi)的患者、家屬、醫(yī)護(hù)和管理人員。服務(wù)提供者有各自獨(dú)立的服務(wù)功能，同時(shí)相互協(xié)調(diào)配合共同構(gòu)建社區(qū)慢性病管理服務(wù)體系（圖2）。

（二）服務(wù)流程分析

由于慢性病的病程長(zhǎng)且病因復(fù)雜，需要長(zhǎng)期跟蹤治療，要求患者建立良好的慢病管理生活習(xí)慣。因此需要在線下社區(qū)管理的基礎(chǔ)上搭建線上社區(qū)管理平臺(tái)保障慢性病患者和利益相關(guān)者之間的有效連接，保證服務(wù)流程的連續(xù)性和慢性病管理服務(wù)的整體性[10]。整個(gè)服務(wù)流程圍繞健康信息收集與管理、慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、干預(yù)治療和隨訪效果評(píng)估展開(kāi)。提高管理的連續(xù)性需要考慮各服務(wù)流程的深層需求，將關(guān)鍵觸點(diǎn)具體化。其中信息收集管理是其他模塊的信息來(lái)源，提供編輯、匯總和排序等功能；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)慢性病評(píng)估形成報(bào)告呈現(xiàn)給患者；干預(yù)治療通過(guò)提醒、獎(jiǎng)勵(lì)和科普的方式來(lái)促進(jìn)患者執(zhí)行健康方案；線上和線下隨訪評(píng)估健康效果，銜接下一階段健康目標(biāo)[11]。

（三）服務(wù)階段分析

通過(guò)服務(wù)藍(lán)圖用可視化的方式對(duì)社區(qū)慢性病服務(wù)進(jìn)行描述，將服務(wù)分為3個(gè)階段：服務(wù)前期、中期和后期（圖3）。（1）服務(wù)前期：患者在醫(yī)院進(jìn)行診斷后通過(guò)社區(qū)管理平臺(tái)建立個(gè)人檔案，并根據(jù)診斷報(bào)告評(píng)估后生成個(gè)人健康方案，患者依據(jù)方案執(zhí)行并糾正不健康生活行為。（2）服務(wù)中期：患者加入服務(wù)項(xiàng)目后，在線下社區(qū)服務(wù)中患者可以享受到多種服務(wù)，例如社區(qū)醫(yī)護(hù)問(wèn)診服務(wù)、提供定期隨訪、對(duì)有需求的患者提供康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、根據(jù)系統(tǒng)記錄的藥物使用情況及時(shí)配送藥物等內(nèi)容。線上患者通過(guò)可監(jiān)測(cè)身體數(shù)據(jù)的終端實(shí)時(shí)上傳體征數(shù)據(jù)記錄健康走勢(shì)，便于社區(qū)作出針對(duì)性的健康指導(dǎo)服務(wù)。對(duì)服藥時(shí)間和頻率設(shè)置提醒以防忘記服藥，對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行記錄如運(yùn)動(dòng)頻次、飲食搭配等。為患者提供具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)飲食方案，由專家指導(dǎo)重建健康的生活習(xí)慣。（3）服務(wù)后期，通過(guò)隨訪評(píng)估患者身體健康狀態(tài)和健康方案的執(zhí)行情況，更換適合患者的健康方案，保證管理的連續(xù)性。

四、社區(qū)慢性病管理的服務(wù)設(shè)計(jì)策略

（一）以患者體驗(yàn)和需求為中心

為提高個(gè)體管理方案針對(duì)性，需要明確三類不同患者的主要訴求，展開(kāi)針對(duì)性管理。慢性病高危個(gè)體主要采用健康教育以及由專業(yè)醫(yī)護(hù)制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)方案；一般患者及時(shí)糾正不健康行為、執(zhí)行個(gè)性化的健康管理方案和展開(kāi)必要的臨床治療；嚴(yán)重患者密切關(guān)注體征變化，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行治療。除此之外，應(yīng)該注重心理情緒變化。家屬支持和病友陪伴是舒緩患者精神壓力的重要一環(huán)，應(yīng)該引導(dǎo)家屬參與到管理全過(guò)程中，關(guān)注病情發(fā)展[12]。在執(zhí)行健康方案時(shí)可以根據(jù)患者的執(zhí)行情況和健康狀態(tài)給予獎(jiǎng)勵(lì)，以此來(lái)鼓勵(lì)患者積極執(zhí)行健康方案。

（二）構(gòu)建協(xié)同參與服務(wù)

在整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)中，患者會(huì)與各個(gè)利益相關(guān)者產(chǎn)生接觸，專業(yè)醫(yī)護(hù)提供病情治療和管控；管理人員具體指導(dǎo)患者各項(xiàng)行為；病友及家屬為患者提供支持和陪伴。但存在社區(qū)內(nèi)管理人員不足的情況時(shí)，鼓勵(lì)有條件的患者和家屬參與到整個(gè)服務(wù)過(guò)程中來(lái)。在接受社區(qū)提供服務(wù)的同時(shí)，患者和家屬也可以作為管理人員提供其他病友必要的幫助，改善社區(qū)內(nèi)人員不足的情況，提升患者自我管理主動(dòng)性，使其獲得價(jià)值感和提升自我效能水平[13]。此外，將不同學(xué)科背景的人員如醫(yī)護(hù)、管理人員、設(shè)計(jì)師等納入社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)中，在社區(qū)內(nèi)形成合力，形成可持續(xù)的社區(qū)服務(wù)管理服務(wù)模式。

（三）建立虛擬社區(qū)服務(wù)

慢性病防治與生活行為習(xí)慣息息相關(guān)，患者通常需要在家庭、社區(qū)內(nèi)養(yǎng)護(hù)身體。在社區(qū)內(nèi)建立整體性服務(wù)能縮短線下服務(wù)距離，減少交流障礙，提升社區(qū)內(nèi)信息流通效率。這里的社區(qū)，除了地理屬性，更多的是指社會(huì)屬性，即重視防治慢性病目標(biāo)的一致性，強(qiáng)調(diào)社區(qū)內(nèi)的社交聯(lián)系、信息流通和病友間對(duì)社區(qū)的歸屬感。虛擬社區(qū)中，建立患者、病友、家屬和社區(qū)服務(wù)人員的雙向聯(lián)系，增加親友陪伴和病友互助的模塊，使得虛擬社區(qū)成為健康知識(shí)傳遞和健康行為促進(jìn)的新場(chǎng)所，通過(guò)線下實(shí)體社區(qū)和虛擬社區(qū)共同服務(wù)于慢性病患者[14]。

五、基于服務(wù)設(shè)計(jì)的社區(qū)慢性病管理平臺(tái)設(shè)計(jì)

（一）信息架構(gòu)

基于以上服務(wù)設(shè)計(jì)策略，將社區(qū)慢性病管理服務(wù)平臺(tái)的功能進(jìn)行整合并構(gòu)建邏輯框架。創(chuàng)立線上管理平臺(tái)主要目的是提供一個(gè)統(tǒng)籌患者信息、規(guī)劃管理流程的渠道，能提升患者依存性和社區(qū)管理連續(xù)性。將管理平臺(tái)命名為“云健康”，包含健康檔案模塊、數(shù)據(jù)管理模塊、診療服務(wù)模塊和健康知識(shí)模塊4個(gè)功能模塊，如圖4所示。

1.健康檔案模塊：由用戶管理、健康報(bào)告、健康監(jiān)測(cè)、用藥記錄、就診記錄組成。根據(jù)醫(yī)院病歷和量表為患者評(píng)估健康狀態(tài)建立健康檔案，跟進(jìn)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到的患者信息，評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，及時(shí)糾正不健康行為。實(shí)時(shí)更新患者健康信息，包括身體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（血壓、血糖、血脂和心率），飲食數(shù)據(jù)（三大營(yíng)養(yǎng)素功能比、熱量和飲食記錄）、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)（運(yùn)動(dòng)記錄、類型和消耗熱量）和睡眠記錄。健康檔案主要對(duì)患者日常行為的管理，是評(píng)估患者健康狀態(tài)的重要模塊。

2.數(shù)據(jù)管理模塊：該模塊是對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性病管理服務(wù)、各項(xiàng)基本監(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，方便管理人員掌握社區(qū)管理情況，及時(shí)調(diào)整異常行為。通過(guò)圖表展現(xiàn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的趨勢(shì)變化可以觀測(cè)到某一段時(shí)間內(nèi)社區(qū)慢性病管理情況，如病種構(gòu)成、增減和占比情況等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)多采用可視化圖表的形式將社區(qū)內(nèi)患者信息整合，有利于管理人員直觀了解單個(gè)患者的健康信息和社區(qū)內(nèi)患者的整體狀況。

3.診療服務(wù)模塊：分為對(duì)患者健康干預(yù)和隨訪服務(wù)兩部分。健康干預(yù)包括對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)、健康運(yùn)動(dòng)、服藥復(fù)診和不良生活方式給出專業(yè)干預(yù)方案。依照健康檔案對(duì)患者制訂個(gè)性化膳食方案和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。依據(jù)健康方案的執(zhí)行情況參與虛擬社區(qū)排名，并給完成度高的患者獎(jiǎng)勵(lì)，比如藥物購(gòu)買減免和授予運(yùn)動(dòng)勛章。隨訪服務(wù)針對(duì)高危個(gè)體、一般患者和嚴(yán)重患者隨訪頻次和內(nèi)容有所不同。詳細(xì)記錄患者的隨訪跟蹤信息，對(duì)不健康行為的改變情況及病情發(fā)展進(jìn)行記錄。

4.健康知識(shí)模塊：通過(guò)虛擬社區(qū)，病友、家屬分享和交流自身經(jīng)驗(yàn)和健康管理方法，引導(dǎo)健康知識(shí)從單向被動(dòng)向多維主動(dòng)轉(zhuǎn)變的傳輸狀態(tài)。此外，利用知識(shí)問(wèn)答競(jìng)賽、短視頻等手段豐富健康知識(shí)科普形式。在內(nèi)容上，通過(guò)患者標(biāo)簽識(shí)別引擎自動(dòng)關(guān)聯(lián)合適的健康知識(shí)推送給患者，使健康科普宣傳更具有針對(duì)性。

搭建社區(qū)慢性病管理服務(wù)平臺(tái)，讓患者體驗(yàn)到社區(qū)的服務(wù)和關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)線上服務(wù)和線下服務(wù)相連接。系統(tǒng)性的服務(wù)手段有利于解決社區(qū)慢性病管理上存在的流程不明確和健康數(shù)據(jù)無(wú)法充分利用的問(wèn)題，有利于增強(qiáng)患者自我管理的依存性和科學(xué)性，提升社區(qū)管理的針對(duì)性和連續(xù)性。

（二）界面設(shè)計(jì)

管理平臺(tái)界面設(shè)計(jì)實(shí)踐通過(guò)版式布局、圖形規(guī)范和色彩基調(diào)三個(gè)維度展開(kāi)設(shè)計(jì)。

1.簡(jiǎn)化操作步驟，合理布局版式。平臺(tái)的信息層級(jí)扁平化設(shè)計(jì)，縮短目標(biāo)路徑，在操作上應(yīng)盡量減少點(diǎn)擊頻次，保證信息傳達(dá)準(zhǔn)確和高效。例如在首頁(yè)頂端設(shè)置快速發(fā)起，管理人員能自定義常用功能。在模塊布局上，左側(cè)為導(dǎo)航欄，中間是主要內(nèi)容，右側(cè)為輔助中心。以首頁(yè)為例，頁(yè)面中間部分由上至下主要呈現(xiàn)核心數(shù)據(jù)、高頻功能和數(shù)據(jù)圖表（圖5）。合理安排頁(yè)面布局和視覺(jué)動(dòng)線，使交互順序更清晰、視覺(jué)排版有邏輯，減輕管理人員的工作負(fù)荷。

2.規(guī)范圖形圖標(biāo)，明確表達(dá)內(nèi)容。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)會(huì)有大量的圖形、圖標(biāo)和圖表，圖形元素以易識(shí)別和理解為主要特征，風(fēng)格要與醫(yī)療健康主體調(diào)性相統(tǒng)一。例如，常用功能放大圖標(biāo)以減輕管理人員讀取信息的負(fù)擔(dān)。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中不同的數(shù)據(jù)采用不同類型的圖表合理表達(dá)，高效完成信息轉(zhuǎn)換，降低理解難度。

3.美化色彩基調(diào)，強(qiáng)化風(fēng)格定位。色彩是決定產(chǎn)品基調(diào)的重要因素。平臺(tái)在色彩上整體采用由淺至深藍(lán)色色調(diào)，輕快明亮，象征健康純凈，符合醫(yī)療和健康的服務(wù)定位?！霸平】怠狈?wù)平臺(tái)設(shè)計(jì)上還需要兼顧美觀和統(tǒng)一，整體風(fēng)格簡(jiǎn)潔大氣。

結(jié)語(yǔ)

面向社區(qū)的慢性病健康管理近年來(lái)逐漸受到醫(yī)療建設(shè)及社會(huì)各界的重視，成為慢性病防控中的一項(xiàng)重要措施。社區(qū)內(nèi)慢性病管理受到不同社會(huì)背景的影響，涉及多方利益相關(guān)人員和多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目。將服務(wù)設(shè)計(jì)理念引入社區(qū)慢性病健康管理的研究當(dāng)中，整合社區(qū)系統(tǒng)資源，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建以患者為中心的社區(qū)管理服務(wù)模式?；诖四Ｊ酱罱ㄉ鐓^(qū)慢性病健康管理服務(wù)平臺(tái)，為后續(xù)社區(qū)慢性病健康管理提供了新思路。

基金項(xiàng)目：湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（21ZDB021）。

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