湯海軍,許元元,鄧同明,黎小艇,周 星

前交叉韌帶(ACL)損傷是一種常見的運動損傷,一旦發(fā)生ACL斷裂,一般需要行韌帶重建[1]。ACL重建手術方式較多,其中經(jīng)脛骨隧道技術因其便捷的操作性及良好的效果在臨床中應用較多。2021年1～12月,我們在關節(jié)鏡下采用經(jīng)脛骨隧道技術重建治療21例ACL斷裂患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例,男9例,女12例,年齡21～47歲。左膝13例,右膝8例。致傷原因:跌倒傷15例,交通事故傷6例。均為ACL 3度損傷,ACL完全斷裂。合并傷:膝關節(jié)半月板損傷13例,膝關節(jié)內側副韌帶損傷6例,脛骨平臺外側緣撕脫性骨折1例。查體表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、無力和關節(jié)錯動感,活動時打軟腿,Lachman試驗(+),前抽屜試驗(+)。膝關節(jié)MRI檢查顯示ACL呈高信號,連續(xù)性消失。傷后至手術時間7 d～3個月。

1.2 治療方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。前外側入路置入關節(jié)鏡,前內側入路進器械,關節(jié)鏡下盡量先縫合半月板損傷,不能縫合的則行半月板成形術。屈膝90°位,清理ACL股骨側殘端,良好顯露ACL股骨側足印區(qū),設定髁間窩外側壁的最后緣為上參考點,并設最后緣的后外側部作為過頂點,再取髁間窩外側壁的最低點作為下參考點,在下參考點的正上方5 mm處做一標記,沿此標記再向過頂點方向跨5 mm確認為ACL的解剖中心點(股骨側定位點),標記定位此中心點做股骨隧道。盡量保留ACL脛骨側殘端,設定內側髁間嵴外側坡面的縱線與外側半月板前角游離緣橫線的交點為脛骨隧道解剖中心點,標記此定位點,關節(jié)鏡前外側入路監(jiān)視下,脛骨定位器自前內側入路放置,注意定位器與脛骨縱軸呈約55°角,與脛骨矢狀面呈約45°角,沿此方向打入導針便可與先前標記的股骨側定位點基本重合。以移植物直徑為準,沿導針打入相應直徑的脛骨導鉆貫通脛骨側隧道,再將導針沿已貫通的脛骨側隧道精準插入至標記的股骨側定位點。因股骨側選用固定袢鋼板懸吊固定,遂先沿導針打入4.5 mm導鉆貫通股骨側細隧道,測深并記錄細隧道長度,綜合該細隧道及移植物的長度,預設打入股骨側粗隧道長度,沿導針打入與移植物相同直徑的導鉆建立合適長度的股骨側粗隧道。帶尾孔導針沿脛骨隧道-股骨隧道引入導線,將編制好的移植物牽入骨隧道,股骨側袢鋼板固定移植物,脛骨側使用相應直徑界面螺釘固定移植物。反復屈伸膝關節(jié),證實移植物與髁間窩無撞擊,前抽屜試驗證實韌帶穩(wěn)定性好。伴有脛骨平臺外側緣撕脫骨折者,行骨折處切開復位錨釘修復固定;伴有內側副韌帶損傷需修復者,則脛骨側暫不固定,先修復內側副韌帶再行ACL脛骨側界面螺釘固定。關節(jié)鏡下探鉤檢查重建的ACL連續(xù)性及張力良好,常規(guī)沖洗縫合切口。

1.3 術后處理患者麻醉作用消失后即開始踝泵訓練,術后1 d開始進行股四頭肌訓練。術后患膝在可調節(jié)支具保護下固定2～3個月,從0°伸直位開始,每周至少調節(jié)15°,術后6周盡量恢復至120°。半月板未損傷或行部分成形術患者,術后第2天膝關節(jié)佩帶支具伸直位下下地扶拐部分負重行走,術后12周可去除支具進行游泳等非負重、非對抗訓練以鍛煉下肢肌肉力量和本體感覺;半月板縫合患者4周內逐漸下地扶拐部分負重行走,6周后可棄拐完全負重行走。術后6個月患者視恢復情況可行變速走、慢跑等簡單活動,術后9～12個月逐步恢復正常體育運動。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間3～12個月。術后X線片顯示股骨側、脛骨側骨隧道建立定位點良好。術后MRI檢查顯示重建的ACL信號均勻,連續(xù)性良好,張力良好。術后Lachman試驗、前抽屜試驗均顯示患膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。切口均一期愈合,無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。膝關節(jié)活動度:術后4周伸直0°、屈曲90°,術后6周伸直0°、主動屈曲120°。膝關節(jié)功能IKDC評分、Lysholm評分術后1、3個月均高于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。術后3個月,患者患膝關節(jié)均無彈響、打軟腿情況,疼痛明顯緩解,活動度正常,行走及上下樓梯正常。

表1 手術前后Lysholm評分、IKDC評分比較[n=21,分,

典型病例見圖1～7。

圖1 患者,女,45歲,右膝ACL斷裂合并外側半月板損傷,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶+外側半月板縫合治療 A.術前X線片,顯示右膝骨質未見明顯異常,外側半月板損傷;B.術前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置良好;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖2 患者,女,47歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶治療 A.術前X線片,顯示右膝骨質未見明顯異常;B.術前MRI,顯示右膝關節(jié)腔大量積液,脛骨側骨水腫,ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置良好;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術后3個月X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置良好;F.術后3個月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖3 患者,男,46歲,左膝ACL斷裂合并內側副韌帶股骨止點撕脫骨折,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶+內側副韌帶股骨止點錨釘及空心釘固定治療 A.術前X線片,顯示左膝ACL止點股骨內髁骨折,骨折塊較大且分離移位明顯;B.術前MRI,顯示左膝ACL損傷,股骨側骨水腫明顯;C.術后即刻X線片,顯示左膝股骨內髁骨折復位良好,內固定位置良好;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術后3個月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好

圖4 患者,女,40歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶治療 A.術前X線片,顯示右膝骨質未見明顯異常;B.術前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置良好;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖5 患者,男,35歲,左膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶治療 A.術前X線片,顯示左膝骨質未見明顯異常;B.術前MRI,顯示左膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示左膝股骨側袢鋼板位置可;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術后3個月X線片,顯示左膝股骨側袢鋼板位置可;F.術后3個月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖6 患者,女,37歲,右膝ACL斷裂,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶治療 A.術前X線片,顯示右膝骨質未見明顯異常;B.術前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置可;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好;E.術后3個月X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置可;F.術后3個月MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好 圖7 患者,男,38歲,右膝ACL斷裂合并脛骨平臺外側緣撕脫性骨折,采用經(jīng)脛骨隧道技術重建韌帶+骨折切開復位錨釘修復固定治療 A.術前X線片,顯示右膝脛骨平臺外側緣骨折,骨折塊分離移位;B.術前MRI,顯示右膝ACL連續(xù)性喪失,完全斷裂,后交叉韌帶完好;C.術后即刻X線片,顯示右膝股骨側袢鋼板位置良好,骨折復位良好;D.術后即刻MRI,顯示重建韌帶連續(xù)性及張力良好

3 討論

ACL斷裂多因運動傷導致,為了患者的早期康復,良好的ACL重建技術是有力的保障[2]。ACL重建技術目前主要分為經(jīng)前內側入路技術、經(jīng)脛骨隧道入路技術及自外向內技術。前2種技術應用較多,經(jīng)前內側入路重建具有自由定位且定位精準的優(yōu)勢[3-4],而經(jīng)脛骨隧道定位操作便捷,掌握技巧同樣可以定位精確,可重復性好,而且重建的交叉韌帶磨損最小,有利于術后腱-骨愈合。本研究結果顯示,術后Lachman試驗、前抽屜試驗檢查顯示患膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。術后X線片顯示股骨側、脛骨側骨隧道建立定位點良好。術后MRI檢查顯示重建的ACL信號均勻,連續(xù)性良好,張力良好。膝關節(jié)功能IKDC評分及Lysholm評分術后1、3個月均高于術前(P<0.05)。術后3個月,患者患膝關節(jié)均無彈響、打軟腿情況,疼痛明顯緩解,活動度正常,行走及上下樓梯正常。

對于經(jīng)脛骨隧道重建ACL的術中技巧,筆者總結如下:① 通過脛骨隧道直接定位預設的股骨側定位點,脛骨定位器放置的角度尤為重要,打入的導針常需與脛骨縱軸呈約55°角,與脛骨矢狀面呈約45°角,方能較好地重合到該定位點。② 如發(fā)現(xiàn)經(jīng)脛骨隧道未能完全重合股骨側定位點,只要偏差不超過0.5 cm,均可通過脛骨隧道調整,技巧是先貫通脛骨側隧道,再沿此隧道插入2.0 mm導針,導針在隧道內有非常大的活動度,可良好定位到預設的股骨側定位點,加之股骨導鉆是鉆頭粗大而鉆桿較細,在鉆頭完全通過脛骨隧道進入關節(jié)后,鉆桿在脛骨隧道亦有一定的活動度,可保障定位的準確性。

綜上所述,經(jīng)脛骨隧道技術重建ACL,在掌握良好的手術技巧前提下,可保障重建韌帶具有良好的穩(wěn)定性,有助于關節(jié)功能的恢復。本研究不足之處:隨訪時間較短,尚需進一步隨訪觀察療效加以證實。