李維超,曹立峰,許 渴

脛骨遠(yuǎn)段骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型,多采用手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定容易損傷皮下組織和神經(jīng),術(shù)后鋼板外露可能性大,往往影響骨折愈合、肢體功能恢復(fù),而且會(huì)增加切口并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定能有效保護(hù)軟組織及骨折端血供,但是對(duì)于一些難復(fù)型脛腓骨遠(yuǎn)段骨折,很難達(dá)到理想的骨折復(fù)位,需采取有限切開(kāi)或者廣泛切開(kāi)才能復(fù)位[2]。2017年6月～2019年12月,我科采用前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療65例脛腓骨遠(yuǎn)段骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組65例,均為脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為兩組。① 觀察組:采用前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療,32例,男22例,女10例,年齡28～53(33.6±9.4)歲。體重指數(shù)(BMI)18.2～26.6(23.6±3.1)kg/m2。致傷原因:交通傷14例,高處墜落傷5例,跌倒傷4例,壓砸傷9例。軟組織損傷程度:C0級(jí)21例,C1級(jí)6例,C2級(jí)5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10(4.7±1.6)d。② 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療,33例,男22例,女11例,年齡22～57(32.4±8.8)歲。BMI 17.9～26.8(23.9±3.3)kg/m2。致傷原因:交通傷17例,高處墜落傷4例,跌倒傷6例,壓砸傷6例。軟組織損傷程度:C0級(jí)20例,C1級(jí)10例,C2級(jí)3例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～11(4.8±1.7)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P于可透視骨科手術(shù)床,患側(cè)臀部墊高以抵消下肢的外旋,使踝關(guān)節(jié)處于中立位。大腿上端應(yīng)用充氣止血帶。

1.2.1觀察組 以腓骨前緣作為解剖標(biāo)志,在外踝與前側(cè)間室肌肉之間可看到一個(gè)明顯的凹陷,凹陷的深部是脛骨遠(yuǎn)端前結(jié)節(jié)(Chaput或Tillaux-Chaput結(jié)節(jié))和距骨。自凹陷處沿著腓骨的前內(nèi)側(cè)緣向脛骨近端做一個(gè)切口,根據(jù)脛腓骨骨折線的位置可適當(dāng)向近端延伸,找到腓淺神經(jīng)并加以保護(hù),將腓淺神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè),縱向切開(kāi)前側(cè)間室表面的筋膜,沿著腓骨嵴切開(kāi)伸肌支持帶。沿腓骨外側(cè)鈍性分離腓骨長(zhǎng)、短肌,向后外側(cè)牽開(kāi),顯露腓骨骨折端。如果腓骨骨折為簡(jiǎn)單骨折或容易復(fù)位,則先復(fù)位及固定腓骨骨折。用骨膜剝離器沿骨膜下剝離,暴露腓骨骨折,保護(hù)骨膜及血運(yùn),清理斷端軟組織,尤其是肌肉組織及筋膜。用2把復(fù)位鉗牽引復(fù)位,糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)畸形,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度,用第3把復(fù)位鉗鉗夾加壓骨折端,采用克氏針或者皮質(zhì)骨螺釘行初步固定,重建接骨板或者外踝解剖接骨板行中和固定。如果腓骨粉碎或者復(fù)位困難則先復(fù)位及固定脛骨。沿著腓骨嵴的筋膜向內(nèi)側(cè)仔細(xì)牽開(kāi)緊鄰骨間膜的外側(cè)間室肌肉,顯露脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折線,如遇到腓動(dòng)脈的穿支,予以保護(hù)或者電凝切斷。如果脛骨骨折線位置較高,可將切口向近端適當(dāng)延長(zhǎng),分離脛骨前肌與長(zhǎng)伸肌間隙有效顯露主要骨折線。剝離器沿骨膜下剝離,暴露骨折斷端,特別注意保護(hù)脛骨骨膜及血運(yùn),清理骨折斷端血腫、軟組織及嵌頓的骨膜。2把復(fù)位鉗牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位,復(fù)位后持骨器把持,用克氏針交叉固定,必要時(shí)用皮質(zhì)骨螺釘行骨折間加壓固定。骨折端穩(wěn)定后,去除持骨器,選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)長(zhǎng)解剖型鎖定加壓接骨板經(jīng)皮微創(chuàng)插入固定。固定完成后,檢查骨折固定的穩(wěn)定性及下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,根據(jù)Cotton試驗(yàn)決定是否需要下脛腓螺釘固定。徹底沖洗切口后間斷縫合,如皮膚張力較大采用減張縫合避免皮膚張力性壞死,無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.2.2對(duì)照組 通過(guò)腓骨外側(cè)入路進(jìn)入小腿外側(cè)間室,注意避免損傷腓淺神經(jīng),對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位與固定。做與所選接骨板長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)男⊥惹皟?nèi)側(cè)切口,直視下顯露脛骨骨折端,行切開(kāi)復(fù)位長(zhǎng)解剖型鎖定加壓接骨板內(nèi)固定。復(fù)位及固定步驟同觀察組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。抬高患肢,鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天開(kāi)始行主動(dòng)及被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,每天不少于3次,每次不少于15 min。術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格限制患肢負(fù)重,術(shù)后2～3周切口拆線,如出現(xiàn)切口壞死、裂開(kāi)及感染情況予以加強(qiáng)換藥,必要時(shí)使用負(fù)壓封閉引流處理,拆線后患者可扶雙拐不負(fù)重下地行走。定期復(fù)查X線片觀察骨折處骨痂生長(zhǎng)情況,術(shù)后12周根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,切口長(zhǎng)度,住院時(shí)間,骨痂開(kāi)始形成時(shí)間。② 術(shù)后1年根據(jù)Lane-Sandhu 骨痂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折愈合情況:Ⅰ級(jí)(0分)——骨折端無(wú)骨痂生成,存在清晰的骨折線;Ⅱ級(jí)(1分)——新生骨痂為骨折區(qū)域的1/4,存在較為清晰的骨折線;Ⅲ級(jí)(2分)——新生骨痂為骨折區(qū)域的 1/2左右,骨折線較模糊;Ⅳ級(jí)(3分)——新生骨痂為骨折區(qū)域的 3/4 左右,骨折線消失;Ⅴ級(jí)(4分)——新生骨痂為骨折區(qū)域的100%,骨折線徹底消失。③ 末次隨訪時(shí)患肢下地行走情況及膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度觀察組少(短)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復(fù)位及愈合情況比較兩組骨折均獲得良好的復(fù)位,對(duì)線良好,脛腓骨均無(wú)成角畸形、旋轉(zhuǎn)畸形及短縮畸形。骨痂開(kāi)始形成時(shí)間觀察組8～12(8.6±2.5)周,對(duì)照組8～16(8.8±3.5)周,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年Lane-Sandhu骨痂評(píng)分:觀察組3～4(3.9±0.3)分,對(duì)照組2～4(3.4±0.6)分,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組末次隨訪時(shí)患肢功能情況比較觀察組29例行走正常,無(wú)跛行,患肢完全負(fù)重,3例輕度跛行,需在手杖輔助下部分負(fù)重;對(duì)照組20例行走正常,無(wú)跛行,患肢完全負(fù)重,13例輕度跛行,需在手杖輔助下部分負(fù)重。兩組膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度觀察組均大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組2例術(shù)后出現(xiàn)足背外側(cè)感覺(jué)麻木,術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù),考慮為周?chē)窠?jīng)損傷。對(duì)照組5例術(shù)后出現(xiàn)切口皮緣壞死,3例出現(xiàn)切口淺表感染,均通過(guò)間斷換藥治愈。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組(6.25%)低于對(duì)照組(24.24%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～10。

圖1 患者,男,37歲,右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折,骨折存在向內(nèi)側(cè)及后側(cè)成角畸形;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)位、對(duì)線良好,達(dá)到解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖2 患者,男,35歲,右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折,骨折存在向前側(cè)成角畸形;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨解剖復(fù)位,腓骨有1塊游離骨塊未予復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂形成充分,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖3 患者,男,31歲,左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)位、對(duì)線良好,達(dá)到解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂形成充分,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖4 患者,男,34歲,右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨骨折部分小骨折碎塊未予解剖復(fù)位,腓骨骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖5 患者,女,50歲,左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨骨折解剖復(fù)位,腓骨骨折部分小骨折碎塊未予解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失

圖6 患者,男,23歲,右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨骨折未達(dá)到解剖復(fù)位,腓骨骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線模糊,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖7 患者,女,30歲,左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折,骨折存在向內(nèi)側(cè)及前側(cè)成角畸形;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨后側(cè)蝶形骨塊未予解剖復(fù)位,腓骨骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線模糊,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖8 患者,女,39歲,右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛腓骨骨折端存在粉碎壓縮,均未予解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,脛骨骨痂未完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖9 患者,女,56歲,左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)位、對(duì)線良好,達(dá)到解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失 圖10 患者,男,42歲,左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折,行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折,骨折存在向內(nèi)側(cè)及后側(cè)成角畸形;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折對(duì)線良好,脛骨前內(nèi)側(cè)粉碎骨塊未予解剖復(fù)位,腓骨骨折解剖復(fù)位;C.術(shù)后1年X線片,顯示脛腓骨骨折愈合,骨痂完全覆蓋骨折區(qū)域,骨折線徹底消失,內(nèi)固定物無(wú)斷裂,無(wú)復(fù)位丟失

3 討論

3.1 脛腓骨遠(yuǎn)段A3型骨折的治療方法傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定創(chuàng)傷大,腓骨切口與脛骨切口距離較近,容易造成脛前皮瓣供血不足,且皮下組織破壞廣泛,尤其當(dāng)小腿皮膚存在挫傷時(shí),術(shù)后傷口不愈合、感染甚至鋼板外露可能性大,往往會(huì)對(duì)骨折愈合、肢體功能恢復(fù)造成影響。前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定切口較小,可以保護(hù)軟組織,術(shù)中出血量較少,減少了切口并發(fā)癥的發(fā)生,并且可以充分顯露及固定脛腓骨遠(yuǎn)段骨折,重建踝關(guān)節(jié)面,能較好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[3-4]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度觀察組少(短)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1年Lane-Sandhu骨痂評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度觀察組均大于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 腓骨骨折是否需要固定Ruedi et al于1979年提出對(duì)合并脛骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的腓骨骨折進(jìn)行固定,他們建議對(duì)距踝關(guān)節(jié)10 cm以內(nèi)的腓骨遠(yuǎn)段骨折進(jìn)行內(nèi)固定,但是對(duì)于合并脛骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)外骨折的腓骨骨折是否需要固定沒(méi)有明確。Li et al[5]通過(guò)Meta分析認(rèn)為,輔助的腓骨固定可以降低脛骨旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生率,但對(duì)術(shù)后脛骨內(nèi)外翻畸形及前后成角畸形、復(fù)位不良、脛骨骨折愈合或感染概率沒(méi)有影響。本研究中對(duì)腓骨骨折進(jìn)行固定,便于患者早期行患肢功能鍛煉,更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 重視患肢局部皮膚軟組織條件,避免在患肢腫脹高峰期手術(shù),術(shù)前抬高患肢,可給予石膏托外固定制動(dòng),應(yīng)用甘露醇脫水消腫,待腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。② 術(shù)中注意保護(hù)或電凝切斷腓動(dòng)脈的穿支,顯露腓淺神經(jīng)時(shí)要予以保護(hù)。③ 當(dāng)腓骨為簡(jiǎn)單骨折或者容易復(fù)位時(shí)可優(yōu)先復(fù)位腓骨,但是當(dāng)腓骨粉碎嚴(yán)重或者復(fù)位困難時(shí),可先復(fù)位和固定脛骨骨折,恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度,再?gòu)?fù)位腓骨則更簡(jiǎn)單。④ 脛腓骨骨折固定后注意檢查下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,根據(jù)Cotton試驗(yàn)如距骨出現(xiàn)了3～4 mm的外側(cè)移位或者下脛腓間隙大于 5mm即可診斷下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn),需要行下脛腓螺釘固定。

綜上所述,采用前內(nèi)側(cè)腓骨入路脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)接骨板治療脛腓骨遠(yuǎn)段骨折,手術(shù)切口小,術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,有利于骨折愈合與功能恢復(fù)。