白雪,張晶晶

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000)

椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄對比分析

白雪,張晶晶

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000)

目的 觀察椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄是否有不同。方法 單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段粥樣硬化性狹窄≥50%的后循環(huán)缺血患者134例，根據(jù)椎動脈顱內(nèi)段狹窄部位不同分為近段組和遠(yuǎn)段組，對比分析兩組的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄情況。結(jié)果 近段組74例、遠(yuǎn)段組60例。近段組、遠(yuǎn)段組多發(fā)梗死者分別占63.0%、33.3%，兩組相比，P<0.05。近段組、遠(yuǎn)段組臨床表現(xiàn)為頭痛者分別占16.2%、3.3%，臨床表現(xiàn)為偏癱者分別占21.6%、40.0%，兩組相比，P均<0.05。近段組、遠(yuǎn)段組伴發(fā)椎基底動脈狹窄者分別占2.7%、26.7%，兩組相比，P<0.01。結(jié)果 椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄有不同，椎動脈顱內(nèi)段近段狹窄患者多發(fā)梗死及頭痛較遠(yuǎn)段狹窄患者多見，而遠(yuǎn)段狹窄患者伴發(fā)基底動脈狹窄及偏癱較近段狹窄患者多見。

椎動脈；椎動脈顱內(nèi)段；椎動脈狹窄；后循環(huán)缺血；腦梗死；基底動脈狹窄

后循環(huán)缺血包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死,椎動脈顱內(nèi)段動脈粥樣硬化狹窄或閉塞是后循環(huán)缺血的重要原因[1]，且椎動脈顱內(nèi)段狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血復(fù)發(fā)率非常高[2,3]。既往研究[4]多從整體上分析椎動脈顱內(nèi)段粥樣硬化病變與后循環(huán)缺血的關(guān)系，而對椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死的差異性研究極少[5]。由于椎動脈重要分支小腦后下動脈的存在，椎動脈顱內(nèi)段近段與遠(yuǎn)段的供血區(qū)域不同，且近段與遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄的發(fā)生率也不同[6]。我們推測，由于解剖部位的不同，以小腦后下動脈為界，顱內(nèi)椎動脈近段與遠(yuǎn)段病變導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死模式可能不同。為此，我們對椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄進(jìn)行了對比觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2016年3月赤峰市醫(yī)院收治的后循環(huán)缺血患者134例，男116例、女18例;年齡(60.4±9.0)歲；經(jīng)頭頸部CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或DSA檢查證實單側(cè)椎動脈狹窄≥50%。134例患者中，TIA 30例、TIA后腦卒中66例、腦卒中38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)WASID法[7]測量單側(cè)椎動脈V4段狹窄≥50%；②有完整的頭顱MRI檢查結(jié)果；③年齡≥45歲；④至少有一項粥樣硬化危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動脈粥樣硬化性狹窄(夾層、纖維肌性發(fā)育不良、血管炎、放射誘導(dǎo)的血管病)患者；明確或可疑心源性栓塞(如房顫、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、左心房或心室血栓、心房黏液瘤、心臟射血分?jǐn)?shù)<25%的心肌病)患者；既往有腦血管介入治療史的患者；椎動脈顱外段狹窄患者；椎動脈閉塞患者；伴有對側(cè)椎動脈狹窄≥50%或閉塞的患者；小腦后下動脈起源異常(如起源于基底動脈)的患者。

1.2 患者分組及資料收集方法 以椎動脈小腦后下動脈發(fā)出點為界限，將椎動脈顱內(nèi)段分為包含小腦后下動脈起點的近段和自小腦后下動脈起點以后至匯合成基底動脈前的遠(yuǎn)段(見圖1)。依據(jù)顱內(nèi)椎動脈狹窄部位，將134例患者分為近段組和遠(yuǎn)段組。收集全部患者的腦血管病危險因素、臨床表現(xiàn)及影像檢查資料。

1.3 資料分析方法 對比分析兩組患者的腦血管病危險因素、臨床表現(xiàn)及影像檢查資料。依據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記庫中使用的后循環(huán)供血區(qū)分段標(biāo)準(zhǔn)[8]評價影像資料，將后循環(huán)腦梗死區(qū)域分為近端供血區(qū)(椎動脈顱內(nèi)段及小腦后下動脈供血區(qū))、中部供血區(qū)(小腦上動脈以下基底動脈分支及小腦前下動脈供血區(qū))、遠(yuǎn)端供血區(qū)(基底動脈尖端、雙側(cè)小腦上及大腦后動脈供血區(qū))；近端、中部、遠(yuǎn)端供血區(qū)中2個或2個以上區(qū)域梗死視為多發(fā)腦梗死。同時觀察兩組患者是否伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及基底動脈狹窄≥50%或閉塞。

圖1 椎動脈顱內(nèi)段分段及狹窄部位示例(椎動脈顱內(nèi)段DSA圖像)

2 結(jié)果

134例患者中，左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄90例(67.2%)，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段狹窄44例(32.8%)；近段組74例(55.2%)，遠(yuǎn)段組60例(44.8%)。

近段組年齡(60.7±9.4)歲，男64例、女10例，有高血壓68例、糖尿病20例、高血脂18例、冠心病8例、吸煙54例、飲酒36例、腦卒中史10例；遠(yuǎn)段組年齡(60.2±8.6)歲，男52例、女8例，有高血壓54例、糖尿病18例、高血脂22例、冠心病10例、吸煙40例、飲酒26例、腦卒中史12例；兩組上述各指標(biāo)相比，P均>0.05。

近段組表現(xiàn)為TIA 18例、TIA后腦梗死38例、腦梗死18例，遠(yuǎn)段組TIA 12例、TIA后腦梗死28例、腦梗死20例。排除TIA患者后，依據(jù)后循環(huán)供血區(qū)域，近段組腦梗死患者中，下端供血區(qū)梗死6例(11.1%)，中端供血區(qū)梗死6例(11.1%)，遠(yuǎn)端供血區(qū)梗死8例(14.8%)，多發(fā)梗死34例(63.0%)；遠(yuǎn)段組腦梗死患者中，下端供血區(qū)梗死10例(27.8%)，中端供血區(qū)梗死8例(22.2%)，遠(yuǎn)端供血區(qū)梗死6例(16.7%)，多發(fā)梗死12例(33.3%)；兩組多發(fā)梗死發(fā)生率相比，P<0.05。

近段組臨床表現(xiàn)為頭暈70例、偏癱16例、言語不清22例、視物雙影26例、惡心嘔吐16例、肢體麻木12例、走路不穩(wěn)18例、飲水嗆咳10例、視物不清10例、頭痛12例、面部麻木6例，遠(yuǎn)段組臨床表現(xiàn)為頭暈54例、偏癱24例、言語不清18例、視物雙影12例、惡心嘔吐18例、肢體麻木18例、走路不穩(wěn)8例、飲水嗆咳12例、視物不清8例、頭痛2例、面部麻木2例；近段組和遠(yuǎn)段組偏癱及頭痛發(fā)生率(21.6%和40.0%、16.2%和3.3%)相比，P均<0.05。

近段組伴頸內(nèi)動脈狹窄14例、大腦中動脈狹窄16例、基底動脈狹窄2例，遠(yuǎn)段組伴頸內(nèi)動脈狹窄8例、大腦中動脈狹窄8例、基底動脈狹窄16例，近段組與遠(yuǎn)段組頸內(nèi)動脈及大腦中動脈狹窄發(fā)生率(18.9%和13.3%、21.6%和13.3%)相比，P均>0.05；近段組與遠(yuǎn)段組基底動脈狹窄發(fā)生率(2.7%、26.7%)相比，P<0.01。

3 討論

椎動脈顱內(nèi)段狹窄是后循環(huán)TIA及腦梗死的重要原因，其主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化，此處病變既可造成栓塞，又可以形成血栓，甚至血栓可延伸進(jìn)入基底動脈[6]。在單純藥物治療情況下，椎動脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血卒中者1 a內(nèi)的復(fù)發(fā)率為8.5%～22.8%[7～9],其支架及手術(shù)治療效果尚有爭議[10,11]。因此，有必要加強(qiáng)對椎動脈顱內(nèi)段狹窄后循環(huán)缺血模式及機(jī)制的研究，以便選擇合理的治療方案。

隨著醫(yī)學(xué)影像檢查手段的進(jìn)步，對于椎動脈顱內(nèi)段狹窄的診斷愈發(fā)便捷、準(zhǔn)確[12,13]。有學(xué)者[8]結(jié)合影像表現(xiàn)將椎動脈顱內(nèi)段分為近、中、遠(yuǎn)三段，結(jié)果顯示遠(yuǎn)段最容易出現(xiàn)狹窄(66%)，其次為近段(24%)?？紤]到椎動脈顱內(nèi)段在發(fā)出小腦后下動脈后除脊髓動脈外，沒有其他較大的分支，我們將椎動脈顱內(nèi)段分為穿寰枕后膜及硬腦膜后到小腦后下動脈的近段，以及小腦后下動脈起始處以遠(yuǎn)至與對側(cè)椎動脈匯合前的遠(yuǎn)段。并且因為部分椎動脈顱內(nèi)段閉塞為顱外來源栓子阻塞所致，且閉塞的顱內(nèi)段有時不易區(qū)分原狹窄部位，在本研究中我們排除了椎動脈顱內(nèi)段閉塞患者。雖然椎動脈顱內(nèi)段狹窄容易出現(xiàn)雙側(cè)病變，但由于部分患者雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段病變可能出現(xiàn)不一致的病變部位，影響分組，我們也排除了此類患者。本研究結(jié)果顯示，近段組和遠(yuǎn)段組患者的腦血管病危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，遠(yuǎn)段組更容易合并基底動脈狹窄，可能是此處粥樣硬化斑塊更容易隨著血流沖擊向遠(yuǎn)段的基底動脈延伸所致。

我們對椎動脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)多個供血區(qū)的梗死最多見，并且中部、遠(yuǎn)端、多發(fā)梗死相加后的比例明顯高于近端梗死區(qū)域，由此可以推測椎動脈顱內(nèi)段狹窄多通過栓塞機(jī)制致病，這與既往的研究[14]一致。對近段組和遠(yuǎn)段組患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，近段組患者更容易出現(xiàn)多發(fā)性梗死，具體原因不清，推測可能與椎動脈顱內(nèi)段近段狹窄不僅能通過原位血栓形成阻塞小腦后下動脈，而且可以通過微栓子脫落栓塞到遠(yuǎn)端有關(guān)。

既往有研究[15,16]統(tǒng)計了椎動脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血的常見癥狀有別于前循環(huán)缺血癥狀，后循環(huán)缺血患者以頭暈最常見，其次為偏癱及惡心嘔吐。本研究結(jié)果與此類似，但我們發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)段組患者更容易出現(xiàn)偏癱，而近段組患者更容易出現(xiàn)頭痛，推測原因可能與椎動脈狹窄部位供血范圍有關(guān)，雖然栓塞是后循環(huán)缺血的主要原因，但原位血栓形成也不能忽視。在椎動脈顱內(nèi)段近段狹窄時，原位血栓有阻塞椎動脈腦膜支的可能，并且有時需要腦膜支代償供血，可能會導(dǎo)致硬腦膜相對缺血而出現(xiàn)頭痛；椎動脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)段發(fā)出供應(yīng)延髓內(nèi)側(cè)的延髓支，此處缺血可以表現(xiàn)為偏癱。

總之，椎動脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動脈狹窄不同，椎動脈顱內(nèi)段近段粥樣硬化狹窄者多發(fā)梗死及頭痛較遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄者多見，而遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄者伴發(fā)基底動脈狹窄及偏癱較近段粥樣硬化狹窄者多見。對椎動脈顱內(nèi)段粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血，選擇治療手段時應(yīng)適當(dāng)參考椎動脈顱內(nèi)段病變的部位。

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白雪(E-mail: 1036516668@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.019

R743

B

1002-266X(2016)43-0060-03

2016-06-08)