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        不同側別單純大腦前動脈供血區(qū)梗死患者的臨床特征分析

        2023-10-12 07:49:38王光勝鮑俊杰胡婷田媛媛黃利顧漢沛周金金
        實用心腦肺血管病雜志 2023年10期
        關鍵詞:供血區(qū)計數(shù)入院

        王光勝,鮑俊杰,胡婷,田媛媛,黃利,顧漢沛,周金金

        缺血性腦卒中患者大腦中動脈供血區(qū)梗死最常見,其次是椎基底動脈系統(tǒng)梗死,但大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA)供血區(qū)梗死較少見,且目前對ACA供血區(qū)梗死少見大樣本研究,大多為個案報道[1]。ACA血液主要供應大腦半球內側面大部分,包括淺表皮質區(qū)域額上回前部、眶額部及海馬內側,內側深部區(qū)域如扣帶回和胼胝體前2/3,其供血區(qū)梗死常累及額葉和胼胝體,表現(xiàn)為偏癱、言語障礙和感覺障礙等特異性癥狀,同時可出現(xiàn)情感障礙、精神行為異常、尿失禁等非特異性癥狀??傮w上急性缺血性腦卒中患者左、右側腦梗死發(fā)生率并無明顯差異,但有臨床研究發(fā)現(xiàn),ACA供血區(qū)梗死存在側別差異[2-5]。2002年一項國外急性缺血性腦卒中登記研究顯示,3 705例急性缺血性腦卒中患者中有48例確診為ACA供血區(qū)梗死,其中左側梗死30例、右側梗死16例、雙側梗死2例,分別占62.5%、33.3%、4.2%[2]。隨后的數(shù)項腦卒中研究發(fā)現(xiàn),左側ACA供血區(qū)梗死的比例高于右側[3-5]。但上述研究未能解釋左、右側ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率存在差異的原因。本研究旨在分析不同側別單純ACA供血區(qū)梗死患者的臨床特征,以期為ACA供血區(qū)梗死的診治提供客觀依據。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 2019年4月至2021年4月在徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中患者共790例,選取其中的單純ACA供血區(qū)梗死患者37例為研究對象,其梗死灶側別:左側23例(62.2%),右側13例(35.1%),雙側1例(2.7%)。納入標準:(1)發(fā)病至入院時間<1周;(2)年齡≥18歲;(3)入院前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評分≤1分;(4)符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中急性缺血性腦卒中的診斷標準,并經顱腦MRI檢查確診,且梗死灶位于ACA供血區(qū)。排除標準:(1)頸內動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中且梗死灶同時累及ACA、大腦中動脈供血區(qū)者;(2)有腦卒中史并遺留明顯后遺癥,且mRS評分≥2分者;(3)梗死并發(fā)出血或合并創(chuàng)傷者;(4)伴有低血糖者;(5)肝腎功能減退、惡性腫瘤伴惡病質或長期臥床者;(6)合并顱內腫瘤者;(7)伴有血液系統(tǒng)疾病者;(8)合并結核感染及嚴重內科疾病者;(9)伴有嚴重全身系統(tǒng)并發(fā)癥者;(10)影像學資料不完整或影像質量差者。本研究經徐州醫(yī)科大學附屬沭陽醫(yī)院倫理委員會批準(編號:SYXRMYY2020KY001)。

        1.2 資料收集

        1.2.1 一般資料 收集患者一般資料,包括性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、冠心病史、腦卒中史、入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、入院時實驗室檢查指標(包括空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、C反應蛋白)。

        1.2.2 臨床癥狀 統(tǒng)計患者臨床癥狀,包括言語功能障礙(失語、構音不清)、肢體活動障礙(偏癱、下肢單癱)、感覺障礙(偏側感覺障礙、單下肢感覺障礙)、尿失禁、精神行為異常、抑郁、頭暈/共濟失調、偏側忽視、肢體運動性失用、抓握反射情況。根據《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[7]推薦的診斷標準,采用漢密爾頓抑郁評分量表24項版本(Hamilton Depression Scale-24,HAMD-24)評估患者抑郁情況,HAMD-24評分>8分為存在抑郁,其中8~20分為輕度抑郁、>20分為中重度抑郁。

        1.2.3 影像學檢查結果 應用德國西門子公司生產的MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI掃描儀進行顱腦MRI檢查,掃描序列包括橫斷面T1加權成像(T1 weighted image,T1WI)-快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)序列、T2加權成像(T2 weighted image,T2WI)-TSE序列、T2WI-液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuated inversion recovery,F(xiàn)LAIR)、短時反轉恢復(short time inversion recovery,STIR)序列、彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)及矢狀位T1WI-TSE序列,其中橫斷面掃描層厚為5 mm,矢狀位掃描層厚為4 mm;同時行時間飛躍(time of flight,TOF)法MRA,層厚為0.8 mm。統(tǒng)計患者責任血管(分為皮層支、胼周支及深支、多支血管)、梗死灶側別、梗死灶部位〔分為眶額部、額極、額上回、旁中央及輔助運動區(qū)、楔前葉、扣帶回、胼胝體(膝部、體部、膝部+體部)〕、梗死灶累及部位數(shù)量。

        1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 一般資料 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中,男16例,女21例;年齡45~90歲,平均(67.6±12.5)歲;吸煙10例,飲酒7例;有高血壓史30例、腦卒中史14例、糖尿病史10例、冠心病史2例、心房顫動史1例;入院時收縮壓(153±19)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓(87±11)mm Hg、NIHSS評分3.0(1.0,6.7)分、空腹血糖(8.7±4.2)mmol/L、尿酸(262±77)μmmol/L、三酰甘油(1.52±0.82)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.79±0.75)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.07±0.08)mmol/L、凝血酶原時間(10.5±0.6)s、纖維蛋白原(3.6±0.3)g/L、抗凝血酶Ⅲ百分比(97±11)%、白細胞計數(shù)(7.4±1.8)×109/L、血小板計數(shù)(261±104)×109/L、紅細胞計數(shù)(4.5±0.6)×1012/L、血紅蛋白(125±23)g/L、C反應蛋白2.8(1.0,5.2)mg/L。左側單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側單純ACA供血區(qū)梗死患者性別、年齡、吸煙者占比、飲酒者占比,有高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、冠心病史、腦卒中史者占比,入院時收縮壓、舒張壓、NIHSS評分、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、C反應蛋白比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        表1 左側、右側單純ACA供血區(qū)梗死患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients with left and right simple ACA territory infarction

        2.2 臨床癥狀 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中,發(fā)生肢體活動障礙29例(下肢單癱15例、上下肢偏癱14例)、言語功能障礙20例(構音不清12例、失語8例)、抑郁14例(中重度抑郁8例、輕度抑郁6例)、感覺障礙9例(偏側感覺障礙7例、單下肢感覺障礙2例)、尿失禁9例、抓握反射陽性8例、精神行為異常5例、偏側忽視5例、肢體運動性失用4例、頭暈/共濟失調3例。左側單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側單純ACA供血區(qū)梗死患者言語功能障礙、肢體活動障礙、感覺障礙、尿失禁、頭暈/共濟失調、肢體運動性失用、抓握反射陽性發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);左側單純ACA供血區(qū)梗死患者精神行為異常、抑郁、偏側忽視發(fā)生率低于右側單純ACA供血區(qū)梗死患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        表2 左側、右側單純ACA供血區(qū)梗死患者臨床癥狀比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical symptoms between patients with left and right simple ACA territory infarction

        2.3 影像學檢查結果 37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中,責任血管為皮層支16例,胼周支及深支9例,多支血管12例;梗死灶部位:額上回25例,胼胝體23例(膝部2例,體部11例,膝部+體部10例),扣帶回15例,額極10例,旁中央及輔助運動區(qū)9例,眶額部4例,楔前葉3例;梗死灶累及部位數(shù)量:1個8例,2個15例,3個7例,4個5例,5個2例。左側單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側單純ACA供血區(qū)梗死患者責任血管和梗死灶部位為眶額部、額上回、旁中央及輔助運動區(qū)、楔前葉、扣帶回、胼胝體者占比及梗死灶累及部位數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);左側單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶部位為額極者占比低于右側單純ACA供血區(qū)梗死患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

        表3 左側、右側單純ACA供血區(qū)梗死患者影像學檢查結果比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of imaging results between patients with left and right simple ACA territory infarction

        3 討論

        ACA供血區(qū)梗死的發(fā)病率相對其他部位低,國外的幾項病例登記研究顯示,ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率占缺血性腦卒中的0.5%~3.0%[3-4,8],但目前缺乏相關前瞻性研究。本研究結果顯示,790例急性缺血性腦卒中患者中有37例為單純ACA供血區(qū)梗死,占比為4.7%,高于上述研究結果,分析原因如下:顱內外病變發(fā)病率與種族有關,亞洲人群顱內動脈病變發(fā)生率高于歐美人群,歐美人群顱外動脈病變發(fā)生率相對較高,而ACA供血區(qū)梗死的主要病因是顱內動脈粥樣硬化狹窄[1,9-10]。

        本研究結果還顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時NIHSS評分為3.0(1.0,6.7)分,提示單純ACA供血區(qū)梗死多為輕型腦卒中。此外,本研究結果顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時空腹血糖為(8.7±4.2)mmol/L,高于參考范圍(3.9~6.1 mmol/L),可能與急性腦梗死患者發(fā)病早期易發(fā)生應激性高血糖有關;而37例單純ACA供血區(qū)梗死患者入院時尿酸(參考范圍208~428 μmol/L)、三酰甘油(參考范圍≤1.70 mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(參考范圍1.89~4.21 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(參考范圍1.03~1.55 mmol/L)、凝血酶原時間(參考范圍9.8~12.1 s)、纖維蛋白原(參考范圍2.0~4.0 g/L)、抗凝血酶Ⅲ百分比(參考范圍81%~121%)、白細胞計數(shù)〔參考范圍(3.5~9.5)×109/L〕、血小板計數(shù)〔參考范圍(125~350)×109/L〕、紅細胞計數(shù)〔參考范圍(4.3~5.8)×1012/L〕、血紅蛋白(參考范圍130~175 g/L)、C反應蛋白(參考范圍≤8.0 mg/L)均處于參考范圍,可能與ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶體積相對較小、神經功能障礙程度較輕有關。

        本研究結果顯示,左側單純ACA供血區(qū)梗死發(fā)生率為62.2%,高于右側的35.1%,與國際幾項研究結果[2-5,11]一致,分析原因與雙側ACA胚胎期發(fā)育差異有關,雙側ACA的直徑、走行不對稱居多,常是一側優(yōu)勢,筆者推測左側ACA直徑大于右側ACA者較多,導致其發(fā)生嚴重動脈硬化或動脈夾層的風險較高。另外,非優(yōu)勢側右側ACA病變后更易通過側支或腦膜支代償供血,局部腦組織發(fā)生梗死的風險相對較低[12]。既往對前交通動脈瘤的病因研究顯示,除ACA先天性發(fā)育差異因素外,后天性血管壁損傷、血流動力學異常、局部慢性炎癥反應等均可加劇雙側ACA直徑解剖差異,這不僅會導致前交通動脈瘤的發(fā)生,也會增加ACA供血區(qū)梗死的發(fā)生風險[13-14]。

        研究顯示,ACA供血區(qū)梗死患者除會出現(xiàn)常見的肢體活動障礙、言語障礙、感覺障礙等特異性癥狀外,還會出現(xiàn)非特異性癥狀,如急性認知障礙、抑郁、精神行為異常、肢體運動性失用、強握反射、摸索反射等,少數(shù)患者還可出現(xiàn)共濟失調和尿失禁[15]。而非特異性癥狀是ACA供血區(qū)梗死患者的特征性癥狀,當病變累及額極時可導致患者發(fā)生癡呆和人格改變,注意力不集中,自知力、判斷力及定向力下降,其中人格改變表現(xiàn)為情感淡漠、反應遲鈍、呈無欲狀、行為幼稚、易怒、欣快等;而額葉聯(lián)合區(qū)受損與患者出現(xiàn)認知障礙、抑郁和精神行為異常密切相關[15-16]。本研究結果顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中,發(fā)生肢體活動障礙29例、言語功能障礙20例、抑郁14例、感覺障礙9例、尿失禁9例、抓握反射陽性8例、精神行為異常5例、偏側忽視5例、肢體運動性失用4例、頭暈/共濟失調3例,提示單純ACA供血區(qū)梗死患者最常見的臨床癥狀為肢體活動障礙、言語功能障礙、抑郁。研究顯示,由于雙側大腦皮質生理功能不同,不同側別ACA供血區(qū)梗死患者的臨床表現(xiàn)存在明顯差異,通常左側大腦為優(yōu)勢半球,與語言控制、邏輯思維、綜合分析能力及計算功能有關,而右側大腦與非詞語性認知、時空感知等功能有關[2,15-16]。本研究結果顯示,左側單純ACA供血區(qū)梗死患者精神行為異常、抑郁、偏側忽視發(fā)生率低于右側單純ACA供血區(qū)梗死患者,提示精神行為異常、抑郁、偏側忽視發(fā)生率可能與發(fā)病側別有關,分析原因與右側ACA額極梗死發(fā)生率較高有關,而前額葉主要負責學習、記憶和情感活動。

        ACA于大腦半球內側面延伸,主要分支有眶動脈、額極動脈、額葉內側動脈、胼周動脈和胼緣動脈等,但邊緣分支數(shù)量、走行及供血范圍個體差異較大[16-19]。淺表皮層支主要供應大腦半球內側面前3/4和額頂葉背側面上1/4皮質,深部皮層支供應扣帶回和胼胝體,其深穿支主要供應內囊前肢、尾狀核、豆狀核前部和下丘腦[16]。本研究結果顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者中,責任血管為皮層支16例,胼周支及深支9例,多支血管12例,提示單純ACA供血區(qū)梗死的責任血管主要為皮層支。本研究結果還顯示,左側單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側單純ACA供血區(qū)梗死患者責任血管比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示單純ACA供血區(qū)梗死患者責任血管不存在側別差異。國外研究顯示,ACA供血區(qū)梗死患者梗死部位占比從高到低依次為額上回、扣帶回前部、扣帶回后部、旁中央小葉、楔前葉[3-5]。本研究結果顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶部位分別為:額上回25例,胼胝體23例(膝部2例,體部11例,膝部+體部10例),扣帶回15例,額極10例,旁中央及輔助運動區(qū)9例,眶額部4例,楔前葉3例,提示單純ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶部位主要為額上回、胼胝體、扣帶回。本研究結果還顯示,左側單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶部位為額極者占比低于右側單純ACA供血區(qū)梗死患者,目前其原因尚不清楚,推測與右側非優(yōu)勢側ACA血管較細、近端小分支閉塞側支代償較差有關。ACA供血區(qū)梗死患者的梗死灶數(shù)量、體積與血管解剖發(fā)育及分支走行關系密切,也與側支循環(huán)代償有關[4]。本研究結果顯示,37例單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量主要為2個。ACA供血區(qū)梗死較少出現(xiàn)大范圍和多部位同時梗死,其供血區(qū)與大腦中動脈及大腦后動脈有較多代償吻合,淺表皮層支可以通過大腦中動脈皮層支供血,深部胼胝體區(qū)域主要通過大腦后動脈分支胼后動脈供血,另外,ACA很少發(fā)生皮層支和深支同時閉塞。本研究結果還顯示,左側單純ACA供血區(qū)梗死患者與右側單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示單純ACA供血區(qū)梗死患者梗死灶累及部位數(shù)量不存在側別差異。

        綜上所述,單純ACA供血區(qū)梗死多為輕型腦卒中,且左側單純ACA供血區(qū)梗死的發(fā)生率高于右側;該病最常見的臨床癥狀為肢體活動障礙、言語功能障礙、抑郁,責任血管主要為皮層支,梗死灶部位主要為額上回、胼胝體、扣帶回,梗死灶累及部位數(shù)量主要為2個,且精神行為異常、抑郁、偏側忽視發(fā)生率及額極梗死可能與發(fā)病側別有關。

        作者貢獻:王光勝、胡婷進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析;田媛媛、黃利、顧漢沛、周金金進行資料收集、整理、分析;王光勝撰寫論文,對文章整體負責、監(jiān)督管理;王光勝、顧漢沛進行論文的修訂;王光勝、鮑俊杰負責文章的質量控制及審校。

        本文無利益沖突。

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