丁紹祥

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，多在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，致使相應(yīng)血管急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，進(jìn)而使心肌細(xì)胞缺血、損傷及壞死。盡管近年來(lái)冠心病的死亡率有所下降，但其仍是導(dǎo)致居民死亡的主要病因之一［1］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示，我國(guó)冠心病患者已達(dá)1 300多萬(wàn)，且STEMI發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI患者的最佳治療手段，其可以恢復(fù)梗死區(qū)血液灌注，進(jìn)而避免更多心肌壞死［3］，但部分患者因各種原因而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)［4］。近年來(lái)，針對(duì)有明確胸痛癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療無(wú)爭(zhēng)議，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療存在較大爭(zhēng)議［5］。本文主要綜述了STEMI的病理特征及STEMI患者超窗口期再灌注治療情況，以期為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供一定參考。

1 冠狀動(dòng)脈血流的病理生理特點(diǎn)

眾所周知，冠狀動(dòng)脈血流量與血管直徑相關(guān)，每平方毫米心肌約有2 500根毛細(xì)血管，且?guī)缀趺總€(gè)心肌細(xì)胞伴隨1根毛細(xì)血管，進(jìn)而有利于氧氣攝取及物質(zhì)交換。冠狀動(dòng)脈之間有豐富的吻合支或側(cè)支，安靜時(shí)5.0%～33.3%的微血管呈開(kāi)放狀態(tài)，一旦需要增加血流，閉合的毛細(xì)血管則會(huì)迅速開(kāi)放。冠狀動(dòng)脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)無(wú)法很快建立，常導(dǎo)致心肌梗死；但若冠狀動(dòng)脈緩慢閉塞，則側(cè)支循環(huán)可逐漸代償擴(kuò)張并建立新的側(cè)支。

冠狀動(dòng)脈受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的支配，其中迷走神經(jīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈血流量的影響較小，對(duì)微血管具有保護(hù)作用；交感神經(jīng)興奮的總效應(yīng)是使冠狀動(dòng)脈血流量增多［6］。腎上腺素和去甲腎上腺素均可以通過(guò)促進(jìn)心肌代謝活動(dòng)和增加心肌耗氧量而使冠狀動(dòng)脈血流量增加；抗利尿激素可使冠狀動(dòng)脈收縮，血流量減少；前列環(huán)素具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，而血栓素A1的作用正好與之相反。腺苷是心肌代謝釋放的最重要且最強(qiáng)烈的舒血管物質(zhì)［7］；心肌缺血時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放前列環(huán)素增多，進(jìn)而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)節(jié)血流量［8］。

2 STEMI的病理特征

2.1 炎癥反應(yīng) STEMI多由梗死區(qū)血管閉塞所致［9］。心肌梗死后炎癥反應(yīng)被啟動(dòng)，該反應(yīng)是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子產(chǎn)生的防御反應(yīng)，其中血管反應(yīng)是炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)［10］。炎癥反應(yīng)是人體的自動(dòng)防御反應(yīng)，但其對(duì)人體自身組織的攻擊是有害的［11］。缺血或缺氧等原因引起組織壞死，而壞死組織又是潛在的致炎因子；變質(zhì)是由致炎因子直接作用或由炎癥反應(yīng)過(guò)程中發(fā)生的局部血液循環(huán)障礙和免疫機(jī)制介導(dǎo)的，其嚴(yán)重程度取決于致炎因子的性質(zhì)、強(qiáng)度和機(jī)體的反應(yīng)性。研究表明，心肌壞死可觸發(fā)炎癥反應(yīng)，促使組織和細(xì)胞變性、壞死后釋放水解酶，進(jìn)而使受損組織和細(xì)胞溶解、液化，并進(jìn)一步引起周圍組織、細(xì)胞變質(zhì)［12］。

研究表明，早期心肌血流再灌注與較少的心肌壞死/功能障礙及較輕的炎癥反應(yīng)相關(guān)［13］。血管閉塞后20～30 min即有少數(shù)心肌壞死；血管閉塞1～12 h絕大部分缺血心肌發(fā)生凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫并伴有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；血管閉塞4 d后壞死心肌分界明顯，心肌溶解并伴有肉芽組織形成［14］。1～2周后壞死心肌組織開(kāi)始被吸收，并逐漸纖維化；6～8周后壞死心肌組織形成瘢痕而愈合。

2.2 心臟血流動(dòng)力學(xué)障礙及心肌電生理改變 心肌梗死會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，其發(fā)生機(jī)制為：梗死區(qū)壞死心肌收縮力減弱，心室收縮力不協(xié)調(diào)，左心室壓力曲線最大上升速率減慢，順應(yīng)性降低，舒張末期壓力升高，舒張和收縮末期容量增大，射血分?jǐn)?shù)降低，心排血量下降，心率增快或伴有血壓下降，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克；梗死區(qū)心室壁薄弱且不能承受心室內(nèi)壓，早期可能發(fā)生心臟破裂，后期可發(fā)生心室膨脹瘤［15-16］。研究表明，心肌梗死區(qū)細(xì)胞電生理改變與心肌缺血、缺氧相關(guān)，細(xì)胞膜功能不全使膜內(nèi)外極性程度降低，心肌細(xì)胞興奮性增加，傳導(dǎo)性下降；同時(shí)，缺血壞死組織使交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺濃度增高，進(jìn)而誘發(fā)心律失常［17］。

3 STEMI患者超窗口期再灌注治療

3.1 超窗口期心肌頓抑與心肌壞死 STEMI患者罪犯血管供血區(qū)心肌血供急驟減少，且越鄰近主干供血中心區(qū)，心肌缺血程度越嚴(yán)重，若無(wú)法及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，則心肌壞死風(fēng)險(xiǎn)極高［18］。但由于個(gè)體差異，罪犯血管急性閉塞的進(jìn)程并不相同，部分患者心肌梗死前已存在嚴(yán)重血管狹窄，進(jìn)而可能存在一些側(cè)支代償，故其壞死心肌相對(duì)較少，頓抑心肌相對(duì)較多。一項(xiàng)納入7 775例急性冠脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量少的STEMI患者較合并心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量多的患者更易發(fā)生心肺驟停和/或心源性休克，且住院死亡率也更高［19］。在少量血流供應(yīng)情況下，頓抑心肌僅能維持細(xì)胞最基本的新陳代謝；隨著心肌缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞代償儲(chǔ)備消耗增多，不可逆的壞死心肌越多，患者預(yù)后則越差［20］。因此，針對(duì)這部分患者即使錯(cuò)過(guò)窗口期，也應(yīng)考慮行再灌注治療。

3.2 超窗口期宜行再灌注治療 目前，STEMI患者行PCI的窗口期仍存在爭(zhēng)議［21］。一般認(rèn)為，STEMI發(fā)病12 h內(nèi)為窗口期，應(yīng)首選PCI［22］。對(duì)于合并房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，即使處于超窗口期也應(yīng)推薦PCI為優(yōu)先治療策略，因?yàn)榛謴?fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注有助于促進(jìn)房室傳導(dǎo)阻滯的恢復(fù)［23］。因此，對(duì)于部分STEMI患者，超窗口期再灌注治療并非總是太晚［24］。

部分STEMI患者罪犯血管供血區(qū)存在缺血預(yù)適應(yīng)且建立了側(cè)支循環(huán)，大量頓抑心肌導(dǎo)致絕對(duì)缺血區(qū)相對(duì)減少。研究表明，STEMI患者發(fā)病12～48 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與短期、長(zhǎng)期預(yù)后良好相關(guān)［25］。一項(xiàng)納入5 427例STEMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，6.2%的患者就診時(shí)處于超窗口期，其中以老年人、女性、有高血壓和糖尿病病史者居多，且窗口期（發(fā)病12 h內(nèi)）行PCI的患者與超窗口期（發(fā)病12～24 h內(nèi)）行PCI的患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和1年死亡風(fēng)險(xiǎn)相似［26］。

研究表明，部分STEMI患者會(huì)出現(xiàn)罪犯血管自溶再通，其相應(yīng)心肌病理改變較為復(fù)雜，除受患者基礎(chǔ)疾病和自身?xiàng)l件影響外，急性心肌梗死后自溶時(shí)間、再通血管血流量、有無(wú)心力衰竭及心律失常等均直接影響梗死區(qū)瀕臨壞死心肌的預(yù)后［27］。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)發(fā)病后12～72 h內(nèi)發(fā)生罪犯血管自溶再通的STEMI患者，延遲行PCI的成功率較高，且不增加住院期間和長(zhǎng)期主要不良心血管事件發(fā)生率和死亡率［28］。KRAWCZYK等［29］研究表明，PCI前罪犯血管自溶再通可以改善STEMI患者的臨床預(yù)后。因此，針對(duì)出現(xiàn)罪犯血管自溶再通的STEMI患者，應(yīng)積極考慮行超窗口期再灌注治療，至少理論上會(huì)有更多的心肌獲益，且可以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［30］。

3.3 超窗口期不宜行再灌注治療 部分STEMI患者發(fā)病時(shí)未建立側(cè)支循環(huán)，故血流突然中斷會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)單位時(shí)間內(nèi)壞死心肌數(shù)量增多，炎癥反應(yīng)較重；此時(shí)，若機(jī)體不能及時(shí)限制罪犯血管的持續(xù)損傷效應(yīng)，則其心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［31］。與新鮮血栓相比，超窗口期血栓形成程度較高，不易被纖維蛋白原溶解，其破裂后栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，且機(jī)體自凈效果差；此外，超窗口期血栓穩(wěn)定性較差，易破碎，炎癥反應(yīng)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；再者，STEMI患者急性期易導(dǎo)致軀體及心理精神癥狀，大量心肌壞死可誘發(fā)心力衰竭，故超窗口期行PCI易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)，心肌再灌注損傷加重，易導(dǎo)致血栓形成、遠(yuǎn)端栓塞、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，甚至誘發(fā)梗死區(qū)心臟破裂［32］。CHO等［33］研究表明，發(fā)病12 h內(nèi)與發(fā)病12～48 h內(nèi)行PCI的STEMI患者死亡率存在較大差異。且臨床研究表明，與延遲/晚期行PCI的STEMI患者相比，接受藥物治療的STEMI患者長(zhǎng)期生存率更高［34-35］。因此，針對(duì)未建立側(cè)支循環(huán)的STEMI患者，超窗口期若無(wú)心肌再缺血證據(jù)，不宜行PCI。

4 小結(jié)

STEMI患者超窗口期梗死區(qū)域心肌組織結(jié)構(gòu)及電生理均不穩(wěn)定，壞死組織被破壞和吸收，梗死區(qū)心肌發(fā)生纖維化及重塑，因此，過(guò)早干預(yù)可能導(dǎo)致心功能惡化，進(jìn)而增加嚴(yán)重心功能不全、惡性心律失常甚至心臟破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［36］。因此，針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的STEMI患者超窗口期行再灌注治療存在較大爭(zhēng)議。而針對(duì)超窗口期且無(wú)癥狀的STEMI患者，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影，如發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)存在血流灌注，無(wú)論是自溶再通、側(cè)支代償、痙攣或其他原因所致，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以挽救更多的瀕死心?。会槍?duì)急性完全閉塞伴側(cè)支循環(huán)豐富的STEMI患者，窗口期不應(yīng)＜12 h，其目的是挽救梗死區(qū)周圍更多的頓抑心??；而針對(duì)罪犯血管早期供血較好、閉塞區(qū)周圍無(wú)有效側(cè)支循環(huán)、無(wú)明顯臨床癥狀的超窗口期STEMI患者，不建議早期盲目行PCI，應(yīng)在患者度過(guò)急性期后再考慮行PCI，除非有新的缺血證據(jù)。此外，由于個(gè)體痛閾存在差異，需要考慮如何鑒別痛閾較高的STEMI患者是否存在持續(xù)心肌壞死，且該類患者的不良預(yù)后常與其基線特征和延遲治療有關(guān)［37-38］。總之，需要結(jié)合超窗口期STEMI患者的臨床特征評(píng)估其疾病風(fēng)險(xiǎn)，且基礎(chǔ)疾病越多，患者PCI獲益的可能性越大，但同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也越高［39］。

本文無(wú)利益沖突。