馬文學(xué),劉 琥,何永華,魯克忠

肱骨近端骨折好發(fā)于中老年人群,對(duì)于移位或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折多采用手術(shù)治療,以達(dá)到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定的目的[1]。肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(PHILOS鎖定鋼板)和肱骨近端髓內(nèi)釘(Multiloc髓內(nèi)釘)是手術(shù)治療肱骨近端骨折常用的內(nèi)固定方式,前者抵抗內(nèi)翻應(yīng)力及扭力穩(wěn)定性較佳,但由于其為偏心固定,術(shù)后易出現(xiàn)鋼板、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥;后者屬于中心髓內(nèi)固定,具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,能夠保護(hù)骨折周圍血供,但也存在潛在慢性肩痛[2-3]。2018年5月～2020年5月,我科采用PHILOS鎖定鋼板與Multiloc髓內(nèi)釘固定治療60例肱骨近端NeerⅡ型骨折患者,本研究比較兩種內(nèi)固定方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例,均有3周內(nèi)受直接或間接暴力所致外傷史。查體:局部脹痛,伴或不伴有瘀斑,縱軸叩擊痛陽(yáng)性,局部可觸及骨擦音和活動(dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)X線及CT檢查顯示:肱骨頭成角>45°或移位≥l cm。解剖頸骨折20例,外科頸骨折16例,大、小結(jié)節(jié)骨折24例,均為NeerⅡ型骨折。按內(nèi)固定方式不同將患者分為A組(采用PHILOS鎖定鋼板固定,28例)和B組(采用Multiloc髓內(nèi)釘固定,32例)。① A組:男16例,女12例,年齡 42～76(61.25±5.74)歲。受傷原因:車禍傷12例,摔傷16例。傷后至手術(shù)時(shí)間 2～19(7.95±1.75)d。② B組:男19例,女13例,年齡38～79(61.83±5.81)歲。受傷原因:車禍傷12例,摔傷20例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～17(8.02±1.71)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1A組 全身麻醉?；颊哐雠P位,墊高肩部。劈開(kāi)三角肌入路,沿三角肌纖維方向分離,于切口下段縫線固定以保護(hù)遠(yuǎn)端腋神經(jīng),暴露肱骨近端,對(duì)骨折端血腫進(jìn)行清理,以持骨器及骨膜剝離子協(xié)助骨折復(fù)位,C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后,克氏針臨時(shí)固定。將大小合適的PHILOS鎖定鋼板插入,C臂機(jī)下證實(shí)鋼板位置合適后,于肱骨干部做2個(gè)小切口,C臂機(jī)透視下置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘以固定鋼板,用縫線修復(fù)肩袖肌關(guān)節(jié)囊。再次C臂機(jī)透視確定骨折固定良好后,取出臨時(shí)固定的克氏針,關(guān)閉切口。

1.2.2B組 全身麻醉?；颊呱碁┮挝?。C臂機(jī)下閉合復(fù)位,若復(fù)位失敗則進(jìn)行撬撥復(fù)位,復(fù)位滿意后采用克氏針臨時(shí)固定。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,沿三角肌前外側(cè)肌纖維走行縱行劈開(kāi),肩袖探查后縱行劈開(kāi),暴露肱骨頭頂點(diǎn)。C臂機(jī)透視肱骨干正、側(cè)位,開(kāi)口、置入定位針,定位針與肱骨近端解剖軸線方向一致。擴(kuò)髓后插入合適的Multiloc髓內(nèi)釘,髓內(nèi)釘尾端沒(méi)入肱骨頭軟骨面下3～4 mm,隨后將近端3～4枚及遠(yuǎn)端1～2枚鎖定螺釘經(jīng)導(dǎo)向器依次置入,擰緊尾帽,縫合肩袖,針對(duì)內(nèi)翻移位或內(nèi)側(cè)柱粉碎的骨折需要使用肱骨距螺釘,以縫線修復(fù)肩袖肌關(guān)節(jié)囊。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折固定良好后,取出臨時(shí)固定的克氏針,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。上臂支具固定7～10 d,并依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉,并指導(dǎo)患者進(jìn)行指間、腕及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉,術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間,術(shù)中透視次數(shù),切口長(zhǎng)度,住院時(shí)間,術(shù)中出血量,血紅蛋白(Hb),紅細(xì)胞比容(HCT),骨折愈合時(shí)間,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋),肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分,疼痛VAS評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb B組均優(yōu)于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中透視次數(shù)B組多于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后HCT兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較骨折愈合時(shí)間:A組11～27(18.7±3.7)周,B組7～27(17.3±4.8)周,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),X線片顯示骨折端均對(duì)位對(duì)線良好,有明顯骨痂生成,骨折愈合良好,內(nèi)固定位置未見(jiàn)移位;CT顯示骨折均解剖復(fù)位良好。

2.3 兩組療效比較見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月,肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)內(nèi)旋活動(dòng)度B組均大于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);體側(cè)外旋活動(dòng)度兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);疼痛VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者,男,57歲,摔傷致右肱骨近端NeerⅡ型骨折,行Multiloc髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨折,移位明顯;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖2 患者,男,66歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨折,移位明顯;B.術(shù)中透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置佳;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖3 患者,女,52歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內(nèi)釘固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術(shù)中透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置佳;D.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖4 患者,女,59歲,摔傷致左肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左肱骨近端骨折;B.術(shù)中透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置佳;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折愈合,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

圖5 患者,女,65歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;D.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折處可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖6 患者,女,62歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示右肱骨近端骨折;C.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;D.術(shù)后5個(gè)月X線片,顯示骨折處可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定無(wú)松動(dòng) 圖7 患者,男,66歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨折;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好 圖8 患者,女,65歲,摔傷致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS鎖定鋼板固定 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨近端骨折;B.術(shù)后2 d X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好;D.術(shù)后7個(gè)月X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線好,內(nèi)固定位置好

3 討論

目前對(duì)于存在明顯移位的肱骨近端骨折,需要接受手術(shù)治療以促進(jìn)骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4],PHILOS鎖定鋼板和MultiLoc髓內(nèi)釘是常用的內(nèi)固定方法。PHILOS鎖定鋼板能夠?qū)﹄殴穷^發(fā)揮多角度的支撐作用,可固定粉碎骨塊、縫合固定肩袖,且成角穩(wěn)定性較佳,有利于增強(qiáng)骨折復(fù)位穩(wěn)定性,對(duì)于不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的肱骨近端骨折的治療較為適用,可避免骨折復(fù)位的丟失[5-6]。但由于鋼板體積大,術(shù)中軟組織剝離廣泛,會(huì)增加出血量,誘發(fā)肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,影響患者術(shù)后恢復(fù)[7]。Multiloc髓內(nèi)釘屬于新型直針形髓內(nèi)釘,能夠直形入針,進(jìn)釘部位骨質(zhì)好、穩(wěn)定性強(qiáng),符合肱骨解剖軸線,有利于減少對(duì)肩袖的損傷,且術(shù)中對(duì)骨折斷端破壞小、對(duì)軟組織剝離少,同時(shí)3.5 mm螺釘(釘中釘)的置入能夠避免肱骨頭內(nèi)翻及大結(jié)節(jié)移位,可提供多維鎖定,提高骨折穩(wěn)定性[8]。另外,髓內(nèi)釘為中心性固定,能夠減少肱骨頭內(nèi)翻畸形及內(nèi)固定斷裂的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb B組均優(yōu)于A組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月,肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)內(nèi)旋活動(dòng)度B組均大于A組(P<0.05),肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分B組高于A組(P<0.05)。與PHILOS鎖定鋼板相比,Multiloc髓內(nèi)釘治療肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折切口小、損傷小,有利于減少出血量,允許患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但是術(shù)中透視次數(shù)B組多于A組(P<0.05),主要因?yàn)镸ultiloc髓內(nèi)釘固定術(shù)中螺釘置入的增多,導(dǎo)致透視次數(shù)增加。

綜上所述,與PHILOS鎖定鋼板相比,MultiLoc髓內(nèi)釘固定治療肱骨近端Neer Ⅱ型骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。由于本研究隨訪時(shí)間短且樣本量少,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響,后續(xù)需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及增大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。