何 濤,宋曉飛,侯紹平,汪 軍,龍俊任,田 龍

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由間接暴力引起,可導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛和功能障礙,股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)、髖關(guān)節(jié)置換均是其手術(shù)治療的常用方式,但臨床療效尚存較大爭議[1-4]。2016年1月～2021年12月,我科采用PFNA和LPFP治療90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn):① 陳舊性、病理性、開放股骨轉(zhuǎn)子間骨折;② 合并有嚴(yán)重心、腦、肺等重大基礎(chǔ)疾病;③ 有嚴(yán)重精神障礙、依從性差、失訪者。本研究納入90例,入院查體:患者有明確的外傷,患肢短縮、外旋畸形,髖部軟組織腫脹,股骨轉(zhuǎn)子處壓痛、縱向叩擊痛明顯,髖關(guān)節(jié)活動受限。髖關(guān)節(jié)X線或CT檢查顯示:骨折線累及股骨轉(zhuǎn)子間,大、小轉(zhuǎn)子劈裂或有分離移位,骨折斷端向內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)移位成角畸形,頸干角變大導(dǎo)致髖外翻或頸干角變小導(dǎo)致髖內(nèi)翻,轉(zhuǎn)子下或反轉(zhuǎn)子骨折。按內(nèi)固定方式不同將患者分成PFNA組(采用PFNA治療,46例)和LPFP組(采用LPFP治療,44例)。① PFNA組:男15例,女31例,年齡60～79(75.8±5.6)歲。致傷原因:摔傷36例,交通事故傷5例,高處墜落傷5例。左側(cè)26例,右側(cè)20例。骨折AO分型:A1型12例,A2型29例,A3型5例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～3(2.1±0.6)d。② LPFP組:男17例,女27例,年齡61～80(76.6±6.3)歲。致傷原因:摔傷35例,交通事故傷4例,高處墜落傷5例。左側(cè)23例,右側(cè)21例。骨折AO分型:A1型10例,A2型31例,A3型3例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～3(2.2±0.5)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上。① PFNA組:C臂機(jī)透視下牽引閉合復(fù)位至骨折斷端對位對線良好。股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約3 cm處做長約4 cm的縱行切口,以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針并擴(kuò)髓,順導(dǎo)針方向插入合適直徑及長度的髓內(nèi)釘,拔除導(dǎo)針。再向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針,C臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針與股骨頸頸干角、前傾角位置良好后,順導(dǎo)針方向鉆孔后錘擊打入合適長度的螺旋刀片。在股骨遠(yuǎn)端做長約1 cm切口并鉆孔置入1枚合適長度的鎖定螺釘,安裝主釘尾帽。用生理鹽水、碘伏沖洗術(shù)區(qū),放置1根引流管,逐層縫合切口。② LPFP組:股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至股骨遠(yuǎn)端做長約12 cm的縱行切口,逐層切開暴露骨折斷端,復(fù)位骨折斷端至滿意后,用2～3枚克氏針臨時(shí)固定。在骨折斷端放置1塊解剖鎖定鋼板,并于鋼板遠(yuǎn)、近端各擰入3～4枚合適長度的鎖定螺釘。C臂機(jī)下透視確認(rèn)骨折斷端對位對線、頸干角良好及鋼板、螺釘位置滿意后,拔除臨時(shí)固定的克氏針。其余操作同PFNA組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后8 h開始皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,每天1次,每次0.4 ml,直至出院;患者出院后口服阿哌沙班,每天2次,每次2.5 mg,直至可下床活動。術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注2次頭孢呋辛鈉,每次1.5 g。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第1天開始股四頭肌主動收縮及膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉,每天3次,每次30 min。術(shù)后6～15周根據(jù)骨折線模糊程度、骨痂形成量開始逐步扶拐患肢部分負(fù)重行走;待骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 切口長度,術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后引流量,住院時(shí)間,骨痂開始形成時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～14(12.30±14.82)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間PFNA組均短(少)于LPFP組(P<0.05);骨痂開始形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間PFNA組均早于LPFP組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)情況術(shù)后1個(gè)月X線片顯示:PFNA組解剖復(fù)位40例、功能復(fù)位6例;LPFP組解剖復(fù)位38例、功能復(fù)位6例。兩組術(shù)后12個(gè)月X線片均顯示:骨折斷端對位對線良好,骨折間隙消失,骨折線被大量骨痂覆蓋,骨折已愈合,內(nèi)固定位置良好,無內(nèi)、外翻畸形及內(nèi)固定松動、脫落、斷裂、移位等情況發(fā)生。

2.3 兩組Harris評分比較術(shù)后3個(gè)月:PFNA組83～93(85.66±6.36)分,明顯高于LPFP組的81～87(82.27±6.16)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月:PFNA組75～96(88.28±5.61)分,其中優(yōu)26例、良16例、可4例,優(yōu)良率91.3%(42/46);LPFP組73～90(84.51±5.85)分,其中優(yōu)22例、良15例、可7例,優(yōu)良率84.1%(37/44);Harris評分及優(yōu)良率PFNA組均高于LPFP組(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較PFNA組:1例下肢深靜脈血栓,2例肺部感染,1例褥瘡,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.7%;LPFP組:1例切口感染,2例下肢深靜脈血栓,2例肺部感染,1例泌尿系統(tǒng)感染,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.2%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于LPFP組(P<0.05)。該10例經(jīng)積極治療后均痊愈。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者,男,68歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A3型,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折,骨折斷端明顯移位;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好,骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折已骨性愈合 圖2 患者,男,75歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折,骨折斷端移位,頸干角變小;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好,骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折已骨性愈合

圖3 患者,男,65歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用LPFP治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折,骨折斷端移位,頸干角變小;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好,骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折已骨性愈合 圖4 患者,女,70歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A3型,采用LPFP治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折,骨折斷端明顯移位,頸干角變小;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對位對線良好,內(nèi)固定位置良好,骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折已骨性愈合

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人,女性多于男性,非手術(shù)治療以臥床休息為主,但長時(shí)間臥床會增加墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),1年內(nèi)病死率達(dá)34.6%[5],而且還會增加髖內(nèi)翻、患肢短縮、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。《成人髖部骨折指南解讀》[6]指出,手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,患者可盡早下床活動,減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生,可降低致殘率、致死率,提高生存率,同時(shí)能加快患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 PFNA與LPFP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較LPFP治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果較好[7],但有如下缺點(diǎn):① 切口較大,出血較多,手術(shù)時(shí)間較長。② 需多次鉆孔置釘,不利于骨折愈合。③ 鎖定鋼板張力較大,而鎖定螺釘較細(xì),術(shù)后患者過早負(fù)重鍛煉時(shí)可能發(fā)生斷釘、斷板現(xiàn)象。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折有如下優(yōu)勢:① 為中心軸髓內(nèi)固定,力臂短、彎矩小、應(yīng)力遮擋小,能夠承受更多壓力。② 主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖學(xué)特點(diǎn),定位準(zhǔn)確,便于從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入髓腔,其較長的尖端及凹槽設(shè)計(jì)可避免局部應(yīng)力集中,減少了股骨干骨折的發(fā)生。③ 螺旋刀片與主釘自動鎖定后不易發(fā)生松動,可有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻,同時(shí)能夯實(shí)周圍松質(zhì)骨,促進(jìn)骨質(zhì)緊密接觸,抑制骨量丟失,促進(jìn)骨折愈合[8-9],減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生。④ 屬于微創(chuàng)操作,無需顯露骨折斷端,對骨膜干擾小,可有效保護(hù)骨折斷端血供[10]。⑤ 操作安全、便捷,在盡快恢復(fù)骨折部位力學(xué)結(jié)構(gòu)的同時(shí),可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間PFNA組均短(少)于LPFP組(P<0.05);骨痂開始形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后開始部分負(fù)重時(shí)間PFNA組均早于LPFP組(P<0.05)。術(shù)后3、12個(gè)月Harris評分PFNA組均高于LPFP組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于LPFP組(P<0.05)

綜上所述,與LPFP相比,PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折更符合生物力學(xué)特點(diǎn),具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),更利于患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想內(nèi)固定術(shù)式。本研究不足:為單中心、小樣本研究,隨訪時(shí)間較短,證據(jù)等級偏低,可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。后期將擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究,并提高醫(yī)療證據(jù)等級,為臨床提供更準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。